1型糖尿病合并妊娠临床管理

1型糖尿病合并妊娠临床管理1型糖尿病type1diabetes mellitus,T1DM好发于儿童和青少年女性T1DM患者到育龄期时，其病程往往超过10年，并可能伴有不同程度的微血管并发症如何帮助育龄T1DM患者实现生育权利，是产科医务人员关注的问题T1DM管理的目标在于控制血糖达标，预防并发症，提高生活质量，其核心在于健康教育和临床管理我国育龄T1DM患者孕前管理知晓率低，孕前糖化血红蛋白glycated hemoglobinAle,HbAlc7%者占

27.08%,HbAlc［］水平为

8.7±

2.7%l为加强我国育龄T1DM女性围孕期规范化管理，2020年我国发布o］了《1型糖尿病合并妊娠多学科综合管理专家共识》［2该共识对育龄T1DM患者从备孕，孕前检查，孕早、中、晚期，以及围分娩期、产后哺乳等阶段都提供了详细的管理方案，建立了适合我国国情的、可行性较高的T1DM合并妊娠多学科综合管理模式，以降低T1DM女性不良妊娠结局风险该共识在全国已经实施4年余，但由于不同地区、不同医院诊治水平参差不齐，T1DM合并妊娠的临床管理尚未取得满意的效果，主要原因是缺乏有效的孕前、孕期疾病管理及多学科协作

一、孕前咨询及血糖管理亟需加强如果孕前及孕早期血糖控制不佳，T1DM孕妇的胎儿异常、胎儿或新生儿死亡，以及子痫前期］等不良妊娠结局发生率将明显升高［320世纪80年代的St Vincent宣言提出期望能帮助糖尿病患者达到与非糖尿病人群类似的生活质量，其中一个重要的目标就是降低糖尿病患者不良妊娠结局发生率，使之达到与正常人群接近的水平［4］妊娠期血糖控制不良将加重T1DM病情，同时升高不良妊娠结局的风险通过孕前保健将血糖控制达标后再妊娠，胎儿异］常发生率及妊娠丢失率可明显降低［5孕前保健包括妊娠前对育龄T1DMo患者和家属进行健康教育，包括计划妊娠、膳食指导、合理应用胰岛素、积极控制及监测血糖，将HbAlc控制达标，同时补充叶酸，停用致畸药物，筛查糖尿病微血管并发症及其他合并症上述综合管理措施将明显改善母婴健康状况爱尔兰一项大型糖尿病合并妊娠研究证明，有效的孕前保健可以显著降低T1DM孕妇不良妊娠结局风险

[6]国内外指南及共识均强调孕前保健对育龄T1DM患者的重要性[2,7-8]然而，国外研究发现，女性T1DM患者孕前保健参与o率不到60%

[9]国内关于T1DM患者孕前保健的现况研究较少一项研究显示，仅

12.4%o48/386的女性T1DM患者比较了解T1DM合并妊娠的相关知识，其中HbAlc

6.5%者占

23.31%;

72.6%280/386患者表示实际就诊中与医生沟通的时间不足lOmin,明显低于理想的沟通时间10min

[10]我国育龄T1DM患者孕前保健的健康需求亟待解决如何0加强对T1DM患者的专业及社会支持，提高育龄T1DM患者孕前保健参与率，减轻患者心理负担，是当前工作的重点育龄T1DM患者孕前做好计划再妊娠，同时做好并发症筛查和管理，是避免孕期严重并发症，以及减少胎儿异常的关键如意外妊娠且孕前已伴发微血管并发症，孕期需多学科规范化管理临床上大部分育龄T1DM患者对健康知识了解不足，非孕期往往仅就诊于内分泌科，备孕期没有及时咨询产科妊娠期高血糖专病医生，未进行孕前多学科全面评估，而非计划妊娠的患者多在意外受孕后才到专科检查如能针对患者病情及时调整药物、膳食、运动方案，指导合适的受孕时机，实行计划妊娠，可以明显减少出生缺陷，降低妊娠期并发症的风险另外，如何在权威公共媒体加大健康宣教力度，普及相关专业知识，也是工作中面临的挑战之一关于孕前已存在糖尿病微血管并发症，如糖尿病肾病diabeticnephropathy,DN和糖尿病视网膜病变diabetic retinopathy,DR的T1DM患者病情不适合妊娠的程度，国内外指南均没有明确规定因此，如果育龄T1DM患者没有进行孕前保健，孕期需要努力把血糖控制达标，维持血糖平稳，同时加强微血管并发症监测和管理2024年美国糖尿病学会American DiabetesAssociation,ADA指南特别强调如何指导孕］前糖尿病患者均衡膳食，包括指导蔬菜、水果、全谷类等的摄入量［8我国女性与国外女性饮食结构不同我国大部分女性水果摄入量过多，而坚果和鱼类相对摄入不足因此，需要详细了解我国女性的膳食结构在管理过程中，要结合当地饮食习惯，了解患者膳食谱中存在的问题如饮食不固定，而胰岛素注射量固定，T1DM患者的血糖就会明显波动在严格的生活方式管理的基础上使用胰岛素非常重要，以保持血糖平稳，尽量避免高血糖、低血糖及酮症2024年ADA指南指出，如果患者已有糖尿病微血管病变，随着孕周增加，病情可能会加重，］可能发生不良妊娠结局［8针对已经存在的DR,强调严密监测，动态评估病情的发展DR初始和最常见的可见病变是微小动脉瘤，随后出现点状出血，并有浆液性液体流出，形成硬性渗出，这些特征称为非增殖性视网膜病变，也称为单纯性DR随着视网膜病变加重，新生0血管在视网膜表面形成并进入玻璃体腔，此阶段称为增殖性DR,需及时进行激光凝固手术当发生出血时会导致视力明显下降在出血前进行激光凝固，可将视力下降和失明发生率降低［］［］50%ll1997年杨慧霞等12总结了北京大学第一医院16例DR孕妇，发现患者的o视网膜病变在孕期是否进展与孕期血糖控制有关系，高血糖快速下降与病情恶化有关因此T1DM孕妇的血糖要保持平稳对于有大量蛋白尿的DN患者是否适合妊娠，以及如果继续妊娠是否会加重病情，目前国内外指南均无明确标准临床评估主要结合DN病情和患者的妊娠意愿综合判定一旦妊娠，需要做好严密监测，评估母胎状况，同时进行充分、有效的医患沟通，做到孕期医患共管在血压和血糖控制达标的同时，应保证血糖及血压平稳血糖波动过大会对微血管病变产生影响对于T1DM孕妇孕期血压管理的问题，也需要给予足够重视如果血压过低，可影响胎盘对胎儿血流的灌注，而血压过高，又会带来高血压引发的问题2024年ADA指南推荐血压波动范围为110〜135/85mmHg lmmHg=

0.133kPa

[8]国内指南推荐的降压药物有肾上0腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂和中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等

[13]妊娠期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素口受体拮抗剂等，妊娠前已使用o上述药物者，一旦确定妊娠应尽早停用这些药物对胎儿有肾毒性，可导致肾脏血流灌注减少，从而导致胎儿尿量减少，出现羊水过少等T1DM孕妇容易发生子痫前期preeclampsia,PE糖尿病孕妇PE发生率是正常孕妇的3〜4倍如合并慢性高血压，其发生PE风险将升高约12倍

[11]是否所有T1DM孕妇都需使用阿司匹林预防PE孕12〜16周使用阿司匹林是否能有效预防PE2014年美国预防服务工作组发布了妊娠期使用阿司匹林指南，建议PE高风险孕妇包括T1DM孕妇在孕12周之后给予口服小剂量阿司匹林预防PE

[14]该指南实施后未足月和足月PE的检出率分别为090%和89%，但假阳性率高达

64.2%

[15]但也有研究表明该指南实施之后并没有降低PE发病率

[16]我国多中心研究也提示单纯因母体高危因素筛查高风险使用小剂量阿司匹林和未使用的患者PE发病率差异无统计学意义[17-18],因此单纯使用母体高危因素筛查PE的效能有限联合筛查能够更加有效精准预测及真正识别高危人群关于孕前糖尿病孕妇妊娠12周后是否需要口服阿司匹林，ADA指南推荐口服小剂量阿司匹林预防，2020年为A级证据，至2021年降为E级，这是因为国内外均没有严密设计的T1DM和T2DM孕妇应用小剂量阿司匹林的随机对照研究近期meta分析及相关研究表明，低于100mg/d的阿司匹林不足以降低PE的风险，阿司匹林用量应超过100mg/d成本效益分析提示，该方法能降低PE的发病率并降低医疗成本，但目前尚无足够的数据表明阿司匹林对糖尿病孕妇的益处仍需更多的研究评估产前服用阿司匹林对子代的远期影响［］19建议有条件的医疗机构对所有糖尿病孕妇进行PE联合筛查风险评估母体高危因素+o］平均动脉压+血清胎盘生长因子+子宫动脉搏动指数［20目前全国各家医院使用的静脉血栓栓塞症评分表存在差异，对T1DM孕妇的孕期评分可能存在差异但对于T1DM并发DN的患者，需要更加积极地预防血栓

三、新技术在T1DM合并妊娠的应用T1DM患者容易出现高血糖，也容易出现低血糖及血糖波动问题传统的血糖评估指标主要是HbAlc HbAlc反映的是过去2~3个月的平均血糖，不能反映当天血糖波动情况,以及是否出o现低血糖或高血糖随着医学的不断进步及糖尿病管理策略的精细化除HbAlc外，还有很多血糖评价维度值得关注餐后血糖、血糖波动变异性、低血糖等更多常规血糖参数被纳入血糖控制的评估项目持续血糖监测continuous glucosemonitoring,CGM和胰岛素泵continuous subcutaneousinsulin infusion,CSII是T1DM合并妊娠中应用的2项新技术CGM技术进步衍生出更多新型血糖管理指标将血糖监测从点扩大到线，同时还包含时间维度相关信息，如葡萄糖目标范围内时间time inrange,TIR、葡萄糖低于目标范围时间time belowrange,TBR和血糖管理指标glucose managementindicator,GMI等总之，目前临床重点关注四维指标管理，即长期血糖HbAlc、GMI,餐后血糖、血糖变异性TIR和低血糖TBR与自我血糖监测self-monitoring ofblood glucose,SMBG相比，CGM能为T1DM患者带来更积极的HbAlc改善效果［21-22］在T1DM确诊后，尽早o启动CGM有利于HbAlc持续改善［23］目前国外多项研究指出CGM有利于降低T1DM［］患者的HbAlc,并使血糖控制达标，也能改善新生儿结局24-27相关结果已经纳入2024年ADA指南［8］,增互联网+人工智能为T1DM合并妊娠管理提供了更高效的管理平台但目前国内外仍处于起步探索阶段，其效果仍需要进一步高质量临床证据支持智能技术自动胰岛素输注automated insulindelivery,AID系统是目前血糖管理的进展2024年6月,ADA发表了］一篇关于AID的述评［28,深入探讨了AID技术的进展,并评估了AID在T1DM治疗中的有效性，为T1DM治疗技术的进步和优化提供了新的思路和方法，对推动全球范围内的T1DM管理具有重要的科学意义和临床价值作为T1DM治疗的重要里程碑，AID的核心优势在于通过闭环系统实现更精确的胰岛素输送AID系统由CGM、控制算法和CSII3个部分组成，其中控制算法是AID系统的重要组成部分，可根据CGM测量的血糖值自动调节胰岛素注射速率，使血糖水平达到预定控制目标，减少血糖波动及低血糖的发生次数［29-30］可以预见，AID0技术的持续创新将为T1DM带来更加安全有效的治疗方案目前使用较成熟的主要是混合式［AID系统2023年3月4日AID国际小组发布临床实践中使用AID技术的共识31］,推荐将AID技术应用于T1DM合并妊娠的患者证据等级C级但临床上AID技术用于T1DM孕妇仍相对较少［32-34］鉴于孕期血糖管理更加严格及胰岛素剂量需要随孕周频繁调整，o］AID技术应用于T1DM孕妇的安全性和有效性仍需要更多的高质量临床证据来支持［35

四、小结全社会对T1DM孕妇应给予更多关注首次诊断T1DM的医疗机构应给予切实正确的指导或及时转诊，使患者真正做到严格生活方式管理，同时积极合理使用胰岛素，减少并发症加强对T1DM孕妇的专业支持及社会支持将有助于提高孕前保健参与率，减轻患者心理负担育龄T1DM患者孕前做好计划妊娠，优化血糖控制和药物治疗方案，做好孕前一孕期一产后全程多学科团队联合血糖管理，以减少T1DM孕妇及子代的母儿并发症确保孕前、孕期和产后的糖尿病管理质量未来互联网+人工智能在高血糖应用为T1DM合并妊娠患者的临床全程管理提供了更高效的管理平台，多管齐下的方式将可以确保T1DM孕妇获得良好的母儿结局。