2025糖尿病视网膜病变筛查、预防与治疗

体激动剂时，由于视网膜病变可能在初始阶段恶化，应由眼科医生评估视网膜病变的状态与任何糖尿病视网膜病变进展的情况一样，如果患者在使用GLP-1受体激动剂等糖尿病药物导致HbAlc快速下降的过程中，出现糖尿病视网膜病变症状或体征恶化，应尽快由眼科医生进行评估，以确定病变进展的严重程度和是否存在并发症应评估这些并发症，以确定它们对下一步治疗方案（如观察、停药、抗血管内皮）生长因子（VEGF注射、玻璃体内注射皮质类固醇或手术）的影响治疗（了解）糖尿病视网膜病变患者的治疗取决于视网膜病变的严重程度以及是否存在糖尿病黄斑水肿轻度、中度或重度非增殖性糖尿病视网膜病变患者发生糖尿病黄斑水肿的概率分别为

15.6%、

44.6%和

62.6%由于存在发生并发症的风险，建议轻度至中度非增殖性糖尿病视网膜病变患者每6-12个月进行一次随访检查，重度非增殖性糖尿病视网膜病变和非高危增殖性糖尿病视网膜病变患者每2-4个月进行一次随访检查VEGF注射治疗糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变的标准治疗方法是抗VEGF注射，这种方法可作为非标签用药或经美国食品药品监督管理局批准，用于治疗各阶段的糖尿病视网膜病变非增殖性糖尿病视网膜病变NPDR的VEGF注射治疗美国眼科学会关于糖尿病视网膜病变且无糖尿病黄斑水肿患者的首选实践模式建议，仅对重度非增殖性糖尿病视网膜病变患者考虑使用抗VEGF治疗然而，近期研究表明，病情较轻的患者也能从中获益《玻璃体内注射阿柏西普改善中重度至重度非增殖性糖尿病视网膜病变的有效性和安全性研究》PANORAMA和糖尿病视网膜病变临床研究视网膜网络方案W分别对中重度和中重度至重度非增殖性糖尿病视网膜病变且无糖尿病黄斑水肿的患者进行了研究在这些研究中，接受抗VEGF注射治疗的患者与接受假注射的患者视力结果相似，但进展为增殖性糖尿病视网膜病变和发生中心性糖尿病黄斑水肿的风险降低在美国，治疗极重度非增殖性糖尿病视网膜病变且无糖尿病黄斑水肿的视网膜专家中，60%会密切监测病情并鼓励患者进行全身血糖控制，25%会对部分血糖控制不佳的患者考虑使用抗VEGF治疗，约8%会对所有或大多数患者考虑使用，3%会对部分血糖控制良好且依从性好的患者考虑使用止矽卜，在治疗重度非增殖性糖尿病视网膜病变且无临，；床显著性糖尿病黄斑水肿的医生中52%不建议使用抗VEGF治疗，

39.1%表示如果荧光素血管造影显示广泛的周边无灌注，他们会建议使用，

27.5%表示，如果对侧眼存在病变，他们会建议使用增殖性糖尿病视网膜病变的VEGF注射治疗临床试验对接受雷珠单抗治疗与全视网膜光凝治疗的增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力结果进行了评估格罗斯等人的研究表明，无论是否存在糖尿病黄斑水肿，抗VEGF治疗与光凝治疗效果相当，西瓦普拉萨德等人的研究则表明，对于无糖尿病黄斑水肿的患者，抗VEGF治疗更具优势然而，医生应评估患者的依从性，因为接受全视网膜光凝治疗且失访超过6个月的增殖性糖尿病视网膜病变患者，与接受抗VEGF治疗的患者相比，在解剖结构和功能方面的结果更好大多数眼科医生会对高危增殖性糖尿病视网膜病变和中心性糖尿病黄斑水肿患者同时采用抗VEGF治疗和激光治疗在美国对视网膜专家，的一项调查中

69.9%的受访者表示，他们会开始抗VEGF治疗，并计划同时或在未来进行全视网膜光凝；26%表示，他们会先进行抗VEGF注射，然后评估是否需要全视网膜光凝（）糖尿病黄斑水肿DME的VEGF注射治疗糖尿病黄斑水肿患者的一线治疗方法是玻璃体内抗VEGF注射《雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿伴中心累及的临床研究》（RISE和RIDE试验）表明，雷珠单抗可显著改善糖尿病黄斑水肿患者的视力，并降低各阶段糖尿病视网膜病变的严重程度抗VEGF治疗通常开始时每月注射一次，持续3-6个月糖尿病视网膜病变临床研究视网膜网络方案V对中心性糖尿病黄斑水肿且视力为20/25或更好的患者进行了评估研究发现，这些患者应每2-4个月进行随访观察,因为与观察相比，初始使用阿柏西普或激光治疗并未显著改善视力由于保险和费用问题，大多数患者首先使用贝伐单抗进行治疗，在治疗无效后再更换为其他抗VEGF疗法然而，在糖尿病视网膜病变临床研究视网膜网络方案T试验中，对玻璃体内注射阿柏西普、贝伐单抗和雷珠单抗治疗中心性糖尿病黄斑水肿的疗效进行了比较，结果显示，视力为20/50或更差的患者接受贝伐单抗治疗2年后的视力结果比接受阿柏西普治疗的患者更差在美国54个临床站点进行的多中心随机临床试验方案AC表明，先接受贝伐单抗治疗，因无反应再更换为阿柏西普的患者，与仅接受阿柏西普治疗的患者相比，2年视力结果相当临床试验已证实定剂量抗VEGF方案的疗效，但大多数临床医生采用按需治疗或延长治疗间隔的方法来减轻治疗负担采用延长治疗间隔方案的患者在每次就诊时接受抗VEGF注射，根据光学相干断层扫描成像检测到的黄斑水肿情况，延长、维持或缩短就诊间隔对于中心性糖尿病黄斑水肿患者，延长治疗间隔方案在视力和解剖结构方面的结果与按需治疗或固定剂量方案相似，但与固定剂量方案相比，延长治疗间隔方案所需的注射次数显著减少对于已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗中心性糖尿病黄斑水肿的其他抗VEGF药物，也可延长治疗间隔在为期96周的双盲《高剂量阿柏西普治疗糖尿病眼病研究X PHOTON试验）中，中心性糖尿病黄斑水肿患者被随机分为两组，一组在每月注射3次后，每12或16周接受8mg阿柏西普注射;另一组在每月注射5次后，每8周接受2mg阿柏西普注射8mg阿柏西普在减少注射次数的同时，疗效不劣于其他方案在《法瑞西单抗治疗糖尿病黄斑水肿的有效性和安全性研究》（YOSEMITE和RHINE试验）中，法瑞西单抗在治疗中心性糖尿病黄斑水肿患者时也具有较长的疗效持续时间激光手术激光既作为糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿的主要治疗方法，也作为辅助治疗方法多项研究表明，对于中心性糖尿病黄斑水肿患者，抗VEGF药物在改善视力方面比局部激光光凝更有效在美国，对接受抗VEGF治疗的有临床意义的糖尿病黄斑水肿患者进行治疗的视网膜专家调查中,

59.2%的专家对不到，5%的患者采用局部或格栅状激光治疗

21.7%的专家对5%-10%的患者采用局部或格栅状激光治疗美国眼科学会首选实践模式临床指南主张，对于非中心性糖尿病黄斑水肿，局部或格栅状激光是首选的治疗方式，理由是针对这种特定病理的研究较少尽管有这些指南，但关于激光治疗在预防视力丧失方面的作用仍存在争议玻璃体内注射类醇对治疗糖尿病黄斑水肿有效，视力提升效果玻璃体内注射类固醇展的风险，玻璃体内注射类醇属于二线治疗方案与抗VEGF治疗相似然而，由于存在眼内压升高和白内障进结论治疗糖尿病患者的临床医生必须认识到糖尿病视网膜病变相关的风险和并发症，并确保建立适当的筛查和转诊流程像远程解读视网膜摄影这样的技术进步可以减轻糖尿病视网膜病变的筛查负担，但存在设备和服务成本问题此外，了解糖尿病药物的进展也至关重要，这些药物能有效控制血糖水平，进而预防糖尿病视网膜病变及其直接和相关并发症糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿的治疗主要采用抗VEGF疗法虽然这种疗法是标准治疗方案，但可能给患者带来较大的治疗负担因此，临床医生必须利用新工具进行早期检测，并使用新药物有效管理糖尿病和糖尿病视网膜病变致视力丧失的最常见并发症（图1）糖尿病黄斑水肿可分为中心性糖尿病黄斑水肿（黄斑中心增厚，视力丧失风险更高）和非中心性糖尿病黄斑水肿糖尿病视网膜病变筛查1型和2型糖尿病患者（包括儿童）患糖尿病视网膜病变的风险较高这些患者应定期进行全面的眼部检查，因为在疾病进展到威胁视力之前，可能不会出现症状虽然有有效的治疗方法可预防糖尿病视网膜病变发展为威胁视力的情况，但只有在检测到糖尿病视网膜病变后才能进行治疗遗憾的是，筛查率仍然较低，不到50%的糖尿病患者通过初级保健医生的转诊接受了适当的眼科护理筛查对象及筛查频率，指南通常建议1型糖尿病患者在发病后5年内转诊给眼科医生或验光师，进行首次散瞳和全面眼部检查；2型糖尿病患者应在确诊时转诊如果眼部检查发现任何程度的糖尿病视网膜病变,患者应至少每年由眼科医生或验光师进行散瞳眼底检查如果症状进展或视力受到威胁，则需要更频繁地检查相反，如果连续1次或多次年度眼部检查未发现糖尿病视网膜病变，且血糖指标在目标范围内，眼部检查可每1-2年进行一次（）糖化血红蛋白HbAlc在停用降糖药物后至少3个月降至

6.5%以下的患者，可视为糖尿病缓解对于这类患者，延长筛查间隔是可以接受的，但根据其他风险因素（如糖尿病视网膜病变的进展、基线视网膜病变严重程度、未控制的高血糖或糖尿病黄斑水肿）调整筛查间隔很重要妊娠会增加糖尿病视网膜病变发生和进展的风险患有1型或2型糖尿病且计划怀孕的患者，应在孕前、孕早期以及随后的孕期进行眼部检查，并在产后长达1年的时间内根据糖尿病视网膜病变的程度进行检查（表1）一些学会认为，妊娠期糖尿病患者无需进行眼部检查但早临床中需要警惕表1国内国际指南会针对不同患者群体的糖尿病视网膜病变筛查建议患者群体首次眼部检查后续眼部检查间隔1型糖尿病1型糖尿病发病后5年内至少每年一次（若糖尿病视网膜病变有症状或威胁视力，检查应更频繁；若连续1次或多次年度眼部检查未发现糖尿病视网膜病变，检查可每1-2年进行一次）2型糖尿病2型糖尿病确诊时至少每年一次（若糖尿病视网膜病变有症状或威胁视力，检查应更频繁；若连续1次或多次年度眼部检查未发现糖尿病视网膜病变，检查可每1-2年进行一次浮前已有糖尿病且计划怀孕孕前孕期每个阶段及产后1年内妊娠期糖尿病无需检查无需检查a如果糖尿病视网膜病变出现症状或威胁视力，检查应更频繁若连续1次或多次年度眼部检查未发现糖尿病视网膜病变，检查可每1-2年进行一次b患妊娠期糖尿病的个体在孕期发生糖尿病视网膜病变的风险似乎并未增加远程解读的视网膜摄影在基层医疗环境中，对无糖尿病视网膜病变病史的患者进行视网膜摄影，并由眼科医生、验光师或经美国食品药品监督管理局批准的人工智能算法进行远程解读，可用于糖尿病视网膜病变的筛查这种方法可以提高糖尿病视网膜病变筛查的可及性然而,视网膜图像必须具备足够的质量，并且一旦检测到异常，视网膜摄影不能替代后续的眼部检查人工智能算法有特定的排除标准，目检测结果有限该算法尚未用于对怀孕、视力模糊或有飞蚊症的糖尿病患者进行筛查此外,人工智能算法仅能检测眼睛是否患有〃轻度以上〃的糖尿病视网膜病变因此，如果筛查结果呈阳性，患者需要由眼科医生进行面对面的眼部检查人工智能平台检测糖尿病视网膜病变的敏感度大于87%，特异度大于88%凭借高敏感度和更高的便利性，人工智能平台可以增加有糖尿病O视网膜病变迹象的患者转诊至眼科的可能性，减轻筛查负担这些平台所需的硬件和服务成本是基层医疗机构需要考虑的因素，这可能会成为实施这些系统的障碍然而，与基层医疗环境中的眼底镜检查相比，由眼科医生、验光师进行远程解读或使用人工智能算法进行筛查，能提高筛查率，且在检测糖尿病视网膜病变方面具有更高的敏感度和准确性视网膜病变对糖尿病预后的预测作用糖尿病视网膜病变与糖尿病的主要全身并发症相关其存在和严重程度已被证实可预测中风、心肌梗死和死亡糖尿病视网膜病变也与糖尿病肾病和糖尿病神经病变的风险相关，因此可用于预测这些疾病的发生和进展初级保健医生可以通过转诊患者进行全面眼部检查和管理相关合并症，帮助降低糖尿病并发症的风险糖尿病视网膜病变的预防与糖尿病视网膜病变发生和进展相关的风险因素包括高血糖、血脂异常和高血压严格控制血糖对于预防糖尿病视网膜病变的进展至关重要，但针对血脂异常和高血压作为专门预防或减缓糖尿病视网膜病变进展的措施，相关证据并不一致管理高血糖严格控制高血糖对于降低糖尿病视网膜病变发生或进展的风险至关重要（DCCT糖尿病控制与并发症试验）报告称，糖尿病视网膜病变的风险）与平均糖化血红蛋白（HbAlc之间存在密切关系HbAlc降低约10%,糖尿病视网膜病变进展的风险降低39%长期随访还表明，严格控制血糖可降低严重非增殖性糖尿病O视网膜病变、增殖性糖尿病视网膜病变和临床显著性黄斑水肿的进展发生率管理血脂异常血清胆醇和甘油三酯水平升高被认为是糖尿病视网膜病变的风险因素然而，他汀类药物和贝特类药物治疗对糖尿病视网膜病变发生和进展影响的研究结果并不一致（ACCORD糖尿病心血管风险控制行动）试验对2型糖尿病患线中位数高密度脂蛋白胆醇为38mg/dL,低密度脂蛋白胆者进行了强化血糖控制和血脂异常治疗的研究（血脂异常组的基）醇为93mg/dL,甘油三酯为162mg/dL经过4年的随访，该研究报告称，与辛伐他汀加安慰剂相比，强化血糖控制联合非诺贝特和辛伐他汀治疗可降低糖尿病视网膜病变的进展率（FIELD糖尿病非诺贝特干预和事件降低）研究报告称，接受非诺贝特治疗的糖尿病视网膜病变患者接受激光治疗的需求减少其他研究报告称，他汀类药物治疗降低了糖尿病视网膜病变的风险和发生率，而其他研究则发现他汀类药物不能预防糖尿病视网膜病变的进展尽管他汀类药物和贝特类药物治疗对糖尿病视网膜病变结局的影响存在不确定性，但多项试验表明，他汀类药物治疗和血脂控制对糖尿病的整体管理有益，包括降低动脉粥样硬化性心血管疾病事件、冠心病死亡和全因死亡的风险管理血压血压管理在预防糖尿病视网膜病变中的作用已得到研究一项Cochrane综述表明，虽然强化血压控制与降低糖尿病视网膜病变发生风险相关，但与不太严格的血压控制措施相比，强化血压控制对已有的糖尿病视网膜病变的进展没有显著影响胰高血糖素样肽-1受体激动剂、HbAlc快速降低与视网膜病变虽然通过胰岛素或药物治疗控制血糖至关重要，但胰高血糖素样肽-1GLP-1受体激动剂对糖尿病视网膜病变风险的影响尚无定论一些荟萃分析和试验报告称，某些GLP-1受体激动剂会增加糖尿病视网膜病变的风险，而其他研究则报告没有显著差异有趣的是，许多报告风险增加的试验纳入或专门研究了司美格鲁肽，而许多未发现显著差异的研究则针对其他GLP-1受体激动剂此外，糖尿病视网膜病变风险的增加似乎在治疗早期出现，且是短暂的，发生在开始使用GLP-1受体激动剂后的3个月至3年之间而血糖控制导致视网膜病变改善的持续时间约为3年至5年以上对于GLP-1受体激动剂可能在早期增加糖尿病视网膜病变风险的一种合理的解释是，在强化治疗糖尿病时，HbAlc会急剧下降，这一现象不一定是GLP-1受体激动剂所特有的在DCCT中，1型糖尿病患者中，强化胰岛素治疗组糖尿病视网膜病变早期恶化的风险高于常规胰岛素治疗组有趣的是，统计分析表明，在强化治疗的前6个月，HbAlc降低的幅度（而非速度）是糖尿病视网膜病变早期恶化的重要风险因素一项回顾性病例对照研究也报告了类似的结果，在未控制的2型糖尿病患者中，HbAlc大幅下降与糖尿病视网膜病变恶化显著相关需要进一步研究HbAlc的急剧下降、特定的药物治疗以及其他降糖治疗（如减肥手术），以明确糖尿病视网膜病变早期恶化的特征，并为糖尿病视网膜病变的安全管理提供指导尽管如此，GLP-1受体激动剂在糖尿病患者的体重减轻、心血管风险、低血糖风险和肾脏风险管理方面有明显益处在权衡GLP-1受体激动剂的风险和益处时，应仔细考虑其可能增加糖尿病视网膜病变发生或进展的风险，特别是当患者有糖尿病视网膜病变病史或已在服用其他降糖药物时初级保健医生应优先将糖尿病患者的HbAlc控制在7%或更低，同时在开始使用GLP-1受体激动剂等糖尿病药物时，注意HbAlc的大幅下降还需要更多对GLP-1受体激动剂进行长期随访且以糖尿病视网膜病变风险评估为主要终点的研究在考虑使用GLP-1受。