中石化安全事故案例课件

中石化安全事故案例课件第一章重大事故震撼回顾年青岛东黄输油管道泄漏爆炸201311·22伤亡情况经济损失高层关注爆炸发生于年月日时分，造直接经济损失高达亿元人民币，间接损习近平总书记亲临现场慰问受伤群众和救援

2013112210257.5成人死亡、人受伤，多个家庭破碎，失难以估量，企业声誉遭受重创人员，国务院成立事故调查组展开全面调查62136社会影响极其恶劣事故经过简述1泄漏发生原油从输油管道破损处泄漏，流入城市市政排水暗渠，油气在密闭空间内快速积聚，形成爆炸性混合气体2异常发现管道泄漏初期，监控系统发现管道压力异常下降，调度中心立即采取措施，紧急停泵停输，但为时已晚3抢修作业抢修人员赶赴现场进行应急处置，在勘察和排险过程中，由于安全措施不到位，现场环境复杂4爆炸发生事故影响范围及管道基本情况管道技术参数事故区域特征东黄输油管道是中石化重要的原油运输动脉，连接东营和黄岛，全长公里该管道设事故段位于青岛经济技术开发区，属于人口密集的城市建248计输油能力万吨年，采用高强度钢管，外壁采用三层聚乙烯防腐层，成区管道穿越区域市政设施复杂，地下排水暗渠纵横交2000/API5L X-60并配备阴极保护系统防止腐蚀错，一旦泄漏后果严重•管径:Φ711mm，壁厚

9.5mm周边环境:居民区、商业区、学校密布，人口流动量大，增加了事故救援和人员疏散的难度设计压力•:

6.4MPa投产时间年•:1986运行年限年（事故发生时）•:27年月日齐鲁分公司渣油加氢反应器坍塌事故2022416事故概况作业环境损失情况年月日，齐鲁石化分公司在渣油反应器内部空间狭小，光线昏暗，通风条事故造成人死亡，直接经济损失万20224161180加氢装置反应器卸催化剂作业过程中，反件差卸除的催化剂已经结焦形成硬块，元虽然经济损失相对较小，但人员伤亡应器内催化剂焦块突然发生坍塌，导致名堆积状态不稳定，存在坍塌风险作业人的代价是无法用金钱衡量的，给死者家庭1作业人员当场死亡员在反应器底部清理催化剂时被坍塌的焦带来巨大痛苦块砸中反应器内部作业环境极其复杂和危险图中展示了催化剂卸除过程中的典型场景狭窄的空间、大量堆积的催化剂焦块、作业人员需要穿戴全套防护装备进入这种受限空间作业风险极高，需要严格的安全措施和持续监护催化剂焦块一旦失稳坍塌，作业人员很难及时躲避年月日茂名分公司乙烯输202268送泵泄漏起火事故年月日，茂名石化分公司乙烯装置发生严重泄漏起火事故事故起因是乙烯输202268送泵出口轨道球阀在改造过程中存在严重的设计缺陷和违规操作施工单位擅自改变阀门的防脱结构，导致在带压拆卸时阀芯脱出，大量乙烯气体瞬间泄漏并遇静电火花发生爆燃万21925死亡人数受伤人数经济损失两名作业人员在事故中不一名人员受伤，经救治后直接经济损失，设备严重幸遇难脱离危险损毁这起事故暴露出企业在安全管理、外包工程监管、变更管理等方面存在的严重缺失违规改造关键安全设备、带压违章作业、现场监护缺失等多重违规行为叠加，最终酿成惨剧年月贵州遵义桐梓成品油管道柴油泄漏20207事故基本情况事故影响与损失年月，受持续强降雨影响，贵州遵义桐梓县境内发生山体滑坡，导环境污染公里河道受到污染20207:119致中石化成品油管道受到挤压变形破损，大量柴油泄漏进入松坎河，污经济损失直接损失近万元:150染河道长达公里，影响范围跨越贵州、重庆两省市119社会影响引发公众对饮用水安全的担忧:事故发生后，企业立即启动应急预案，组织大量人力物力展开污染治应急响应多部门联动，确保下游饮用水安全:理，设置围油栏、投放吸油毡、使用油污收集船等多种手段控制污染扩所幸应急响应及时有效，未造成人员伤亡，下游饮用水水源地未受到严散重影响但这起事故再次警示我们，自然灾害与生产安全风险交织，必须加强综合风险防控泄漏的柴油在河面形成油膜，应急人员迅速布设围油栏进行围堵和收集图中可见河道上漂浮的橙色围油栏、作业人员正在投放吸油材料、污染治理船只往来穿梭这场环境污染事故虽然没有造成人员伤亡，但对生态环境的影响深远，治理工作持续数周才基本完成第二章事故原因深度剖析每一起事故的背后都隐藏着复杂的原因链条表面看是设备故障、人为失误或自然灾害，但深层次分析会发现，管理缺陷、制度漏洞、安全意识淡薄才是根本原因本章将对各起事故进行深度剖析，揭示问题本质，为制定有效的预防措施提供依据青岛事故原因11·22泄漏未及时发现现场管理混乱系统性缺陷管道泄漏后监测系统未能第一时间准确定位，泄漏发现后现场管控不力，未及时划定警戒区管道设计、日常维护、风险评估和应急预案均油气在市政暗渠内长时间积聚，形成巨大的域，爆炸隐患未得到有效控制，抢修人员和周存在重大缺陷，多道防线全部失效地下炸弹边群众暴露在危险中根本原因企业安全生产主体责任不落实，地方政府安全监管不到位，管道保护法律法规执行不力管道与市政设施交叉管理混乱，应急联动:机制缺失齐鲁分公司坍塌事故原因风险评估不充分监护措施缺失作业程序不规范卸催化剂作业前未充分评估催化剂焦块的稳作业现场安全监护不到位，未配备专职安全施工单位作业程序不规范，未严格执行受限定性，未识别出坍塌这一重大风险施工方监护人员持续观察催化剂状态应急措施准空间作业管理规定作业人员安全意识淡案中风险分析流于形式，未涵盖实际存在的备不足，一旦发生坍塌无法及时救援薄，对潜在危险认识不足坍塌危险茂名泄漏起火事故原因6·8非法改造设备违规带压作业轨道球阀防脱结构被非法改造，安全关键部件施工人员严重违反操作规程，在未彻底卸压情功能丧失，埋下重大隐患况下强行拆卸阀门，导致乙烯泄漏点火源控制失效管理全面失控现场防静电措施不到位，泄漏的乙烯遇静电火企业安全管理体系形同虚设，外包工程监管严花瞬间爆燃，引发严重后果重缺失，变更管理流程未执行这起事故是一起典型的由多重违规导致的责任事故，暴露出企业安全文化缺失、承包商管理混乱、关键装置变更管理失控等系统性问题遵义桐梓柴油泄漏事故原因直接原因间接原因地质灾害风险研判不足企业对管道沿线地质灾害风险评估不充分，未充分:01考虑极端天气条件下的滑坡风险自然灾害诱发预警响应机制不完善暴雨预警发布后，企业风险研判不及时，未能提前采:持续强降雨引发山体滑坡，大量土石倾泻而下，对埋地管道造成巨大挤压力取停输排险等措施应急协调不畅地方政府、应急部门、企业之间信息通报和协调联动机制不:够顺畅，初期响应存在延误02管道防护措施不足地质灾害易发区段管道防护措施不到位，缺乏必要的工:管道受力破损程防护设施管道在外力作用下发生变形，管壁应力超过材料强度极限，最终开裂破损03柴油大量泄漏管道内的柴油在压力作用下从破损处喷出，流入附近河道造成污染山体滑坡现场触目惊心，大量土石将管道掩埋左图展示滑坡后的地质环境，山体出现明显裂缝和滑动痕迹右图为管道破损部位，可见管道被严重挤压变形，管壁撕裂，柴油从破口处涌出这起事故提醒我们，必须高度重视自然灾害对管道安全的威胁事故责任追究与处理青岛11·22事故名责任人员受到严肃处理，其中人移送司法机关追究刑事责任中石化青岛分公司、中石化管道储运公司等单位被处以巨额罚款地方政489府多名领导干部因监管失职受到党纪政纪处分齐鲁坍塌事故施工单位主要负责人被追究刑事责任，齐鲁石化分公司相关管理人员受到行政处分和经济处罚事故单位被责令停产整顿，限期整改茂名6·8事故涉事施工单位被吊销相关资质，多名责任人被移送司法机关茂名石化分公司被处以重罚，相关管理人员受到严肃处理事故暴露的外包管理问题在全集团范围内被通报遵义桐梓泄漏事故地方政府应急管理部门因信息通报不及时被批评教育企业管道管理部门负责人因风险研判不足、应急响应迟缓受到行政处分事故单位被要求全面排查地质灾害风险隐患第三章教训总结与安全防范前事不忘，后事之师这些用生命和鲜血换来的教训，我们必须深刻铭记本章将系统总结事故共性教训，提出针对性的安全防范措施，推动企业安全管理水平持续提升，坚决遏制重特大事故发生事故共性教训违规作业普遍管理体系不完善施工及维护作业中违规现象严重，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律问题突出安全生产责任制不落实，管理制度执行不到位，风险识别和隐患排查治理体系不健全培训监督缺失安全教育培训流于形式，员工安全意识和技能不足，现场安全监督检查不到位外包监管失控应急能力薄弱承包商资质审查不严，现场监管缺失，外包作业安全管理责任不明确，风险转移现象严重应急预案针对性不强，演练不充分，应急响应机制不健全，信息沟通和协调联动能力弱安全防范措施建议

（一）强化设备管理严格施工管理完善风险评估建立健全设备全生命周期管理制度，严格执行定完善施工作业许可制度，严禁带压作业和违规操全面开展风险辨识和评估，建立风险清单和管控期检测与维护计划运用先进检测技术及时发现作加强特殊作业管理，动火、受限空间、高处措施风险评估要涵盖所有作业环节和潜在危险设备缺陷和管道隐患，做到早发现、早处理，将作业等必须严格履行审批程序，落实安全措施因素，特别关注变更作业和非常规作业的风险风险消除在萌芽状态安全防范措施建议

（二）健全应急机制加强培训教育修订完善应急预案增强针对性和可操作性建立小时应急值守制建立分层分级培训体系，确保全员接受安全教育加强新员工、转岗,24度，完善应急资源储备强化跨部门、跨区域应急协调联动，定期组员工、外包人员的安全培训开展事故案例警示教育，提升员工安全织应急演练，提升实战能力意识和应急处置能力推广监测技术强化承包商管理加快安全生产信息化建设，推广应用物联网、大数据、人工智能等新严格承包商准入资质审查，建立承包商安全绩效评价体系加强外包技术建设管道泄漏在线监测系统，实现重大危险源实时监控，提高作业现场监督检查，落实谁主管、谁负责的安全管理责任，杜绝以风险预警能力包代管安全文化建设的重要性领导高度重视营造安全氛围企业各级领导必须牢固树立安全发展理念，坚持安全第

一、预防为主、综合治理的培育人人讲安全、事事为安全、时时想安全、处处要安全的良好氛围让安全成为方针将安全生产纳入企业发展战略，摆在首要位置每个员工的自觉行动和价值追求主要责任具体举措::定期研究部署安全工作开展安全文化宣传教育••加大安全投入保障树立安全先进典型••带头落实安全责任鼓励员工参与安全管理••严格考核奖惩兑现建立安全激励机制••持续改进建立安全管理体系持续改进机制，定期开展安全审计和评估推动安全技术创新，不断提升本质安全水平将安全文化融入企业基因，打造安全管理长效机:制安全培训现场，员工们佩戴整齐的防护装备，认真学习安全操作规程和应急处置技能讲师正在通过模拟演练和案例分析，帮助员工深刻理解安全的重要性培训不仅是知识的传授，更是安全意识的培养和强化只有让安全成为每个人的行动自觉，才能真正筑牢安全防线典型案例警示违规操作的惨痛代价非法改造酿大祸隐患排查走过场风险评估不到位茂名事故中，施工单位为图方便擅自青岛事故充分暴露了隐患排查治齐鲁坍塌事故中，施工方案的风险评估未6·811·22改造轨道球阀的防脱结构，彻底破坏了阀理流于形式的严重后果管道泄漏初期存能识别出催化剂焦块坍塌这一致命风险门的安全保护功能这种为了一时便利而在多个预警信号，但未引起足够重视，未表面看是风险评估不充分，深层次是安全无视安全设计的行为，最终导致两人失去能及时采取有效措施条鲜活生命的逝意识淡薄、责任心缺失风险评估必须全62生命任何安全设备的改造都必须经过严去警示我们隐患排查绝不能走过场，必面细致，不能放过任何一个可能的危险因格的技术论证和审批，绝不能擅自行事！须真查、真改、真落实！素！未来展望智能化与数字化安全管理AI智能预警物联网全程管控引入人工智能和大数据分析技术，建立智能预警系统通过机器学习利用物联网技术实现管道和设备的全生命周期数字化管理通过传感算法分析历史数据和实时数据，提前识别异常征兆，预测潜在安全风器实时采集温度、压力、流量、泄漏等关键参数，建立设备健康档险案数字孪生技术无人值守监控建设装置和管道的数字孪生系统，实现虚拟仿真和优化通过数字化推动关键岗位和高危作业的自动化、智能化改造发展无人值守和远手段开展应急演练、工艺优化、风险评估，提升安全管理的科学性和程监控技术，减少人员暴露在危险环境中，降低人为失误风险精准性智能监控中心的大屏幕上实时显示着管道网络的运行状态每一条管道、每一个关键节点的压力、温度、流量数据都清晰可见系统正在分析海量数据，任何异常都会立即AI触发预警远程控制系统可以快速响应，实现紧急停输、阀门关闭等操作这就是未来安全管理的方向智能化、数字化、可视化——结语安全无小事，责任重于泰山牢记事故教训，筑牢安全防线0每一起事故都是用生命和鲜血写就的教科书我们要以案为鉴、举一反三，深刻汲取教训，切实把安全生产各项措施落到实处事故目标持续改进管理，保障员工安全零伤亡、零事故安全管理永无止境，必须持续改进、持续提升要以对员工生命高度负责的态度，不断完善安全管理体系，提升本质安全水平100%共筑绿色未来，守护企业发展安全责任安全是企业发展的基石，是员工幸福的保障让我们携手共进，为建设安全、绿色、高质量发展的中石化而不懈努力！全员参与覆盖安全承诺严格遵守安全规章制度•认真履行安全生产职责•积极参与安全管理活动•及时报告安全隐患问题•坚决抵制违章指挥和作业•致谢在此，我们向长期以来关心支持中石化安全生产工作的各级领导表示衷心感谢！向为安全生产辛勤付出的广大员工致以崇高敬意！各级领导感谢您们的高度重视和正确领导，为安全工作指明方向、提供保障安全专家感谢您们的专业指导和技术支持，帮助我们提升安全管理水平一线员工感谢您们的辛勤付出和坚守岗位，用实际行动守护着企业安全安全工作需要我们每个人的共同努力让我们携手同行，为创造更加安全的工作环境而继续奋斗！QA欢迎提问，共同探讨安全管理新思路感谢您的聆听！如果您对课件内容有任何疑问，或者在实际工作中遇到安全管理方面的问题，欢迎提出让我们一起交流探讨，分享经验，共同提高联系方式应急热线建议反馈安全生产部邮箱小时安全生产应急电话欢迎通过内部系统提交安全建议和改进意见safety@sinopec.com24400-XXX-XXXX OA。