高级职称业务水平考试报名个人承诺书

卫生系列蛔称业务水平考谶名个人承诺书身份证报考级正高口姓名性另号别曷局□U报考专专业医疗类口护理类口药评审类型正常口转评口业类别学类口技术类口工作单全省口基层口乡镇申报类型位社区副高口是否人事代理人员是口否口如是，请填写人事档案存放机构及存档编号学历、学位情况（报考使用的学历和学位）毕业证书编学历层次毕业院校号毕业专业起止年月学习形式学位证书编学位层次授予院校号学位专业起止年月学习形式学毕业学校及起止时学习形历专业间式学毕业学校及起止学习形学历专业时间式习毕业学校及起止时学习形学经历专业间式历毕业学校及起止时学习形学历专业间式学毕业学校及起止时学习形历专业间式职称证书及聘任情况现有卫生职称名称取得时专业及证书编号间现有职称取得方式评委会名聘任时称间全省适用口基层现有卫生副高级职称类型取得该职称适用口乡镇适用（在对应口打）时所在单位J:口其他职称及取得时聘任专业证书编号间时间医师资格、护士执业资格及执业证书情况资格证书执业证书编号编号资格证取得时间主要执业医师资格医师执业范围地点类别近年执业医师、执业护士注册变更情况（变更时间、变更内容）5工作经历所在医疗机构情况级别（在对应□打）三级口二级口一级口其他口J医疗机构许可证颁发机关（社会办医疗机构填写）医疗机构地址（社会办医疗机构填写）承诺以上内容真实有效，且符合相应的卫生高级业务考试报名条件，如有不实或不符，愿接受《专业技术人员资格考试违纪违规行为处理规定》（人社部第号令）等国家和我省31有关规定处理工作单位（盖章）单位法人签字承诺人签字年月日说明

1.本表格请用A4纸正反面打印，承诺栏签字处需用黑色签字笔手写；

2.报考条件以豫人社办

（2022）29号、豫人社办

（2022）30号等文件为准；

3.现有职称取得方式填写初聘、考试或评审，评审获得者需填写评委会名称；

4.转评或转评后晋升者须在“其他职称”栏目填写其他系列或其他专业职称、专业、获得时间及聘任时间；

5.学习经历填写中专及以上学历，按时间顺序填写完整，学习形式填写全日制或非全日制；工作经历须按时间顺序填写完整；

6.个人承诺书一式三份，分别由用人单位、省辖市资格审核部门、省卫生健康委分别留存。