高处安全作业证（Ⅲ级）

高处安全作业证（田级）编号:申请单位申请人施工单位作业地点作业内容申请作业时间年月日时分至年月日时分（不超过天）作业高度作业等级口A类15mhW30m口13类5mhW15nl7作业类别口技改技措口紧急抢修口日常维修口停工检修口其它作业人施工单位负责人涉及的其他特殊作业口有限空间口直板抽堵_____________________□动火作业_______________口动土安全_______________口临时用电口吊装作业_____________________口断路作业_______________口不需要办理作业环境危险因素口局温口局压口局空口噪音口易燃口易爆口有毒口有电口腐蚀口粉尘口塌陷风险辨识结果可能造成的伤害口火灾口触电口灼烫口中毒和窒息口物体打击口机械伤害口坍塌口容器爆炸口其它爆炸口起重伤害口高处坠落口车辆伤害口淹溺口其他伤害是否涉及序号安全措施确认人是J否/作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品口防护眼镜口防护手套口安全带口化学防护服口隔热服口防毒面具口空气呼吸器口辐射检测报警仪口水上救生器材口其他____________________________O1对作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4露天作业风力满足安全要求5作业人员携带有工具袋及安全绳6现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定7垂直分层作业中间有隔离设施8作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置急救电话（0830-8812062）；火警电话（0830-8812062）；9灭火器；防火布；消防蒸汽等10梯子、绳子符合安全规定石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固1132采光，夜间作业照明符合作业要求，（□采用/口无需采用）防爆灯30m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施16编制人17※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废安全交底人接受交底人施工单位负责人意见签名年月日时分作业所在部门负责人意见签名年月日时分设备能源部部长审批意见签名年月口时分第一天第二天第三天笫四天第五天笫六天第七天监护人作业时间（第一天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第二天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第三天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第四天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第五天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第六天）开始年月日时分结束年月日时分作业时间（第七天）开始年月日时分结束年月日时分清场恢复口完成/口未完成确认人第一联设备能源部存档；第一联作业所在部门持有；第二联施工单位持有；。