原始记录书写规范及考试题目答案

原始记录书写规范及考试题目答案

一、单选题

1.在医学原始记录中，记录时间通常采用（）（1分）A.24小时制B.12小时制C.相对时间D.任意时间【答案】A【解析】医学原始记录中应采用统一的24小时制记录时间，确保时间描述的准确性

2.实验记录中，对观察到的现象进行客观描述属于（）（2分）A.主观判断B.定量分析C.定性描述D.数据统计【答案】C【解析】实验记录中对观察到的现象进行客观描述属于定性描述，应避免主观判断

3.在护理记录中，记录体温时通常使用（）（1分）A.摄氏度（℃）B.华氏度（℉）C.开尔文（K）D.任意单位【答案】A【解析】护理记录中记录体温时应使用摄氏度（℃），这是医学记录的统一标准

4.原始记录中，记录者签名通常位于（）（2分）A.记录内容的上方B.记录内容的下方C.记录内容的右侧D.记录内容的左侧【答案】B【解析】原始记录中，记录者签名通常位于记录内容的下方，以示责任明确

5.在医学记录中，S通常代表（）（1分）A.症状B.体征C.手术D.检查【答案】A【解析】在医学记录中，S通常代表症状，这是医学记录的常用缩写

6.实验室记录中，记录数据时通常采用（）（2分）A.手写B.打印C.电子记录D.以上均可【答案】D【解析】实验室记录中，数据记录可以采用手写、打印或电子记录，具体取决于实验室的规定

7.在护理记录中，记录患者生命体征时通常使用（）（1分）A.血压计B.体温计C.脉搏仪D.以上均可【答案】D【解析】护理记录中记录患者生命体征时，可以采用血压计、体温计或脉搏仪，具体取决于记录的内容

8.原始记录中，记录日期通常采用（）（2分）A.年/月/日B.月/日/年C.日/月/年D.任意格式【答案】A【解析】原始记录中，记录日期通常采用年/月/日的格式，以确保日期的统一性

9.实验记录中，记录实验条件时通常包括（）（1分）A.温度、湿度B.光照、气压C.温度、湿度、光照、气压D.任意条件【答案】C【解析】实验记录中，记录实验条件时通常包括温度、湿度、光照、气压等，以确保实验的可重复性

10.在医学记录中，P通常代表（）（2分）A.脉搏B.心率C.血压D.呼吸【答案】B【解析】在医学记录中，P通常代表心率，这是医学记录的常用缩写

二、多选题（每题4分，共20分）

1.以下哪些属于原始记录的基本要素？（）A.记录时间B.记录者签名C.观察对象D.观察内容E.记录工具【答案】A、B、C、D【解析】原始记录的基本要素包括记录时间、记录者签名、观察对象和观察内容，记录工具不是必须的

2.在护理记录中，记录患者生命体征时通常包括（）A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.疼痛程度【答案】A、B、C、D【解析】护理记录中记录患者生命体征时通常包括体温、脉搏、呼吸和血压，疼痛程度属于主观感受，一般不作为生命体征记录

3.实验记录中，记录数据时应注意（）A.准确性B.完整性C.客观性D.及时性E.主观性【答案】A、B、C、D【解析】实验记录中，记录数据时应注意准确性、完整性、客观性和及时性，主观性应避免

4.原始记录中，记录者签名的作用包括（）A.明确责任B.确保真实性C.便于追溯D.提高记录质量E.以上均可【答案】A、B、C、E【解析】原始记录中，记录者签名的作用包括明确责任、确保真实性、便于追溯和提高记录质量

5.在医学记录中，记录患者病情时通常包括（）A.主诉B.现病史C.既往史D.体格检查E.实验室检查【答案】A、B、C、D、E【解析】在医学记录中，记录患者病情时通常包括主诉、现病史、既往史、体格检查和实验室检查，以确保病情的全面记录

三、填空题

1.原始记录应保持______、______和______（4分）【答案】真实性；完整性；准确性

2.护理记录中，记录患者生命体征时应使用______和______（4分）【答案】血压计；体温计

3.实验记录中，记录实验条件时应包括______、______和______（4分）【答案】温度；湿度；光照

4.原始记录中，记录者签名通常位于______（4分）【答案】记录内容的下方

5.在医学记录中，S通常代表______，P通常代表______（4分）【答案】症状；心率

四、判断题（每题2分，共10分）

1.原始记录中，记录时间可以采用12小时制（×）（2分）【答案】（×）【解析】原始记录中，记录时间应采用统一的24小时制，以确保时间描述的准确性

2.实验记录中，记录数据时可以采用主观判断（×）（2分）【答案】（×）【解析】实验记录中，记录数据时应避免主观判断，以确保数据的客观性和准确性

3.护理记录中，记录患者生命体征时可以采用任意单位（×）（2分）【答案】（×）【解析】护理记录中记录患者生命体征时应使用标准的单位，如摄氏度（℃）和毫米汞柱（mmHg）

4.原始记录中，记录者签名可以由他人代签（×）（2分）【答案】（×）【解析】原始记录中，记录者签名应由记录者本人签名，以确保责任明确

5.在医学记录中，记录患者病情时可以省略既往史（×）（2分）【答案】（×）【解析】在医学记录中，记录患者病情时应包括既往史，以确保病情的全面记录

五、简答题（每题5分，共15分）

1.简述原始记录书写规范的基本要求【答案】原始记录书写规范的基本要求包括真实性、完整性、准确性、及时性、客观性记录内容应真实反映观察和实验情况，记录要素应齐全，记录数据应准确无误，记录时间应及时，记录描述应客观

2.简述护理记录中记录患者生命体征的意义【答案】护理记录中记录患者生命体征的意义在于监测患者的生理状况，及时发现异常变化，为临床诊断和治疗提供依据，评估治疗效果，提高护理质量

3.简述实验记录中记录实验条件的作用【答案】实验记录中记录实验条件的作用在于确保实验的可重复性，为实验结果的分析提供依据，提高实验的科学性和严谨性

六、分析题（每题15分，共30分）

1.分析原始记录中记录时间的重要性【答案】原始记录中记录时间的重要性体现在以下几个方面确保记录的及时性，为事件的发生顺序提供依据，为实验数据的分析提供参考，为病情的动态变化提供观察基础，提高记录的科学性和严谨性

2.分析护理记录中记录患者生命体征的全面性要求【答案】护理记录中记录患者生命体征的全面性要求体现在以下几个方面记录体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征，记录生命体征的变化趋势，记录生命体征与病情的关系，记录生命体征对治疗和护理措施的反应，确保记录的全面性和准确性

七、综合应用题（每题25分，共25分）

1.某实验室进行一项化学实验，记录如下实验日期为2023年10月1日，实验时间为上午9:00-11:00，实验条件为温度25℃，湿度50%，实验对象为某化合物，实验内容为该化合物的溶解度测定，实验结果为该化合物在水中溶解度为

0.5g/100mL请根据原始记录书写规范，完善该实验记录【答案】实验记录如下实验记录实验日期2023年10月1日实验时间上午9:00-11:00实验条件-温度25℃-湿度50%实验对象某化合物实验内容该化合物的溶解度测定实验结果该化合物在水中溶解度为

0.5g/100mL记录者签名XXX【解析】该实验记录完整地记录了实验日期、实验时间、实验条件、实验对象、实验内容和实验结果，符合原始记录书写规范的要求---附完整标准答案

一、单选题

1.A

2.C

3.A

4.B

5.A

6.D

7.D

8.A

9.C

10.B

二、多选题

1.A、B、C、D

2.A、B、C、D

3.A、B、C、D

4.A、B、C、E

5.A、B、C、D、E

三、填空题

1.真实性；完整性；准确性

2.血压计；体温计

3.温度；湿度；光照

4.记录内容的下方

5.症状；心率

四、判断题

1.（×）

2.（×）

3.（×）

4.（×）

5.（×）

五、简答题

1.原始记录书写规范的基本要求包括真实性、完整性、准确性、及时性、客观性记录内容应真实反映观察和实验情况，记录要素应齐全，记录数据应准确无误，记录时间应及时，记录描述应客观

2.护理记录中记录患者生命体征的意义在于监测患者的生理状况，及时发现异常变化，为临床诊断和治疗提供依据，评估治疗效果，提高护理质量

3.实验记录中记录实验条件的作用在于确保实验的可重复性，为实验结果的分析提供依据，提高实验的科学性和严谨性

六、分析题

1.原始记录中记录时间的重要性体现在以下几个方面确保记录的及时性，为事件的发生顺序提供依据，为实验数据的分析提供参考，为病情的动态变化提供观察基础，提高记录的科学性和严谨性

2.护理记录中记录患者生命体征的全面性要求体现在以下几个方面记录体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征，记录生命体征的变化趋势，记录生命体征与病情的关系，记录生命体征对治疗和护理措施的反应，确保记录的全面性和准确性

七、综合应用题

1.实验记录如下实验记录实验日期2023年10月1日实验时间上午9:00-11:00实验条件-温度25℃-湿度50%实验对象某化合物实验内容该化合物的溶解度测定实验结果该化合物在水中溶解度为

0.5g/100mL记录者签名XXX【解析】该实验记录完整地记录了实验日期、实验时间、实验条件、实验对象、实验内容和实验结果，符合原始记录书写规范的要求。