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文本内容:
麻醉科质量安全管理和连续改善评价标准麻醉科，质量，评价，改善，管理分值扣分得项基础要求缺点内容分目
1、专业技术人员含有对应岗位任职资格，不得超范围执业，严禁使用
①发觉1位人员不含有执业资格扣5分非卫生技术人员从事诊疗活动；国
②超出本注册范围执业，每人扣3分
③区20外医务人员短期行医需经地市级卫内、外异地行医医务人员未办理相关执业生行政部门审批；区内、外异地行变更扣3分（会诊除外）医医务人员要办理相关执业变更10
①抽查5位医务人员了解其对《执业医师
2、医务人员对《执业医师法》等相法》等相关法律法规知晓情况，1人答不对关法律法规知晓扣2分
①缺“新技术新业务准入管理制度”扣5分
3、主动引进新技术新业务，建立“新
②缺“新开展有创操作报批制度”扣技术新业务准入管理制度”及“新5分开展有创操作报批制度”有相关10
③未开展新技术新业务工作培训扣2分培训内容、讨论统计和操作规程，
④无开展新技术、新业务讨论统计和操作有代表科室特色及水平技术项目，规程扣2分有临床工作统计资料
⑤缺乏代表科室技术水平能力项目扣2分
⑤无科室工作统计资料扣2分医
①科主任不了解全方面质量管理内容或不清楚科室质量管理关键，对质量存在问题
4、建立科室质量考评评价标准和评改善缺乏计划性扣2分价方法科主任负责质量管理和连
②缺科室质量管理小组及制度扣4分
③缺续改善工作，落实“医疗质量管理科室质量控制标准扣4分和连续改善方案”内容要求，建立
④缺定时进行质量评价统计扣1分/次科室质量管理小组及制度，制订科
⑤科室质量存在问题改善力度不够，相同20室质量控制标准，每个月要对本科质量问题反复出现无改善扣2分
⑥未建立医疗管理工作质量进行检验并在科工作考评标准和评价方法各内讲评分析评价,全员参与质量和连扣4分续改善全过程，表现全方面质量管
⑦未落实质控计划和方法扣3分理和连续改
⑧科室对医疗质量情况进行讲评分析每少善1次扣2分
⑨各级医师对质量管理内容不了解扣1分/人
5、建立麻醉医师资质管理及评价制
①缺麻醉师资质管理评价制度扣5分
②未10度及组织，根据评价方法及程序对建立麻醉医师资质管理评价组织扣5分麻醉医师资质和能力进行评价
③缺麻醉医师资质管理评价统计扣5分质
6、依据相关法律法规，结合医院实际情况，制内麻醉科规章制度，诊
①缺诊疗常规和操作规范扣5分15疗常规和操作规范，能熟练利用诊
②未落实诊疗常规和操作规范扣5分
③缺量管理疗常规和操作规诊疗常规和操作规范培训情况统计扣5分范指导临床工作
7、有合理使用麻醉药品规范，有督
①缺合理使用麻醉药品规范扣5分和核10查统计及处理方法
②无合理使用药品督查统计及处理方法扣5分
①缺麻醉设备操作规程扣5分
②职员不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格扣1分
8、后完备麻醉设备操作规程，职心制度
③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气员能熟练操作麻醉设备，有使用统调整系统使用保养统计扣5分手术药品和计麻醉和术中生命监护系统、空20器材贮备不足扣5分无可行管理制度、疾气调整系统定时保养，有统计，手病护理常规及技术操作规程、无多种监护术药品和器材有适度贮备有健全技术标准操作规程缺一个扣2分；抢救药管理制度品及器材完好率＜100%扣2分问询护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程知晓情况，1人不知晓扣2分
9、有麻醉方案确定过程和实施步骤，有麻醉医师分级管理制度，要求各
①缺麻醉方案确/E过程或头施步骤扣5分级麻醉医师权限患者病情发生改
②缺麻醉工程师分级管理制度扣5分
③未20变需临时改变麻醉方案时要根据落实麻醉方案确定过程或实施步骤扣5分“住院患者麻醉方案临时改变时决
④未落实麻醉医师分级管理制度扣5分定程
⑤改变麻醉方案未按要求进行扣5分序”进行，麻醉统计应在24h内完成
11、关键制度健全含有会诊制度
①关键制度不健全，每缺一项扣10分
②工病例讨论制度、麻醉管理制度等工作中有违规表现，发觉一人次扣2分10作制度，要求科内职员了解并得到
③工作人员对科室关键制度内容不解扣2质落实分/人
12、术前麻醉查房接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访
①未进行术前麻醉查房扣5分
②未签署手量视，经过充足术前检验对病情进行术麻醉同意书扣5分
③未选择适宜麻醉方20评定，对麻醉方法应进行认真讨论法和麻醉方案扣5分并做好统
④麻醉方案未经主治工程师及以上人员签计决定适宜麻醉方案，并统计于字确定扣5分
⑤缺术前麻醉访视统计扣5病历，由主治医师及以上分人员签字确定确定麻醉方案时
⑥未实施术前查对制度扣5分要考虑患者年纪、全身状态,对麻醉、处理适宜性应进行讨论，选择管最适宜时机和麻醉方法和患者或家眷谈话，同意后签署手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度每个患者外理科手术时必需有麻醉方案（计戈IJ）,关键是全麻、危重患者、和新开展手术及特殊患者
①术中未作麻醉效果评定或未对患者
13、术中管理术中应监测患者核生理状态进行监测扣5分生理状态，进行麻醉效果评15
②缺术中麻醉统计及效果评定统计扣定，发生意外情况及改变麻醉方5分法要按要求步骤进行要由含有医
③术中意外处理及术中改变麻醉方法师资格医师负责谈话，心时未进行谈话及签字扣5分落实查对制度
④未落实查对制度扣5分
14、术后随访麻醉师对患者术
①缺清醒判定标准扣5分制后麻醉复苏阶段生理状态进行监测，对
②未监测患者术后麻醉复苏阶段生理清醒判定有具体判20状态扣5分定基础标准（意识状态、血压、呼
③未按要求时限查看患者扣5分吸状态等）应按要求时限去病区度
④未向责任护士交待术后注意事项扣查看手术患者，并向责任护士交待5分注意事项，预防发
⑤缺术后随访统计扣5分生麻醉并发症，并做统计对麻醉、精神性药品按国家相关要
①麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性求进行管理和储存，做到“三专”管理药品等未按国家要求管理和储存扣5分（专员、专柜、专册、专用处方管理）有严格使用管理规范和程序
②药品管理制度和程序未得到切实实施,或发觉变质、过期药品扣5分a二
16、制订全员培训计划，“三基”“三基”“三严”质量培训计划、制度
①抽查科室培训讲稿或相关统计，缺人员严”培训,并实施对职员进行心肺复苏、“五提升医务人培训计划、无培训管理制度扣1分25机”“八包”等抢救及操作培训，
②缺培训统计员业务水平做到知识不停更新，做到知晓掌握
③抽查考评不合格，每人次扣
0.5分落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有统计
①科室人员对《条例》内容不了解扣2分/人
②缺科室组织学习《条例》计划及统计扣2分
17、医护人员熟悉《医疗事故
③医护人员不掌握紧急封存病历及反医处理条例》内容要求，落实“科应标本程序扣5分/人室防范医疗纠纷及事故发生关键方
④未制订“医疗差错及事故汇报处理制20法”，制订科室“医疗差度”扣5分错及事故汇报处理制度”，建
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事疗立医疗差错及事故登记本，对故后汇报处理程序扣2分/人发生医疗差错及事故要立即汇
⑥未建立医疗差错及事故登记本扣5报医教科，并登记、讨论分
⑦医疗差错或事故后未立即汇报医教科，每漏报一次扣2分安
⑧未登记、讨论发生差错事故扣2分/例
①科室人员对“异常医疗请示汇报制度”
518、对医疗活动中发生异常医疗信不了解扣2分/人全息要立即请示汇报，增加工作危机
②异常医疗信息发生后科室难以处理时未感和机敏性立即上报，每漏报1次扣2分
1019、建立健全突发公共卫生事
①缺人员紧急替换制度扣5分件应急处理预案，组建应急医
②替换人员不明确或联络通讯工具不疗救治队伍，有科室”人员紧通畅扣5分/人急替换制度”并确保联络通讯
③有工作人员出现脱岗扣5分/人次工具通畅，以使出现多种突发事件时相关人员能确保按时到位
20、建立落实“危重患者管理制
②缺科室处理急危重症患者应急预案度”，科室应加强对危重患者管理扣5分
③科室人员对处理急危重症患者应急及观察，处理急危重症预案不熟悉扣3分/人15患者应急反应能力制订“科
④未进行模拟训练，出现应急情况忙室处理急危重症患者应急预乱无章扣5分案”要求熟练掌握、反应快速对
⑤对急危重症患者未按制度要求按科室难以处理危重患者应立即填时、按要求程序处理扣3分写“危重患者汇报书”上报医教
⑥科室对危重患者难以处理时未立即科上报医教科，每漏报一次扣2分
①缺“危重患者管理制度”扣5分备注:总分分，分合格300240。
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