动土安全作业证

动土安全作业证编号:申请单位申请人作业部门安全员施工单位作业地点作业内容作业类别□技改技措□紧急抢修口日常维修口停工检修口其它动土方式□人工开挖口机械开挖口人工探挖加机械开挖其它（）申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过7天）施工现场负责人作业人作业范围、内容、方式（包括深度、面积，可附简图）签名年月日时分同时办理的其他特殊作业及□有限空间_______________口盲板抽堵_______________口高处安全_______________□动火作业_______________编号□临时用电_______________□吊装作业_______________口断路作业_______________口不需要办理作业环境危险因素口高温口高压口高空口噪音口易燃口易爆口有毒口有电口腐蚀口粉尘口塌陷风险辨识结果可能造成的伤害口火灾口触电口灼烫口中毒和窒息口物体打击口机械伤害口坍塌口容器爆炸口其它爆炸口起重伤害口高处坠落口车辆伤害口淹溺口其他伤害是否涉及是J序号安全措施确认人否/1对作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认，保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实7备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工8具作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置急救电话（0830-8812062）；火警电话（0830-8812062；灭9火器；防火布；消防蒸汽等10作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置11已进行放坡处理和固壁支撑12人员出入口和撤离安全措施已落实A.梯子；B.修坡道13道路施工作业已报交通、消防、安全监督部门、应急中心14已按作业方案图划线和立桩15现场夜间有充足照明A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯16作业人员已佩戴个体防护用品其他安全措施17编制人※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废实施安全教育人接受安全教育人施工单位负责人意见签名年月日时分作业所在部门负责人意见签名年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见签名年月日时分项目管理人审批意见签名年月日时分第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天监护人作业时间（第一天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第二天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第三天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第四天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第五天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第六天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第七天）开始年月日时分结束年月日时分清场恢复□完成/口未完成确认人（监护人）第一联安全环保部存档；第一联作业所在部门持有；第二联施工单位持有；。