案例分析考核—社区获得性肺炎

（案例已经修改）案例考核——社区获得性肺炎患者男，47岁，身高180cm,体重75kg,于4月7入院主诉乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周现病史:患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹,咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血发热最高至

40、2℃,在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退每日夜间发热，第二日发热时间前移于社区门诊静脉注射“头抱”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/她喳巴坦

4、5g ql2h、阿奇霉素

0、25qd”等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院患者自发病以来,神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化既往史既往体健，无结核等传染病接触史个人史:生于原籍，无外地及疫区久居史否认吸烟饮酒史及其她不良嗜好家族史:父母亲体健否认家族遗传病史过敏史否认食物、药物过敏史查体T38℃P76次/分R18次/分BP108/52mmHg SP096%2中年男性，急性病容,神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作全身皮肤无黄染、无瘀斑，浅表淋巴结无肿大头颅无畸形，结膜无充血，苍白，巩膜不黄,口唇微紫绿口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大颈软，气管居中,甲状腺不肿大胸廓对称，无胸壁静脉曲张,无胸壁压痛双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音心界不扩大，心率76次/分，律齐,Si低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及,无移动性浊音，麦氏点无压痛;脊柱四肢正常，无双下肢浮肿，莫非氏征

（一），双侧巴氏征㈠辅助检查4月4日血常规WBC

13、72X109L N

83、5%LIO、3%4月4日胸片:双肺纹理增多，右下肺炎不能排除，建议进一步检查4月7日肺CT:右下肺炎入院诊断社区获得性肺炎出院诊断社区获得性肺炎主要药物治疗方案:治疗药物给药频次用药时间阿奇霉素

0、25g+5%葡萄糖注射液ivgtt qd

4、7-4250ml8三拗片2片po tid

4、7-

4、13氨渡索30mg+

0、9%氯化钠注射液10ml ivbi d

4、7—

4、25氨淡索15mg+09%氯化钠注射液3ml高压雾化吸入bid47-

4、14亚胺培南/西司她丁

0、5g+

0、9%氯i vgtt q8h

4、7-

4、化钠注射液100ml11万古霉素1g+

0、9%氯化钠注射液20ivgt tq12h

4、11-40ml14利奈喳胺注射液

0、6g ivgttql2h

4、14-

4、17利奈喳胶片

0、6g poq12h

4、17-

4、20入院后诊疗过程4月7EJD1主诉乏力、发热，最高体温至

38、8℃,咳嗽，痰量少，痰液粘稠不易咳出,易出虚汗查体:听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音诊疗经过给予亚胺培南/西司她丁、阿奇霉素、清开灵、氨澳索治疗4月8日D2主诉:虚弱，咳嗽较前频繁，咳痰，痰为黄色粘痰,量较前增多，体温仍高,最高体温可达39℃查体:右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音,听诊呼吸音低，右肺底可闻及少量湿啰音辅助检查血生化ALT38U/L AST31U/LESR:76mm/h CRP1:104mg/L冷凝集实验支原体抗体140血常规WBC:

10、63X109/L,N%:

78、7%尿常规、大便常规无明显异常痰涂片结果:鳞状上皮+白细胞++G+球菌:±抗酸杆菌―o诊疗经过停阿奇霉素,余治疗同前4月9日D3主诉:发热，体温最高至39℃,出虚汗多咳痰量少，右侧卧位不适查体:听诊呼吸音低，右肺底可闻及湿啰音，较前增多辅助检查:细菌培养结果已回:草绿色链球菌，干燥奈瑟氏菌镜下诊断:慢性炎症可能性大纤支镜灌洗液涂片:G++诊疗经过:冰袋物理降温后体温下降下午行纤支镜治疗，镜下可见支气管壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分泌物，粘膜易出血，术中给予止血治疗，标本送检药物治疗方案未变,继续观察病情变化4月11日D5主诉:体温仍未能控制,昨日最高体温

38、7℃,发热时畏寒，寒战咳痰较前增加，多为黄色粘痰查体:双肺呼吸音粗，右肺底可闻及大量湿啰音辅助检查纤支镜灌洗液细胞形态结果已回:片中见大量纤毛柱状上皮细胞,未查到癌细胞纤支镜灌洗液细菌培养结果已回:未见细菌生长，未见真菌生长血培养5天未见细菌生长诊疗经过停用亚胺培南/西司她丁，加用万古霉素4月13日D7主诉病情好转，体温逐渐降至正常范围,昨日最高体温

36、7℃咳痰减少，为黄白o色粘痰，饮食睡眠好，二便正常查体:T:

36、4cBp8/65mmHg所诊呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿啰音，较前减轻诊疗经过:停三拗片，余治疗同前4月14日D8主诉:体温正常，精神好，咳嗽咳痰减轻左耳部有鼓胀感查体:听诊双肺呼吸音粗,右下肺仍能闻及小水泡音诊疗经过简单测试患者左耳听力下降，停用万古霉素，改为利奈喳胺注射液停氨淡索雾化吸入治疗4月17日D11主诉:病情平稳，精神好，咳嗽、咳痰减少，未再发热，未出现耳部不适查体:听诊双肺呼吸音粗,右下肺散在少量小水泡音辅助检查:血RT:WBC

5、33X109L N664%血生化:ALT36U/L AST41U/L CREA102u mol/LB UN

4、6mmol/LESR55mm/h CRP1:

1、0mg/L诊疗经过:利奈喳胺改为口服4月20日D14主诉:精神好，无发热,无咳嗽咳痰查体:听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音辅助检查:肺部CT示:右肺下叶炎症，较前好转诊疗经过:今日出院，出院带药利奈喳胺片

0、6g poql2hX5天问题

1、本患者得哪些症状及检查结果支持社区获得性肺炎得诊断，本患者就就是否符合入院标准？答案要点

①本患者得感染为医院外罹患，

②具有新近出现得咳嗽、咳痰及发热症状；

③WBC

13、72X109L;

④肺CT右下肺炎性变

⑤患者入院前最高体温

40、2℃,符合入院标准以上答案要点答出4条为优秀，3条为良好，2条合格

2、对于本患者来说，最常见得病原菌就就是什么？答案要点:本患者为青壮年，无基础疾病,需住院治疗，常见病原体有

①肺炎链球菌

②流感嗜血杆菌

③复合菌（包括厌氧菌）

④需氧革兰阴性杆菌

⑤金黄色葡萄球菌

⑥肺炎衣原体

⑦呼吸道病毒等以上答案要点答出6条及以上为优,3-5条为良,1-2条为合格

3、为何本患者门诊应用哌拉西林她喳巴坦+阿奇霉素治疗不能控制感染？答案要点:

①首先:联用得两种药物剂量都不够哌拉西林她喳巴坦钠为时间依赖性抗菌药物，治疗一般感染推荐剂量为

3、375gq6h或

4、5g q8h,本患者使用

4、5gb id难以达到很好就就是疗效；阿奇霉素治疗CAP推荐剂量为静脉

0、5g,静脉滴注至少2天后改为口服

0、5g本患者身材魁梧，

0、25g得剂量偏小o

②其次，本患者可能为耐药菌感染我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，肺炎链球菌对青霉素得不敏感率也在20%左右，如果为高水平耐药，选择以上药物可能难以达到很好得治疗效果以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中

4、如何对本患者进行痰标本得采集教育，什么样得痰涂片结果有意义？答案要点

①采集:尽量在抗生素治疗前采集标本本患者入院前已经使用抗菌药物,应留取晨痰嘱患者先行漱3次口，然后深咳嗽，将深部得痰咳出，留取脓性痰送检

②合格标本鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核白细胞＞25个/低倍视野，或二者比例〈1:

2、5O以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中

5、本患者留取血培养得时机？答案要点

①采血培养应该在使用抗生素之前进行；

②但本患者在入院前已使用抗生素，所以如果本患者有间歇性寒战或发热则应在寒战或体温高峰到来之前

0、5小时采集血液进行培养；

③若患者无发热规律应在寒战或发热后半小时后进行以上答案要点答出3条为优,2条为良,1条为合格

6、结合本患者得病程，请谈谈本患者最可能得病原菌就就是什么？为什么？答案要点

①本患者可能感染得病原菌为耐药革兰氏阳性菌；如极高水平耐药PRSP MIC16mg/L或MRS A感染

②原因:患者先后使用哌拉西林她喳巴坦+阿奇霉素、亚胺培南西司她丁钠感染不能控制，以上几种药物能覆盖社区获得性肺炎得常见致病菌,虽然亚胺培南西司她丁钠对高水平耐药PR SPM IC2mg/L有效，但对极高水平耐药P RSPMIO16mg/L或者为MRS A感染无效以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为合格

7、本患者使用万古霉素后药学监护点有哪些？答案要点

①过敏反应红人综合征

②滴速,1g万古霉素至少滴注2h,预防耳、肾毒性

③每周复查肾功能:万古霉素得肾毒性

④听力功能:万古霉素可致永久性或暂时性得耳毒性

⑤每周复查血常规:万古霉素后可引起多种血细胞减少以上答案要点答出4条为优，2-3条为良J条为合格

8、对于本患者就就是否应常规对其进行血药浓度监测？如果需要监测，应如何进行？答案要点

①本患者为既往体健得中年男性，肾功能正常，没有合并其她肾毒性药物，不必要常规进行血药浓度监测。