医保结算员考试必知题目与答案

医保结算员考试必知题目与答案

一、单选题

1.医保结算员在日常工作中，主要负责（）（2分）A.医院药品采购B.医保政策宣传C.医保结算审核D.病历管理【答案】C【解析】医保结算员的主要职责是审核医保结算，确保符合医保政策

2.以下哪种情况下，医保基金不予支付？（）（2分）A.合格的医疗费用B.非法药品费用C.合理的检查费用D.合理的治疗费用【答案】B【解析】医保基金不予支付非法药品费用，其他选项均属于合理费用范围

3.医保结算员在进行结算时，应遵循的原则不包括（）（2分）A.公平原则B.合理原则C.效率原则D.收入最大化原则【答案】D【解析】医保结算员应遵循公平、合理、效率原则，收入最大化原则不属于医保结算原则

4.医保结算中，以下哪项不属于审核内容？（）（2分）A.医疗费用是否合理B.医疗费用是否合规C.医疗费用是否在报销范围内D.医院设备采购情况【答案】D【解析】医保结算审核内容包括医疗费用是否合理、合规，是否在报销范围内，不包括医院设备采购情况

5.医保结算员在审核医疗费用时，应重点关注（）（2分）A.药品价格B.检查项目C.治疗项目D.以上都是【答案】D【解析】医保结算员在审核医疗费用时，应重点关注药品价格、检查项目和治疗项目

6.医保结算中，以下哪项属于特殊门诊费用？（）（2分）A.住院费用B.普通门诊费用C.住院期间的特殊检查费用D.住院期间的常规治疗费用【答案】C【解析】特殊门诊费用包括住院期间的特殊检查费用，其他选项不属于特殊门诊费用

7.医保结算员在处理报销申请时，应遵循的流程不包括（）（2分）A.受理申请B.审核费用C.支付费用D.政策宣传【答案】D【解析】医保结算员在处理报销申请时，应遵循的流程包括受理申请、审核费用和支付费用，政策宣传不属于处理流程

8.医保结算中，以下哪项属于定额支付？（）（2分）A.按比例支付B.按项目支付C.按病种支付D.按床日支付【答案】D【解析】定额支付包括按床日支付，其他选项不属于定额支付方式

9.医保结算员在审核医疗费用时，应使用的工具不包括（）（2分）A.医保政策文件B.医疗费用标准C.计算器D.个人经验【答案】D【解析】医保结算员在审核医疗费用时，应使用的工具包括医保政策文件、医疗费用标准和计算器，个人经验不属于审核工具

10.医保结算中，以下哪项属于门诊慢性病费用？（）（2分）A.住院费用B.门诊费用C.慢性病治疗费用D.住院期间的常规治疗费用【答案】C【解析】门诊慢性病费用包括慢性病治疗费用，其他选项不属于门诊慢性病费用

二、多选题（每题4分，共20分）

1.医保结算员的主要职责包括哪些？（）A.审核医疗费用B.支付医疗费用C.管理医保基金D.宣传医保政策E.病历管理【答案】A、B、C【解析】医保结算员的主要职责包括审核医疗费用、支付医疗费用和管理医保基金，宣传医保政策和病历管理不属于主要职责

2.医保结算中，以下哪些费用属于合理费用？（）A.合格的医疗药品费用B.合理的检查费用C.非法药品费用D.合理的治疗费用E.住院期间的常规治疗费用【答案】A、B、D、E【解析】医保结算中，合理的医疗药品费用、检查费用、治疗费用和住院期间的常规治疗费用属于合理费用，非法药品费用不属于合理费用

3.医保结算员在审核医疗费用时，应遵循的原则包括哪些？（）A.公平原则B.合理原则C.效率原则D.收入最大化原则E.政策合规原则【答案】A、B、C、E【解析】医保结算员在审核医疗费用时，应遵循公平、合理、效率原则和政策合规原则，收入最大化原则不属于审核原则

4.医保结算中，以下哪些属于门诊费用？（）A.住院费用B.普通门诊费用C.特殊门诊费用D.住院期间的常规治疗费用E.住院期间的检查费用【答案】B、C【解析】医保结算中，普通门诊费用和特殊门诊费用属于门诊费用，住院费用、住院期间的常规治疗费用和住院期间的检查费用不属于门诊费用

5.医保结算员在处理报销申请时，应使用的工具包括哪些？（）A.医保政策文件B.医疗费用标准C.计算器D.个人经验E.病历管理系统【答案】A、B、C、E【解析】医保结算员在处理报销申请时，应使用的工具包括医保政策文件、医疗费用标准、计算器和病历管理系统，个人经验不属于审核工具

三、填空题

1.医保结算员在审核医疗费用时，应遵循______、______和______原则【答案】公平；合理；效率（4分）

2.医保结算中，特殊门诊费用包括______和______【答案】住院期间的特殊检查费用；住院期间的特殊治疗费用（4分）

3.医保结算员在处理报销申请时，应遵循的流程包括______、______和______【答案】受理申请；审核费用；支付费用（4分）

4.医保结算中，定额支付包括______和______【答案】按床日支付；按人头支付（4分）

5.医保结算员在审核医疗费用时，应使用的工具包括______、______和______【答案】医保政策文件；医疗费用标准；计算器（4分）

四、判断题

1.医保结算员在日常工作中，主要负责医院药品采购（）（2分）【答案】（×）【解析】医保结算员在日常工作中，主要负责医保结算审核，而不是医院药品采购

2.医保基金不予支付非法药品费用（）（2分）【答案】（√）【解析】医保基金不予支付非法药品费用，这是医保政策的基本规定

3.医保结算员在进行结算时，应遵循公平、合理、效率原则（）（2分）【答案】（√）【解析】医保结算员在进行结算时，应遵循公平、合理、效率原则，确保结算的公正性和合理性

4.医保结算中，特殊门诊费用包括住院期间的特殊检查费用（）（2分）【答案】（√）【解析】医保结算中，特殊门诊费用包括住院期间的特殊检查费用，这是特殊门诊费用的主要组成部分

5.医保结算员在处理报销申请时，应遵循的流程包括受理申请、审核费用和支付费用（）（2分）【答案】（√）【解析】医保结算员在处理报销申请时，应遵循的流程包括受理申请、审核费用和支付费用，确保报销申请的规范处理

五、简答题

1.简述医保结算员的主要职责【答案】医保结算员的主要职责包括审核医疗费用、支付医疗费用和管理医保基金医保结算员需要确保医疗费用的合理性和合规性，遵循公平、合理、效率原则，确保医保基金的合理使用（5分）

2.医保结算中，如何审核医疗费用？【答案】医保结算中，审核医疗费用需要遵循以下步骤首先，核对医疗费用是否在报销范围内；其次，检查医疗费用是否合理，包括药品价格、检查项目和治疗项目；最后，确保医疗费用符合医保政策规定，确保费用的合规性（5分）

3.医保结算中，如何处理报销申请？【答案】医保结算中，处理报销申请需要遵循以下步骤首先，受理报销申请；其次，审核医疗费用是否合理和合规；最后，支付符合规定的医疗费用医保结算员需要确保报销申请的规范处理，确保医保基金的合理使用（5分）

六、分析题

1.分析医保结算员在审核医疗费用时，应重点关注哪些方面【答案】医保结算员在审核医疗费用时，应重点关注以下方面首先，药品价格是否合理，包括药品规格、剂量和价格；其次，检查项目是否必要，包括检查项目的合理性和必要性；最后，治疗项目是否合理，包括治疗项目的适应症和疗效医保结算员需要确保医疗费用的合理性和合规性，遵循公平、合理、效率原则（10分）

七、综合应用题

1.某患者住院期间，产生以下医疗费用药品费用1000元，检查费用500元，治疗费用2000元医保政策规定，药品费用报销比例为80%，检查费用报销比例为50%，治疗费用报销比例为70%计算该患者应报销的金额【答案】药品费用报销金额=1000元×80%=800元检查费用报销金额=500元×50%=250元治疗费用报销金额=2000元×70%=1400元该患者应报销的金额=800元+250元+1400元=2450元（20分）---标准答案

一、单选题

1.C

2.B

3.D

4.D

5.D

6.C

7.D

8.D

9.D

10.C

二、多选题

1.A、B、C

2.A、B、D、E

3.A、B、C、E

4.B、C

5.A、B、C、E

三、填空题

1.公平；合理；效率

2.住院期间的特殊检查费用；住院期间的特殊治疗费用

3.受理申请；审核费用；支付费用

4.按床日支付；按人头支付

5.医保政策文件；医疗费用标准；计算器

四、判断题

1.（×）

2.（√）

3.（√）

4.（√）

5.（√）

五、简答题

1.医保结算员的主要职责包括审核医疗费用、支付医疗费用和管理医保基金医保结算员需要确保医疗费用的合理性和合规性，遵循公平、合理、效率原则，确保医保基金的合理使用

2.医保结算中，审核医疗费用需要遵循以下步骤首先，核对医疗费用是否在报销范围内；其次，检查医疗费用是否合理，包括药品价格、检查项目和治疗项目；最后，确保医疗费用符合医保政策规定，确保费用的合规性

3.医保结算中，处理报销申请需要遵循以下步骤首先，受理报销申请；其次，审核医疗费用是否合理和合规；最后，支付符合规定的医疗费用医保结算员需要确保报销申请的规范处理，确保医保基金的合理使用

六、分析题医保结算员在审核医疗费用时，应重点关注药品价格、检查项目和治疗项目的合理性药品价格包括药品规格、剂量和价格；检查项目包括检查项目的合理性和必要性；治疗项目包括治疗项目的适应症和疗效医保结算员需要确保医疗费用的合理性和合规性，遵循公平、合理、效率原则

七、综合应用题药品费用报销金额=1000元×80%=800元检查费用报销金额=500元×50%=250元治疗费用报销金额=2000元×70%=1400元该患者应报销的金额=800元+250元+1400元=2450元。