生产安全事故调查课件

生产安全事故调查第一章生产安全事故概述生产安全事故等级划分根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，生产安全事故按照人员伤亡或直接经济损失程度，科学划分为四个等级这一分级制度为事故调查、应急响应和责任追究提供了明确的法律依据特别重大事故重大事故造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接经济损造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤,或者失的事故5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故较大事故一般事故造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故事故等级划分的意义事故等级划分制度在生产安全管理体系中具有核心地位，它不仅是一种分类标准，更是整个事故调查处理工作的基础框架01明确调查责任主体根据事故等级确定由哪一级政府负责组织调查，避免职责不清02指导应急响应和资源调配不同等级事故启动相应级别的应急预案，合理配置救援力量规范事故报告和处理流程每一次事故都是生命与责任的考验安全生产容不得半点侥幸，每一个环节都关系着生命安全我们必须以高度的责任感对待每一起事故，从中汲取教训，完善管理机制第二章事故报告与上报流程及时、准确的事故报告是开展有效调查和应急救援的前提建立畅通的报告渠道和严格的时限要求，能够最大限度减少事故损失，为后续调查工作争取宝贵时间本章详细解读事故报告的各项要求和规范流程事故报告要求事故发生后，信息的快速传递至关重要法规对各环节的报告时限都有明确规定，确保信息能够迅速到达决策层，启动应急响应机制现场人员单位负责人发现事故后立即向本单位负责人报告，不得延误接报后1小时内向县级以上应急管理部门和有关部门报告政府部门紧急情况各级政府及部门逐级上报，每级上报时间不得超过2小时情况紧急时，现场人员可以直接向事故发生地县级以上政府部门报告重要提示任何单位和个人不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故违反规定将承担相应的法律责任事故补报与信息更新事故调查是一个动态过程，随着救援和调查工作的深入，事故信息可能发生变化及时的补报和信息更新机制确保各级部门掌握最新、最准确的事故情况伤亡人数变化补报特殊事故补报期限自事故发生之日起30日内，事故造成道路交通事故、火灾事故自发生之日的伤亡人数发生变化的，应当及时补起7日内，伤亡人数发生变化的，应当报补报信息准确性要求各级部门应建立信息核实机制，保障事故信息的准确性和时效性，坚决防止隐瞒、谎报行为第三章事故调查组组成与职责事故调查组是查明事故真相、认定事故责任、提出处理建议的核心力量调查组的专业性、独立性和权威性直接影响调查工作的质量和效果科学合理的组织架构和明确的职责分工是成功开展调查工作的保障事故调查组成员构成事故调查组由负责事故调查的人民政府组建，成员来自多个部门和领域，确保调查工作的全面性和专业性组长指定政府部门代表工会组织由负责事故调查的人民政府指定，统筹应急管理部门、负有安全生产监督管理工会组织派员参加,代表职工利益,监督协调调查工作，对调查结果负总责职责的有关部门、监察机关、公安机关调查过程的公正性等专业技术专家执法人员配备根据事故性质邀请相关领域专家参与,提调查组中行政执法人员不得少于2人,开供技术支持和专业意见展调查时应当出示执法证件,表明身份事故调查组核心职责查明事故情况全面调查事故发生经过、原因和性质，还原事故真相统计损失数据准确统计人员伤亡情况和直接经济损失金额认定事故责任依法认定事故责任,提出对责任人员和责任单位的处理建议总结防范措施分析事故教训,提出防范和整改措施建议事故调查期限与批复法规对事故调查和批复的时间都有明确规定，既要保证调查工作的质量，又要提高调查效率，及时给社会一个交代调查期限分级批复自事故发生之日起60日内提交事故调查报告一般事故、较大事故、重大事故分别由县级、市级、省级人民政府批复1234特殊延期国务院批复特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，可以特别重大事故由国务院或者国务院授权的有关部门批适当延长，但延长期限最长不超过60日复时效要求有关机关应当按照批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故责任单位和人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分科学严谨查明真相防止重演每一起事故调查都是一次深刻的安全教育只有以科学的态度、严谨的方法查明事故真相，才能真正吸取教训，有效防止类似事故再次发生第四章事故调查流程详解事故调查是一项系统性、专业性很强的工作，需要遵循科学的程序和方法从现场勘查到原因分析，从责任认定到建议提出，每一个环节都至关重要本章将详细讲解事故调查的完整流程和关键要点事故现场勘查现场勘查是事故调查的第一步，也是最关键的一步现场保存的证据是还原事故真相的重要依据，必须采取科学、规范的方法进行勘查和取证现场保护事故发生后立即保护现场，设置警戒区域，防止无关人员进入，同时采取措施防止发生次生事故证据收集全面拍照、录像记录现场状况，收集物证、书证等各类证据材料，绘制现场示意图人员访谈勘查原则现场勘查必须遵循客观、全面、及时的原则，任何证据及时询问事故相关人员、目击者和知情人，记录口供和证言，形成完整的调查笔录都不能遗漏，任何细节都不能忽视勘查人员应当具备相应的专业知识和调查经验资料调取调取企业安全管理资料、操作记录、培训档案、设备维护记录等相关文件事故原因分析事故的发生往往是多种因素共同作用的结果科学的原因分析需要从人、物、管理等多个维度进行系统梳理，找出直接原因和间接原因，揭示事故发生的深层次问题物的因素•设备设施存在缺陷•设备老化、带病运行人的因素•安全防护装置缺失或失效•作业环境存在安全隐患•违章操作、冒险作业•原材料、产品质量问题•安全意识淡薄•技能培训不足管理因素•疲劳作业、注意力不集中•安全管理制度不健全•管理人员失职失误•安全责任制不落实•安全教育培训流于形式•隐患排查治理不到位•应急预案缺失或不完善调查组应运用事故树分析、因果分析等科学方法，层层剖析，找出事故的根本原因和关键环节，为责任认定和防范措施提供依据责任认定与处理建议责任认定处理建议事故调查必须依法依规认定事故责任，做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当调查组应根据责任认定情况，提出明确的处理建议01直接责任人员行政处罚建议违章操作、违反劳动纪律等直接导致事故发生的人员建议对责任单位和人员给予警告、罚款、停产整顿、吊销许可证等行政处罚主要责任人员02纪律处分建议对事故发生负有主要责任的管理人员和企业负责人建议对负有责任的国家工作人员给予警告、记过、降级、撤职、开除等处分领导责任人员03对事故发生负有领导责任的企业主要负责人和有关政府部门负责人刑事责任移送涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任04整改措施建议提出针对性的安全整改要求和防范措施，督促企业落实整改第五章四不放过原则四不放过原则是我国安全生产工作的重要指导思想，体现了对事故调查处理工作的严格要求这一原则确保每一起事故都能得到彻底调查、认真处理，真正起到警示教育和预防作用四不放过原则内容四不放过原则是事故调查处理必须遵循的基本准则，体现了全面、深入、彻底的工作要求事故原因未查清不放过事故责任人未处理不放过必须查明事故发生的直接原因、间接原因和根本原因，找出事故发生对事故责任单位和责任人员必须依法依规进行处理，该处罚的处罚，的全部因素和环节，不留疑点该处分的处分，决不姑息迁就责任人及群众未受教育不放过整改措施未落实不放过要通过事故案例教育责任人和广大职工，使大家认识到事故的严重性针对事故暴露的问题，必须制定切实可行的整改措施，并监督落实到和危害性，增强安全意识位，消除事故隐患四不放过原则的重要性四不放过原则不仅是事故调查处理的工作要求，更是安全生产管理持续改进的重要保障机制确保事故彻底调查防止调查流于形式，确保查明事故真相，找出所有问题和隐患，为防范类似事故提供依据防止类似事故再次发生通过深入分析和整改，从根本上消除事故隐患，建立长效机制，避免同类事故重复发生促进安全管理持续改进把事故教训转化为改进动力，推动企业和行业不断完善安全管理制度，提升安全管理水平强化安全责任意识通过严肃处理和广泛教育，让每个人都认识到安全生产的重要性，形成人人重视安全的良好氛围第六章重大事故隐患判定标准重大事故隐患是指可能导致重大及以上生产安全事故的隐患准确判定重大事故隐患，是做好隐患排查治理、防范重特大事故的关键国家建立了系统的重大事故隐患判定标准体系，为企业自查和监管执法提供依据重大事故隐患判定标准介绍为指导企业和监管部门准确判定重大事故隐患，国务院安委会制定了覆盖多个行业领域的判定标准，形成了完整的标准体系512024行业领域实施年份覆盖化工、煤矿、非煤矿山、建筑施工、道路交通等51个重点行业领域2024年全面实施新版重大事故隐患判定标准标准作用•指导企业开展重大事故隐患自查自改•为监管部门执法检查提供依据•推动重大事故隐患动态清零•有效防范遏制重特大事故发生隐患排查与整改要求重大事故隐患判定标准的制定只是第一步，关键在于企业和监管部门如何运用标准开展隐患排查治理工作，真正把隐患消除在萌芽状态纳入培训计划1将重大事故隐患判定标准纳入企业安全教育培训内容，提高全员识别隐患的能力定期排查2企业应定期对照标准开展隐患排查，建立隐患台账，及时发现和消除重大隐患及时报告3发现重大事故隐患应立即向应急管理部门报告，并采取有效措施防止事故发生限期整改4对查出的重大事故隐患，必须制定整改方案，明确责任人、整改措施和完成时限监督检查5应急管理部门要加强对重大事故隐患排查治理的监督检查，依法查处违法违规行为重大事故隐患治理实行闭环管理，从发现、报告、整改到验收，每个环节都要有记录、有检查、有落实对整改不力或拒不整改的，要依法采取停产停业、停止施工、停止使用等强制措施第七章典型事故案例分析

（一）事故案例是最好的安全教材通过对典型事故的深入分析，我们可以更直观地理解事故发生的原因、过程和后果，从中汲取深刻教训本章选取2024年发生的几起典型事故进行剖析案例一河北安森化工处理设施爆燃事故VOC事故经过企业在对VOC废气处理设施进行改造施工时，未按规定办理动火作业许可，未进行充分的安全风险分析，在存在可燃气体的环境中违规动火作业，引发爆燃事故事故原因•企业安全管理混乱，特殊作业管理制度不落实•未办理动火作业许可，未进行作业前安全分析•未对作业现场进行可燃气体浓度检测•作业人员安全意识淡薄，违规操作•现场监护措施不到位事故教训特殊作业必须严格执行作业许可制度，进行全面的安全风险分析，落实各项安全措施动火作业前必须进行可燃气体浓度检测，确保安全后方可作业1事故时间2024年2月29日2事故地点河北省某化工企业VOC废气处理设施3伤亡情况造成2人死亡，3人受伤案例二内蒙古乌兰泰安能源硫化氢中毒事故事故概况事故时间2024年4月19日事故地点内蒙古某能源企业生产装置区伤亡情况造成4人死亡，1人受伤事故经过企业在设备检修过程中,未按规定进行有毒气体检测,未配备有效的个人防护装备,作业人员进入硫化氢浓度超标的受限空间作业,发生中毒事故事故发生后,又发生盲目施救,导致伤亡扩大事故原因分析

1.受限空间作业管理严重缺失,未办理作业许可

2.未进行作业前有毒有害气体检测

3.未为作业人员配备空气呼吸器等防护装备

4.缺乏应急救援知识,盲目施救造成伤亡扩大

5.安全教育培训流于形式,作业人员风险意识极差关键教训受限空间作业是高风险作业，必须严格执行先通风、再检测、后作业的原则进入受限空间前必须进行充分的通风换气，使用检测仪器对氧气浓度、有毒有害气体浓度进行检测，确认合格后方可进入作业人员必须佩戴空气呼吸器、安全绳等防护装备，设置专人监护发生事故时，严禁盲目施救，必须佩戴防护装备，在确保自身安全的前提下实施救援第八章典型事故案例分析

（二）继续通过真实案例的剖析，深入理解不同类型事故的特点和预防要点这些血的教训警示我们，任何一个环节的疏忽都可能酿成严重后果案例三四川西艾氟科技公司爆炸事故事故时间2024年5月3日|事故地点四川某氟化工企业反应车间|伤亡情况造成3人死亡，直接经济损失重大事故经过企业在生产过程中，反应釜内物料发生异常反应，温度和压力急剧上升由于安全联锁系统失效，泄压装置未能及时动作，最终导致反应釜爆炸，造成严重人员伤亡直接原因反应釜温度控制系统故障，导致反应温度超过安全范围安全泄压系统维护不当，关键时刻失效操作人员发现异常后未能及时采取有效措施间接原因企业设备完整性管理缺失，未建立设备定期检验维护制度异常工况处置程序不完善，应急预案针对性不强安全仪表系统SIS未按要求独立设置关键岗位人员技能培训不足，应急处置能力差核心教训化工企业必须建立健全设备完整性管理制度，定期对压力容器、安全附件进行检验检测要完善异常工况处置程序，明确各种异常情况的判断标准和处置措施涉及重点监管危险化工工艺的装置，必须装备自动化控制系统和安全仪表系统，确保系统有效运行案例四河北燕郊燃气爆燃事故事故基本信息时间12024年3月13日地点2河北省燕郊某商业区伤亡37人死亡，27人受伤深层原因剖析事故经过与原因地下燃气管道因焊接质量问题存在泄漏隐患，燃气在地下管廊和建筑物内聚集由于燃气泄漏检•燃气管道施工质量管理不严，焊接质量存在问题测和日常巡查不到位，未能及时发现和处置隐患，最终遇点火源发生爆燃，造成严重人员伤亡•管道竣工验收流于形式，未能发现质量隐患•燃气泄漏检测系统不完善，未实现有效监控•日常巡查巡检制度不落实，频次不够、标准不高•应急处置预案不完善，泄漏后未能快速有效处置关键防范措施燃气管道建设必须严把质量关，焊接等关键工序要加强监督检查要建立完善的泄漏检测系统，实现24小时实时监控加强日常巡查巡检，及时发现和消除隐患结语安全无小事，责任重于泰山生产安全事故调查不仅是查明真相、追究责任的过程，更是总结教训、改进管理、预防事故的重要手段每一起事故都给我们敲响了警钟，提醒我们安全生产工作来不得半点马虎深入调查四不放过坚持科学严谨的调查方法，查明每一起事故的真相严格执行四不放过原则，确保事故得到彻底处理全员参与隐患排查构建安全生产责任体系，人人守护安全防线落实重大隐患判定标准，动态清零安全隐患防范措施教育培训完善安全管理制度，建立长效防控机制以案为鉴，加强安全教育，提高全员安全意识让我们牢记安全生产是人命关天的大事，容不得丝毫懈怠只有时刻绷紧安全这根弦，层层压实安全责任，扎实做好隐患排查治理，不断提升安全管理水平，才能有效防范和遏制生产安全事故发生，切实保障人民群众生命财产安全生命至上，安全第一！。