干疗外科——入科教育（工作要求）

干疗外科人科教育（工作要求）

一、入科教育

2.工作要求

①科室工作流程（查房、值班、交接班、门急诊、会诊工作制度）查房制度

1、在科主任领导下，全面负责患者的诊断、治疗、预防、心理康复、病历质量

2、带头并督促下级医护人员严格履行《医护工作时间、行为、位点监控》中对三级医师规定的职责指导下级医师认真完成各项医疗操作规程，认真执行各项规章制度

3、主持并参与全科病人的科内外、院内外会诊、术前讨论及死亡讨论遇疑难、危重病人及医患纠纷或下级医师请求支援时，必须立即到达现场指导，必要时向科主任和上级部门汇报，并执行科室和上级部门的指示参加科室三线医师守班、节假日值班，在此期间代行科主任职责

4、每周一次完成三级医师查房、专家门诊、修改病历，履行各种三级医师签字

5、全面负责分管专业方向内医、教、科、技术培训、人才培养工作及质量控制值班交接班制度医生值班、交接班制度

（一）各病区在非正常工作时间及节假日，须设有值班医师值班根据病变的部位、大小和分期选择合适的手术方式，包括甲状腺切除和淋巴结清扫术中需详细记录肿瘤分期、切除范围、淋巴结清扫情况等术后治疗TSH抑制治疗通过服用左甲状腺素L-T4将TSH抑制到低于正常参考范围下限放射性碘内照射治疗适用于已清除全部甲状腺组织的分化型甲状腺癌患者其他治疗包括放射外照射治疗、分子靶向治疗、化学治疗等

3.随访和监测定期进行血清Tg测定，以监测肿瘤复发和转移根据需要进行影像学检查，如颈部超声、CT或MRI扫描等颈淋巴结分区标准甲状腺癌的颈淋巴结分区依据于日本内分泌外科学会的颈淋巴结分区标准，并与美国癌症联合委员会AJCC的分类进行对照，以便更好地理解和应用其他注意事项对于高危人群，如童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、有甲状腺癌家族史的人群,应尽早进行筛查诊疗过程中应严格遵循规范，根据患者的个体情况选择最佳治疗方案结直肠癌诊疗规范临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现以下症状

1.排便习惯改变

2.大便性状改变（如变细、血便、黏液便等）

3.腹痛或腹部不适

4.腹部肿块

5.肠梗阻相关症状

6.全身症状如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可能出现腰舐部疼痛、黄疸、腹水等诊断体格检查包括一般状况评价、腹部视诊和触诊、直肠指检等实验室检查如血常规、尿常规、大便常规及隐血试验等内镜检查疑似结直肠癌患者推荐行全结肠镜检查影像学检查如CT、MRI、超声等，用于明确病变范围、分期及评估治疗效果病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据分期结直肠癌的分期通常参照TNM分期系统治疗

1.外科治疗手术方式包括相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫等对于已失去根治性手术机会的肿瘤，可根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶内科药物治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等新辅助治疗可降低局部复发率，提高手术切除率和保肛率中医治疗根据不同的证候诊断（如脾虚痰湿证、湿热瘀毒证等），选择相应的口服中药汤剂、中成药及静脉滴注中药注射液外治法如中药硬膏热贴敷疗法、中药泡洗、中药灌肠等也可用于辅助治疗其他治疗如放射治疗、介入治疗等，可根据患者病情选择2随访结直肠癌患者在治疗后需要进行定期随访，以监测病情变化和评估治疗效果注意事项结直肠癌的诊疗涉及多个学科，应强调多学科协作（MDT）的重要性在制定治疗方案时，应充分考虑患者的具体情况和需求，制定个体化的治疗方案胆囊结石诊疗规范、病史收集与体格检查病史收集询问患者腹痛的地点、性质及诱因，是否伴有黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐及消化不良等症状，以及过去是否有类似病史体格检查进行全身检查，重点检查腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛，是否能触及肿大的胆囊，有无弥漫性腹膜炎征象辅助检查实验室检查包括血常规、肝肾功能、凝血功能等常规检查，以及肿瘤标记物（如AFP、CEA、CA19-

9、CA125）等特定检查影像学检查B超是胆道非侵入性检查方法，能很好显示肝内或肝外胆管、胆囊有无扩张及结石CT/MRI有助于进一步明确结石位置及胆道情况ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）可对一般X线检查无阳性发现的胆石症病例、肝外或肝内梗阻性黄疸、胆管癌、胰腺癌等提供诊断或鉴别诊断依据PTC（经皮肝穿刺胆道造影）可清晰地显示各级胆管，有助于判定梗阻性黄疸特别是肝外阻塞的部位及原因诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，综合判断患者是否患有胆囊结石及其并发症胆囊结石的诊断通常依据典型的临床表现和B超检查结果治疗原则非手术治疗适应证首次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；无症状的胆囊结石；作为手术前的准备方法抗感染、解痉、利胆；控制饮食，必要时禁食、胃肠减压；纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素手术治疗手术适应证有症状的胆囊结石；有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；胆囊结石合并萎缩性胆囊；无症状但结石数量多、直径大、胆囊壁钙化或瓷性胆囊、伴有胆囊息肉》1cm、胆囊壁增厚（3rnni）即伴有慢性胆囊炎手术方式包括腹腔镜胆囊切除术（具有切口小、痛苦轻、出血少、恢复快等优点，是治疗胆囊结石的金标准术式）、开腹胆囊切除术、保胆取石术等术后观察与护理术后应密切观察患者生命体征，给予吸氧、多功能监护,预防并发症的发生lo术后病情观察需要完善及关注检查检验项目，如血常规、肝功能、肾功能等出院标准与随访达到治愈或好转疗效者可出院出院后需定期随访，警惕结石复发或其他并发症的发生腹股沟疝诊疗规范病史询问腹股沟疝的病史询问有助于了解患者的发病过程、既往病史及家族史等特别需要注意的是，腹股沟斜疝可能通过产伤、营养不良、慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等情况诱发这些信息对于判断病情和制定治疗方案至关重要症状观察腹股沟疝患者通常会在腹股沟区出现可复性肿块，可能伴有局部坠胀感、消化不良和便秘等症状随着病情进展,肿块可能逐渐增大，甚至出现嵌顿，导致疼痛、恶心、呕吐等严重不适体格检查体格检查是诊断腹股沟疝的重要手段患者站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳此外，触诊时可触摸到质地柔软的肿块，呈圆形或椭圆形，大小通常与腹股沟直径相当，可随患者改变体位而改变鉴别诊断腹股沟疝的诊断需要与阴囊鞘膜积液、交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸下降不全等疾病进行这些疾病在症状和体征上与腹股沟疝有相似之处，但通过仔细检查和必要的辅助检查可以作出准确判断治疗方案选择腹股沟疝的治疗方案包括非手术治疗和手术治疗两种非手术治疗适用于1周岁以内的婴儿或年老体弱、禁忌手术的患者对于婴儿，可使用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；对于年老体弱者，可使用医用疝带此外，对于无法自行还纳或需要二次手术的患者，也应及时到医院进行规范治疗手术治疗适用于大多数腹股沟疝患者手术方式包括传统疝修补术、腹腔镜疝修补术等手术目的是将腹股沟部位的缺损进行修补，提高疾病治疗效果对于嵌顿疝或绞窄疝等紧急情况，需立即进行急诊手术治疗术后管理术后管理对于患者的康复至关重要术后应严密监测生命体征及病情变化，注意会阴部情况同时，根据患者的具体情况进行必要的检查检验项目，如血常规、生化全项等此外，患者应避免剧烈运动、咳嗽等增加腹压的动作，并定期进行复查以调整治疗方案

④科室常见危急值和急重症的危机处理流程危急值处理需建立快速响应机制，一旦接收到危急值报告，应立即通知医生并采取相应的紧急处理措施，如调整治疗方案、进行必要的检查或准备急救设备等急重症危机处理流程初步判断病情对急诊患者进行快速评估，确定病情的危急程度开放静脉通道和吸氧确保患者生命体征稳定，为进一步的抢救治疗做准备进行急诊化验检查和常规抢救措施根据病情需要，进行相应的实验室检查，并采取常规的抢救措施，如心肺复苏、止血、补液等请值班主任及专业科室会诊若病情复杂或需要专业处理，应及时请相关科室医生会诊，共同制定治疗方案收入院或留观察室根据患者病情和医院资源情况，决定患者是否需要收入院或留在观察室进一步治疗

（二）值班医师在每日下班前至病区，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时应巡视病房，着重了解危重病人情况，做好口头和书面交班工作，对重点病人要进行床头交接班

（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院的病人及时检查、填写首次病程录,进行必要的处理

（四）值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师指导处理，必要时向总值班报告值班医生应将重危病人的病情和处理事项写入病程录，并记入交班本

（五）值班医师24小时在岗，午间、晚上要视情况在值班室值休（要确定手机在正常工作状态）护理人员邀请时，应及时前往诊视

（六）值班后，根据院部规定，给予补休

（七）次晨值班医师将值班情况向上级医师或在晨会上报告，并向主管医师及次日值班医师交清危重病人情况及尚需处理事项，及时填好值班报告单

（八）值班人员应坚守岗位，随时告知去向接班人员未到达时，不得擅自离岗

（九）对急诊入院病人，值班医生应及时给予检查和必要的诊治处理，并书写病历及病程记录护士值班、交接班制度

1.病房护士实行二十四小时三班轮流值班制值班人员应服从护士长排班安排，不得擅自调班（特殊情况需要调班者事先应征得护士长的同意并由护士长签字认可）遵医嘱完成对病房病人各项护理工作；

2.白班交班前，护士长应检查医嘱执行情况和对危重病人护理情况，重点巡视危重病人和新病人情况，并安排好下一班的护理工作；

3.病房建立病人动态日报表，由主班护士按书写要求对眉栏、项目、内容进行如实的书写如病人总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数等；

4.晨间交接班时，由夜班护士正点报告急、危重、一级护理病人的病情变化和新入院病人的病情诊断、护理要点及有关术前、术后护理方面的事项，同时完成交班内容的书写;

5.交班时，各班护士应详细阅读护理动态日报表及护理记录了解病人动态并由护士长或护士组长（负责护士）带领当班护士重点巡视病房，做好床旁交接班较优者应为下一班做好必须用物的准备，以减少接班者的忙乱；

6.明确职责，凡是在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担；

7.交班时候严格五不交、五不接

（1）病人情况不清楚不交不接；

（2）每班工作未完成不交不接；3物品，药品数口不清不交不接；4工作场所不整洁不交不接；5一次性物品未处理不交不接会诊制度

1、在诊疗活动中，凡遇疑难病例，治疗上有困难或涉及专业问题时，应及时组织会诊会诊是集思广益，共同解决病人诊治问题的重要措施因此，会诊时必须做到认真负责、共同讨论

2、急会诊1急会诊指生命体征不平稳，本科室处理有困难，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字慢性病或择期手术病种，不得申请急诊会诊2凡生命体征不稳定，已危及患者生命及突发事件，本科室处理有困难，可申请“特急”会诊，可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单注明“特急”二字送到会诊医师手中3受邀会诊科室接到急会诊通知后原则上由当班最高级别医师前，必须于10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝4会诊时患者的经治医师或值班医师应陪同受邀会诊医师，并详细介绍病情会诊医师应在病程记录上做好会诊记录，对尚未处理完毕或危重病人应负责随诊及交班5对疑难、危重、抢救病人，会诊医师难以诊治时,应立即请示上级医师或科主任参与会诊抢救6急会诊应体现急、危、重的病情特点和医师迅速到位的责任心，确保会诊质量，否则追究当事医师责任

3、科内会诊对象为本科疑难病例，由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科室或本科有关医护人员参加,亦可结合疑难病例讨论会进行

4、科间会诊对象为病人病情超出本科范围，需其他专科协助诊治者由经治医师提出，上级医师签字同意后填写会诊单送达会诊科室，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求受邀科室医师应在24小时内完成会诊会诊病人需其他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历上，由病人直接前往受邀科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请会诊医师参考

5、院内会诊对象为诊治有特别困难的疑难病例或其他特殊病例由科主任提出，经医务部同意，申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并确定会诊时间，由医务部通知有关人员参加受邀科室应由主任或副主任医师参加会诊有申请科室科主任主持，指定专人记录，必要时医务部派人参加会诊结束时主持人应进行总结

6、院外会诊对象为本院一时不能诊治的疑难病例由科室主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间受邀医院应指派科主任或副主任医师前往会诊,会诊由受邀方科主任主持，必要时也可由受邀方科主任携带病历资料，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊院外急会诊由科室主任提出申请,填写会诊单，并将病人病情、会诊目的报医务部或行政总值班，经同意后由医务部或行政总值班与受邀单位联系待时间决定后通知申请科室进行相关准备病人或家属提出的院外会诊，如科主任同意院外会诊，按上述程序逐级审批后方可执行，费用由病人或科室支付患者及家属不得私自邀请会诊

7、对院外申请会诊必须事先与医务部联系同意，再由医务部与有关科室联系安排，选派副主任以上医师（含副主任医师）前往会诊各级医师未经医务部同意，不得私自接受外院会诊（包括手术）注意事项

1、会诊前经治医师应做好会诊的一切准备工作，会诊时应详细介绍病情，做好会诊记录会诊中会诊医师必须以高度负责的态度对待会诊，详细询问病史、认真进行体格检查，审查各种检查单，综合分析病情，明确提出自己的会诊意见和建议，并在会诊单上及时记录会诊意见、会诊时间字迹清楚，签全名主持人要进行小结，认真组织实施

2、会诊科室之间应相互尊重，会诊时应由相同级别医师及床经治医师陪同普通会诊如无相应医师陪同，可拒绝会诊，责任在提出会诊一方

3、会诊必须按规定时间完成，各科室每月应安排好会诊医师，并上报医务部备案

4、会诊申请单和会诊记录必须按要求书写，会诊目的要明确会诊要注意解决临床实际问题，坚决杜绝敷衍了事的不负责行为医务部将不定期抽查”会诊申请单和会诊记录”，根据情节作相应处理，并纳入医疗质量考核

5、会诊时如需特殊操作治疗，特殊操作治疗费应转入会诊科室

②医嘱开立及医疗文书书写规范医嘱开立规范医嘱种类长期医嘱有效期大于24小时，用于重复执行不少于两次的医嘱，医师开出停用医嘱后才失效临时医嘱有效期在24小时之内，只执行一次，并且应在2小时内执行的医嘱凡转科、出院一律开临时医嘱,注明转科或出院医嘱开立要求:医嘱内容及起始、停止时间由执业医师以书面形式开具或通过电脑HIS系统录入,医师需在纸质医嘱单上签署全名o医嘱内容必须准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟医嘱不得涂改，需要取消时，应使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名口头医嘱在抢救、手术等紧急情况下，医师可进行口头医嘱护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行抢救或手术结束后6小时内，下达口头医嘱的医生需补开医嘱内容医疗文书书写规范医疗文书书写应客观、真实、准确、及时、完整使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、清晰，不能涂抹擦拭，也不能剪贴叙述应简练、层次分明，使用医学术语病历书写大病历应在入院后24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成重症患者记录时间具体到几时几分病历完成后需及时签名确认内容要求病历应包含主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等内容嘱单、麻醉记录单等医疗文书应详细记录医嘱内容、执行时间、执行者签名等信息

③常见疾病诊疗规范甲状腺癌诊疗规范诊断规范临床表现观察大多数甲状腺结节患者没有临床症状，通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现甲状腺癌的体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则，与周围组织粘连固定,并逐渐增大，质地硬，边界不清影像学检查应进行X线、CT或MRI扫描等影像学检查，以识别病变部位、大小及边界对病变进行穿刺活检，确定病理类型和分期2实验室检查包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能等常规检查甲状腺激素检测，如TSH、T

4、T

3、FT

4、FT3等甲状腺自身抗体检测，如TgAb、TPOAb、TRAb等甲状腺癌肿瘤标志物检测，如Tg、降钙素和CEA治疗规范手术治疗。