安全生产事故案例分析课件

安全生产事故案例分析课程内容导览010203典型事故案例回顾事故原因深度剖析责任追究与法律法规深入剖析近年来发生的重大安全生产事故，从真系统分析事故背后的根源性问题，揭示安全管理明确各方安全生产责任，解读最新法律法规要求实案例中汲取血的教训中的薄弱环节04事故防范与安全管理提升总结与安全文化建设探讨有效的预防措施和管理方法，构建完善的安全管理体系第一章起吊孔安全事故系列起吊孔作为工业生产中的特殊作业区域若安全防护措施不到位极易造成人员坠落伤亡,,事故本章通过两起典型案例深刻揭示起吊孔作业中存在的安全隐患,起吊孔无护栏致坠落死亡事故事故经过事故教训某发电厂在进行输煤皮带更换检修作业时起吊孔仅使用尼龙绳进行简易围栏防护作业,临边作业必须设置符合标准的防护设施严禁使,过程中一名工作人员在躲避他人挥动的大锤时不慎从米高的起吊孔坠落当场死亡,,25,用软质材料代替刚性围栏直接原因起吊孔未设置刚性临时围栏仅用尼龙绳简易防护25m•,现场安全警示标识不明显防护措施形同虚设•,作业人员安全意识淡薄未与危险源保持安全距离•,坠落高度现场监护不到位未能及时发现并制止危险行为•,1死亡人数吊孔无围栏人员险坠井事故背景千钧一发某工厂进行大型设备吊装作业起吊孔周围未设置任何该工作人员反应迅速双手及时抓住吊孔上方的工字梁,,,安全围栏且临时铁棚放置距离吊孔过近悬空片刻后被同事救起幸免于难,,1234惊险瞬间管理漏洞一名工作人员在作业区域行走时因视线受阻误踏吊孔现场看护人员严重失职安全意识极度淡薄未能及时发,,,边缘身体开始向下坠落现并消除安全隐患,安全警示任何侥幸心理都可能酿成无法挽回的悲剧这次虽然幸运逃生但暴露出的安全管理问题必须引起高度重视:,!起吊孔安全防护要求刚性围栏警示标识起吊孔四周必须设置高度不低于米设置醒目的安全警示标志夜间作业需

1.2,的刚性防护栏杆采用钢管或型钢材料配备警示灯光,专人监护作业期间必须安排专人进行现场监护严禁无关人员进入危险区域,第二章高处作业安全事故高处作业是建筑、安装、维修等行业的常见作业形式也是事故多发的高危作业类型安,全带作为高处作业的生命线其正确使用直接关系到作业人员的生命安全,高处不系安全带致坠落死亡事故详情某发电厂空气预热器钢结构平台上两名检修人员在无安全带保护的情况,下进行作业作业过程中两人同时失去平衡从高处跌落,其中一人虽然佩戴了安全带但未将安全绳挂在固定点上最终坠落至米,,5高的管道上当场死亡另一人因安全绳挂接正确仅受轻伤,管理缺陷现场负责人未在作业现场进行监护•作业人员安全意识严重不足存在侥幸心理•,安全教育培训流于形式未能入脑入心•,血的教训工作票制度执行不严格安全措施落实不到位•,安全带不是装饰品正确佩戴并挂接安全绳是高处作业的基本!,要求也是保命的最后一道防线,临边作业未系安全带三人坠落违规施工钢板滑移坠落伤亡施工单位未按照设计要求固定屋面钢板擅自三名作业人员站在未固定的钢板上推送钢板三人从米高的平台坠落至地面因未系安,,

19.4,采用平推方式进行安装作业突然滑移三人同时失去重心全带且无其他防护措施全部当场死亡,,事故暴露的严重问题施工组织混乱安全措施缺失违章指挥作业施工方案编制不合理安全技术交底流于形式未设置安全网、防护栏等临边防护设施作业人现场负责人明知施工方法违规仍组织工人冒险,,,,现场管理人员失职员未佩戴安全带作业高处作业安全防护措施个人防护1作业人员必须佩戴安全帽、安全带安全带应高挂低用挂点必须牢固可靠,,集体防护2临边作业设置防护栏杆高差超过米设置安全网作业面应满铺脚手板,2,环境保障3恶劣天气禁止高处作业夜间作业确保照明充足设置警示标志,,现场监护4配备专职安全员进行现场监护及时纠正违章行为确保安全措施到位,,第三章设备检修与操作违章事故设备检修作业涉及机械、电气等多个专业领域作业风险高、管理难度大违规操作、程序不当、沟通不畅等问题都可能酿成严重后果,,斗轮机试运违章致一死一伤事故经过还原某电厂斗轮机设备检修完成后,检修人员未按规定办理工作票交还手续,擅自通知运行人员进行试运行设备司机在未核实现场是否具备送电条件的情况下,直接启动设备此时,仍有一名检修人员在斗轮机内部进行收尾工作设备突然启动后,该检修人员被旋转的部件甩出,从高处坠落死亡,另有一人受伤管理混乱表现•工作票制度执行不严,未履行完整的开工、收工手续•运行与维护部门之间沟通不畅,信息传递存在严重缺陷•设备启动前未按规定进行全面检查和确认•项目部安全管理职责不清,责任落实不到位1电梯层门闭锁故障致人员坠井疲劳作业设备缺陷检修人员连续工作时间过长身体疲劳导致注意力不集中判断力下降,,电梯层门闭锁装置长期失效轿厢与层门位置不同步存在严重安全隐患,,坠井身亡误判踏空人员坠入电梯井道底坑因冲击力过大导致颅脑损伤当场死亡,检修人员打开层门后误以为轿厢已到位直接跨步进入导致踏空,,设备维护不到位劳动组织不合理应急能力不足电梯安全装置长期得不到有效检查和维修带病运未充分考虑检修人员的工作强度和休息需求疲劳事故发生后现场缺乏有效的应急救援措施延误了,,,行时间过长埋下事故隐患作业加剧了事故风险最佳救援时机,设备检修作业安全要点工作票管理严格执行工作票制度明确工作范围、安全措施和注意事项做到开工有票、收工验,,收、恢复送电全流程闭环管理能源隔离检修前必须切断电源、气源等能源供应加装安全锁具悬挂禁止合闸警示牌防止,,,误送电设备确认启动设备前必须确认人员已全部撤离工具材料已清理完毕防护装置已恢复具备运,,,行条件劳动保护合理安排工作时间避免疲劳作业确保作业人员精力充沛提供必要的个人防护装备,,,第四章起重吊装事故案例起重吊装作业是工业生产中最常见也是最危险的作业之一吊装设备故障、操作不当、安全防护缺失等问题都可能导致吊物坠落、人员伤亡等严重后果,吊篮脱钩砸伤人员事故事故发生过程施工现场使用吊篮进行材料运输作业吊篮在上升过程中碰撞墙体,发生旋转并倾斜由于吊钩未安装防脱装置,钢丝绳从吊钩中脱落,吊篮从高处坠落地面正在进行配合作业的工作人员躲避不及,被坠落的吊篮和材料砸中,造成重伤事故发生时,吊装作业区域未设置安全警戒线,地面人员在危险区域内活动技术与管理缺陷•吊钩未按规定安装防脱保险装置•吊装作业区域未设置围栏和警示标志•地面未安排专人进行警戒和疏导•司索工操作不当,未能控制吊篮稳定性100%可防范性非专业人员违规操作电葫芦致坠物伤人1违规操作某工厂非专业人员未经授权擅自操作电动葫芦且为图方便私自,,拆除了上升限位装置2设备故障电葫芦超程运行钢丝绳在卷筒上缠绕过多导致受力不均最终钢,,丝绳突然断裂3吊物坠落重达数百公斤的吊装物体从高处坠落砸向地面正在经过的无辜,人员4人员死亡途经现场的工作人员被坠落物体砸中头部当场死亡事故现场无,,任何警示和防护严重违章行为无证操作、擅自拆除安全装置、现场无监护、无警示标志每一项违章都是在玩命:——!起重吊装作业安全管理1资质管理起重机械操作人员必须持证上岗定期进行安全教育和技能培训严禁无证人员操作,,2设备检查作业前对起重设备、吊具索具进行全面检查确保安全装置齐全有效严禁带病作业,,3方案编制编制专项吊装方案明确吊装方法、安全措施和应急预案并进行技术交底,,4现场管控设置警戒区域和警示标志配备专人指挥和监护严禁无关人员进入吊装作业区,,第五章瓦斯与有毒气体中毒事故有毒有害气体中毒事故往往发生突然、危害严重且极易因盲目施救导致伤亡扩大二氧化碳、硫化氢等气体的泄漏和积聚对作业人员生命安全构成极,,大威胁黑龙江兴安煤矿二氧化碳窒息事故2024事故基本情况2024年2月23日,黑龙江省鹤岗市兴安区兴安煤矿发生一起严重的二氧化碳窒息事故,造成5人死亡、4人受伤的重大人员伤亡事故发生在煤矿井下液态二氧化碳灭火系统管路检修过程中由于管路连接处的橡胶垫片在低温环境下发生脆化破损,导致液态二氧化碳大量泄漏泄漏的二氧化碳迅速气化并在井下巷道内积聚,浓度急剧上升,造成现场作业人员窒息事故原因分析•橡胶密封件选型不当,未考虑低温工况的材料适应性•设备维护保养不及时,未能发现密封件老化问题•井下有毒有害气体监测系统不完善,未能及时预警•应急处置措施不当,部分人员因缺氧窒息倒地•违规组织作业,安全技术交底不到位5死亡人数4福建长乐污水管网硫化氢中毒事故2023事故背景2023年7月,福建省长乐区某污水管网改造工程施工过程中,作业人员在拆除临时堵水气囊时,井下积聚的硫化氢气体浓度严重超标首次中毒一名作业人员未佩戴防护用品下井作业,吸入高浓度硫化氢后迅速晕倒在井底,失去意识盲目施救地面人员发现险情后,在未采取任何防护措施、未进行气体检测的情况下,盲目下井施救事故扩大多名施救人员相继中毒晕倒,最终造成3人死亡、1人受伤的严重后果,教训极其惨痛多单位安全责任落实不到位事故调查显示,施工单位、监理单位、建设单位均存在安全管理缺失问题施工单位未制定有限空间作业专项方案,监理单位未能有效履行监理职责,建设单位项目管理混乱,各方安全责任落实不到位是导致事故的重要原因有毒有害气体防护措施气体检测作业前必须使用专业仪器对作业环境进行气体检测确认氧气浓度不低于,、有毒气体浓度符合标准后方可进入检测应在作业全过程持续进行

19.5%强制通风密闭空间作业前必须进行充分的机械通风保证空气流通通风设备应放置在,上风侧将新鲜空气送入作业区域并持续保持通风状态,,个人防护作业人员必须佩戴符合标准的防毒面具或供气式呼吸器穿戴防护服、安全带,等防护装备严禁使用过滤式面具进入缺氧环境应急准备作业前制定应急预案配备应急救援设备和人员发生险情时施救人员必须佩,,戴防护装备严禁盲目施救导致伤亡扩大,第六章煤仓溃仓事故案例煤仓是煤矿、电厂等企业的重要储存设施煤仓堵塞是常见问题但处理不当极易引发溃,仓事故违章用水疏通、超员作业等行为都可能酿成群死群伤的重大事故,山西中阳煤仓溃仓事故2024事故经过2024年11月27日,山西省吕梁市中阳县某煤矿发生煤仓溃仓事故,造成7人死亡、2人受伤事故发生时,煤仓出现堵塞情况,现场人员违章使用高压水枪向煤仓内注水,试图冲开堵塞的煤炭由于煤炭遇水后体积膨胀、重量增加,对煤仓壁产生巨大压力加之煤仓设计存在缺陷,结构强度不足,最终导致煤仓侧壁破裂,大量煤炭瞬间涌出,将现场作业人员掩埋事故现场还存在超定员作业问题,本应只有5人的作业区域聚集了9人深层次原因•煤仓设计不合理,未充分考虑煤炭特性和安全系数•严重违反操作规程,采用违章方法处理煤仓堵塞•安全技术措施不落实,未评估用水疏通的风险•现场管理混乱,超定员作业增加了伤亡人数•应急预案缺失,事故发生后救援不及时77%死亡率现场9人中7人遇难严禁用水!用水冲煤仓是严重违章行为,煤炭遇水膨胀会导致压力剧增,必须采用专业方法处理堵塞安徽谢桥煤矿瓦斯爆炸事故2024火花引爆地质异常采煤机在切割断层岩石时产生火花成为瓦斯爆炸的点火源,采煤工作面遇到断层构造地质条件复杂瓦斯涌出量异常增大,,重大伤亡瓦斯爆燃事故造成人死亡、人受伤经济损失巨大社会影响恶劣915,,局部区域瓦斯浓度达到爆炸极限遇火花发生爆燃冲击波迅速传播,,火源防范不到位密闭施工管理混乱事故信息报告不及时采煤机防爆性能不符合要求作业过程中未能有效瓦斯治理工程施工质量差密闭墙体不严密导致事故发生后相关单位未按规定时限上报事故信,,,,防止火花产生火源控制措施失效瓦斯泄漏增加了爆炸风险息延误了上级部门的应急响应,,,煤矿事故现场警示煤矿安全警钟长鸣这些事故暴露出煤矿企业在安全管理、设备维护、应急处置等方面存在的突出问题每一起事故都是用生命和鲜血换来的教训:,必须引起全行业的高度警醒!第七章事故原因与责任追究通过对前述典型事故案例的分析我们可以发现这些事故虽然发生在不同行业、不同环,节但背后反映的问题具有共性系统梳理事故原因严格追究相关责任是防范类似事故,,,再次发生的重要措施事故共性原因深度剖析安全意识淡薄制度执行不力从业人员安全意识严重不足存在侥幸心理和麻痹思想违章作业、冒险蛮干现安全管理制度虽然建立但执行不到位工作票制度、交接班制度、安全检查制,,象频发三违行为屡禁不止部分管理人员重生产轻安全对安全工作流于形度等流于形式安全技术交底不细致安全措施不落实监督检查走过场,,,,式设备设施缺陷培训教育不足安全防护设施缺失或不完善设备带病运行日常维护保养不到位安全隐患排查安全教育培训针对性不强内容空洞、形式单一应急预案演练次数少、质量差,,,,治理不彻底应急设备配备不足关键安全装置失效员工应急处置能力弱新员工培训不系统特殊作业人员无证上岗,,管理体系性缺陷多数事故企业的安全管理体系不健全责任不明确、措施不到位、监管不到位安全投入不足安全管理人员配备不齐主要负责人对安全生产不重视未能有效履行安全生,,,产第一责任人的职责责任追究与法律法规典型案例责任追究情况相关法律法规《中华人民共和国安全生产法》236强化生产经营单位主体责任明确各方安全生产职责加大对违法行为的处罚力度提高违,,法成本追责人数刑事责任《突发事件应对法》各类事故中被追究责任人数移送司法机关追究刑事责任规范突发事件应对活动要求建立健全应急管理体系明确事故报告、应急响应和善后处,置要求17《刑法》相关条款重大责任事故罪、强令违章冒险作业罪等对安全生产犯罪行为予以严厉打击最高可处,行政处分七年以上有期徒刑给予党纪政务处分或诫勉法律红线企业处罚措施安全生产必须守住法律底线任何单位和个人不得违反安全生产法律法规,责令停产停业整顿限期整改安全隐患•,吊销安全生产许可证取消相关资质•,处以高额罚款最高可达上千万元•,纳入安全生产黑名单实施联合惩戒•,事故企业负责人终身禁止从事相关行业•筑牢安全生产防线强化安全意识完善管理体系牢固树立安全发展理念坚持人民至上、生命至上建立健全安全生产责任制明确各级各岗位安全职,,将安全生产融入企业文化让安全第一成为全员责完善安全管理制度和操作规程强化制度执行,,共识加大安全投入提升应急能力持续改善作业环境和安全条件配齐配强安全,完善应急预案体系配备应急物资装备加强,防护设施加强设备设施维护保养消除事故,应急队伍建设提高事故应急救援水平,隐患严格隐患排查深化教育培训建立隐患排查治理长效机制做到全覆盖、零容忍开展常态化安全教育培训提高全员安全素质加强,,对发现的隐患及时整改不消除隐患不生产应急演练提升应急处置能力和自救互救技能,,安全寄语事故猛于虎防患于未然每一起事故都是可以避免的每一条生命都值得珍惜让我们携手并肩共同筑牢安全生产防线为建设更加安全、和谐:,,,,的工作环境而不懈努力安全生产人人有责!,!。