2025年医院医保合规管理与自查自纠优化方案

年医院医保合规管理与自查自纠优化方2025案

一、工作目标依据国家医保局2025年工作会议通报，DRG/DIP付费在三级医院覆盖率已达98%,二级医院达85%为严格落实《DRG/DIP付费医院端操作规范（2025修订版）》，通过全面深入的自查自纠，确保医保基金使用合规率三98%,病历书写规范率三99%,诊疗项目收费准确率100%借助智慧医保监控o系统，及时发现并整改违规行为，杜绝高码低编、分解住院等问题参考某省医保局数据，通过强化自查自纠，某地区医院医保基金违规率从2024年的12%降至2025年上半年的5%,本方案旨在推动医院医保管理达到同类先进水平，保障医保基金安全高效运行，提升医院医保管理水平，确保在医保绩效考核中达到“优秀”等级，为医院高质量发展奠定坚实基础

二、组织架构与职责分工成立医院医保基金使用自查自纠工作领导小组，全面统筹协调，确保各项工作符合2025年医保监管要求组长院长统筹规划自查自纠工作，对接国家医保局2025年飞行检查标准，协调跨部门工作，处理重大违规问题，确保医院医保管理符合最新政策法规副组长副院长协助组长制定实施方案，监督工作进度，定期向医保局汇报整改情况，落实DRG/DIP付费改革下的医保合规管理要求成员医保科牵头执行自查自纠，对接国家医保智能监控平台，运用2025年省级医保智能审核系统，每月筛查三10%的病例建立详细违规台账，跟踪整改落实，确保医保政策（如2025年医保目录调整、DRG付费标准）准确执行医务科监督医疗行为规范，每季度组织DRG/DIP分组规则培训，每月抽查250份病历（其中DRG病例占比60%）,严查高码低编、分解住院等行为，运用AI病历质控系统自动识别诊断与治疗不匹配问题护理部规范护理服务与收费，引入智能护理记录系统，实时比对护理操作与收费项目，每季度开展护理收费专项检查，杜绝虚构护理服务记录，确保护理记录完整率299%成本核算科运用2025年医院成本管理新系统，精准核算DRG病组成本，监控药耗占比每月分析医保基金使用效益，控制不合理成本消耗，确保药耗占比符合2025年医院控费目标质控科将医保合规纳入医疗质量控制指标，如低风险死亡率、CMI值达标率等每月通报质控结果，监督诊疗过程符合临床路径（2025年版），反馈质量问题并跟踪整改财务科核对医保费用收支，运用区块链技术存储财务凭证，每季度审计医保费用收支凭证，确保准确合规配合医保局年度基金审计，每月与信息科比对医保结算与HIS系统数据，减少重复收费、分解收费问题280机信息科2025年完成医院HIS系统与医保智能监控平台接口升级，维护信息系统稳定运行，保障数据实时上传与分析每季度检查系统安全性，防止数据泄露，协助医保科、财务科提取分析数据药剂科严格执行医保药品目录（2025版），每月检查药品采购“两票制”执行情况，监控近效期药品处方审核系统自动拦截目录外药品（紧急情况除外），确保目录外药品使用比例＜5%设备科每半年评估高值设备使用情况，审核设备采购、使用记录，确保设备使用与收费匹配对高值医用耗材全程追溯，避免闲置浪费或违规收费，每季度向领导小组汇报设备管理情况监察科全程监督自查自纠，每季度检查部门工作进展，对推诿责任、整改不力的科室通报批评将医保合规纳入廉政考核，与职称晋升、绩效分配挂钩，对违规行为严肃问责

三、重点工作内容

（一）医保政策执行自查核对医保报销比例、起付线、封顶线，确保符合《2025年城乡居民基本医疗保险政策调整方案》检查医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材使用，重点监控2025年新增目录外药品临时采购流程，每例需经医保科、药剂科双审核，确保临时采购合规率100%引用某三甲医院自查数据，2025年上半年目录外药品使用比例为3%,符合管控要求

（二）医疗服务行为审查病历核查医务科每月抽查病历，运用AI病历质控系统，重点检查DRG病历编码准确性、诊断依据充分性2025年某医院病历书写规范率达

99.2%,DRG编码准确率

98.5%,通过自查自纠，高码低编问题减少60%护理服务检查护理部通过智能护理记录系统，实时比对护理操作与收费，每季度开展护理收费专项检查，确保护理操作与收费对应率100%,避免漏记、错记某医院通过该系统，2025年护理收费错误率下降至

0.5%诊疗项目与收费核对全面梳理2025年医保诊疗项目库，更新收费标准，信息科每季度筛查超标准收费、自立项目收费，运用大数据分析确保收费准确率100%某医院自查发现并整改自立项目收费2项，确保收费合规

（三）医保费用结算与财务管理数据比对财务科、信息科每月比对医保结算与HIS系统数据，利用大数据分析重复收费、分解收费，2025年某医院此类问题减少82%,确保费用结算准确财务凭证审查财务科每季度审计医保费用收支凭证,运用区块链存证技术，确保凭证完整、合规，迎接医保局年度基金审计，确保医保费用收支准确率100%药剂科自查严格执行药品采购“两票制”，每月检查库存药品有效期，对近效期药品及时预警处方审核系统自动拦截医保目录外药品（除紧急情况），某医院2025年目录内药品使用率达96%,有效控制医保费用设备科自查设备科每半年对高值设备使用情况进行评估，确保设备使用记录与收费匹配，避免设备闲置或违规收费对高值医用耗材全程追溯，某医院2025年高值耗材收费准确率100%,无违规收费现象

（一）制定计划（每月第1周）医保科依据国家医保局2025年监管重点（如DRG付费合规性、药品目录执行），制定每月自查计划，明确检查重点、时间安排与责任分工，报领导小组审批后下发例如2025年7月重点检查高温季节常用药（如防暑药品）的医保报销合规性

（二）自查实施（每月第23周）〜各部门按计划开展工作医保科运用省级医保智能审核系统，筛查病历与费用数据医务科抽查病历，重点检查DRG病组编码准确性信息科保障系统运行，及时处理数据对接问题药剂科检查药品库存与处方审核记录

（三）问题整改（每月第4周）针对自查问题，如某科室DRG高码低编，医务科组织编码员培训（内容涵盖2025年DRG编码更新规则），医保科跟踪整改，确保次月同类问题减少50%建立整改台账，明确责任人、期限与目标，如某病历低码高编,3个工作日内重新编码并提交医保局复核

（四）总结评估（每月末）各部门总结，医保科汇总形成报告，分析问题原因（如编码规则更新不及时），评估整改效果，提出改进建议,报领导小组审议每季度与医保局沟通，获取反馈，优化管理例如根据医保局反馈，调整自查重点为2025年新纳入DRG付费的病组

五、培训与宣贯

（一）医保政策培训每季度邀请医保局专家解读2025年政策（如《DRG/DIP付费医院端操作规范（2025修订版）》），开展案例教学（如某医院因分解住院被处罚案例），提升医务人员政策理解与执行能力2025年计划培训4次，覆盖全院医务人员

（二）内部宣传通过医院0A系统、微信公众号、培训会议，宣传医保法规与自查自纠成果2025年计划发布医保合规推文12篇，组织线上答题2次，增强全院职工医保合规意识例如推送“2025年医保目录新增药品使用规范”，线上答题涵盖DRG编码规则

六、监督考核监察科全程监督，每季度检查部门工作进展，对推诿责任、整改不力的科室通报批评例如某科室连续两月未完成整改，在全院通报并扣减科室负责人绩效分

（二）绩效考核将医保合规纳入科室绩效考核（占比15%）,与国考指标（如CMI值、费用控制率）挂钩个人医保违规行为记录在案，影响职称晋升、年度评优对合规率高的科至（如医保合规率99%以上），给予绩效奖励（科室绩效总额增加5%）o例如某科室因医保合规率达标且CMI值提升，获得季度绩效奖励。