、医学溃疡性结肠炎激素依赖治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.健康教育从“院内”到

08.总结“终身”、医学溃疡性结肠炎激素依赖治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为消化科临床护理工作者，我常说“溃疡性结肠炎（UC）的治疗像一场‘拉锯战’，而激素依赖型患者则是这场战役中最需要耐心与智慧的群体”UC是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，以反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛为主要表现，病变多累及直肠和结肠黏膜及黏膜下层根据《中国炎症性肠病诊疗指南

（2023）》，约15%-30%的UC患者会发展为激素依赖或抵抗，即停用或减量激素后2个月内复发，或需要维持泼尼松≥10mg/d才能控制症状这类患者长期使用激素，不仅面临感染、骨质疏松、血糖异常等副作用风险，更因病情反复承受着身心双重压力在临床实践中，我深刻体会到单纯依赖药物调整远远不够，系统的护理评估、动态的疗效监测及个性化的干预措施，才是帮助患者突破“激素依赖”困境的关键今天，我将以去年经手的一例典型激素依赖型UC患者护理过程为切入点，结合疗效评估与调整的全程管理，与各位同行分享经验与思考病例介绍病例介绍2022年9月，我接诊了42岁的王女士她捂着腹部走进病房时，面色苍白、步态不稳，第一句话就是“护士，我这病又犯了，这次能不打激素吗？”现病史王女士10年前确诊UC（左半结肠型，活动期），初始予美沙拉嗪（4g/d）治疗，症状控制良好3年前因劳累后复发，黏液脓血便增至6-8次/日，伴左下腹痛（VAS评分5分），肠镜提示“左半结肠黏膜弥漫性充血水肿，多发浅溃疡”，当时予泼尼松40mg/d诱导缓解，2个月后症状缓解但此后激素减量至20mg/d时，大便次数回升至4次/日，潜血阳性；减量至15mg/d时再次出现脓血便（5次/日），血红蛋白从120g/L降至95g/L，C反应蛋白（CRP）由3mg/L升至18mg/L——典型的“激素依赖”表现近1月自行将泼尼松加至20mg/d，症状稍缓解，但出现“满月脸”、夜间失眠、骨痛（腰背部为主）辅助检查现病史入院时血红蛋白92g/L（正常120-150g/L），白蛋白32g/L（正常35-55g/L），CRP15mg/L（正常0-5mg/L），血沉30mm/h（正常0-20mm/h）；粪便钙卫蛋白850μg/g（正常＜50μg/g）；肠镜复查示“左半结肠黏膜充血水肿，可见散在糜烂，无深溃疡及狭窄”；骨密度检测提示腰椎T值-

1.8（骨量减少），空腹血糖

6.8mmol/L（正常

3.9-

6.1mmol/L）治疗目标调整结合患者病情，医疗团队将原“单纯激素维持”调整为“激素桥接生物制剂（英夫利昔单抗）”方案泼尼松20mg/d起始，逐步减量，同时启动英夫利昔单抗诱导治疗（

0、

2、6周），目标3个月内停用激素，控制疾病活动度（Mayo评分≤2分）现病史“这次治疗能稳定吗？激素什么时候能停？骨头会不会垮掉？”王女士拉着我的手反复追问，眼底的焦虑让我意识到她需要的不仅是治疗方案，更是一份“可预期”的安全保障护理评估护理评估面对王女士这样的激素依赖型UC患者，护理评估需从“疾病活动度、激素副作用、心理状态、治疗依从性”四个维度展开，如同为患者绘制一张“动态健康地图”身体评估精准捕捉活动度信号症状监测每日记录大便次数、性状（是否脓血）、腹痛程度（VAS评分）王女士入院时大便4次/日，其中2次带少量脓血，晨起左下腹痛（VAS3分），排便后缓解体征观察重点关注腹部压痛（左下腹轻压痛，无反跳痛）、肠鸣音（活跃，8次/分），警惕中毒性巨结肠（如肠鸣音减弱、腹部膨隆）实验室指标动态追踪CRP、血红蛋白、白蛋白、粪便钙卫蛋白，这些是评估炎症活动的“金标准”王女士入院时CRP15mg/L，提示轻度活动；白蛋白32g/L，存在营养不良风险激素副作用评估未雨绸缪长期激素使用的“隐代谢异常空腹血糖骨骼损害腰背痛感染风险口腔可见形伤害”往往被患者

6.8mmol/L（临界（夜间加重），骨密散在白色膜状物（考忽视通过系统评估，值），满月脸、向心度提示骨量减少；虑念珠菌感染），咽王女士存在性肥胖（体重较前增部无充血，体温加5kg）；

36.8℃（正常）心理社会评估理解“病耻感”与焦虑王女士是中学教师，因反复腹泻不敢参加集体活动，常因“身上有异味”回避社交；丈夫工作繁忙，女儿在读高中，家庭支持有限她坦言“每次复发都觉得自己是累赘，怕学生等不及我回去上课”汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（轻度焦虑）治疗依从性评估寻找“漏网”细节追问用药史发现，王女士曾因担心激素发胖，自行将美沙拉嗪从4g/d减至2g/d；此次复发前2周因“症状缓解”，未严格按医嘱时间服用泼尼松（有时漏服1次）这解释了为何激素减量时病情反复——依从性差是激素依赖的“隐形推手”“护士，我真的不是故意不按时吃药，就是总想着‘少吃点副作用小’……”王女士的自责让我意识到患者对药物的认知偏差，比疾病本身更需要被“治疗”护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，为王女士制定以下核心问题|护理诊断|相关因素|依据||---------|---------|-----||腹泻与肠道炎症活动、肠黏膜吸收功能障碍有关|大便4次/日，含脓血|症状记录、肠镜结果||营养失调低于机体需要量与肠道吸收障碍、蛋白质丢失、食欲减退有关|白蛋白32g/L，体重下降（近3月减2kg）|实验室指标、饮食日记||焦虑与疾病反复、激素副作用、社会角色受限有关|HAMA评分14分，主诉“担心影响工作和家庭”|心理评估、患者主诉||潜在并发症激素相关性骨质疏松/骨折与长期使用激素抑制成骨细胞有关|骨密度T值-

1.8，腰背痛|骨密度报告、症状||护理诊断|相关因素|依据||潜在并发症感染与激素抑制免疫、肠道黏膜屏障受损有关|口腔念珠菌感染，CRP升高|体征、实验室指标|这些诊断环环相扣炎症活动导致腹泻，腹泻加重营养流失，营养不足削弱免疫力，而激素副作用与焦虑又形成“心理-生理”恶性循环护理干预需针对链条中的每个节点精准发力护理目标与措施护理目标与措施我们与王女士共同制定了“3个月目标”腹泻次数≤2次/日（无脓血），CRP≤5mg/L，白蛋白≥35g/L，泼尼松减至5mg/d（4周内），焦虑评分≤7分围绕目标，从“症状控制、营养支持、心理干预、激素管理”四方面展开腹泻管理从“记录”到“干预”精准记录设计“大便观察表”，要求王女士每次排便后记录时间、量（用便盆称量）、性状（按Bristol分级）、是否带血/黏液入院第1周，她的大便多为Bristol6型（稀糊状），每日4次，其中2次带少量黏液饮食干预指导低渣饮食（避免粗粮、坚果、芹菜），暂禁乳制品（乳糖不耐受可能加重腹泻），少量多餐（6餐/日），以粥、面条、蒸蛋为主药物协同美沙拉嗪需餐后服用（减少胃肠道刺激），与泼尼松间隔1小时（避免胃酸竞争影响吸收）；腹泻严重时予蒙脱石散（空腹服用，与其他药物间隔2小时）营养支持“输入”与“吸收”并重肠内营养优先王女士拒绝鼻饲，选择口服短肽01型肠内营养剂（如瑞代），每日2次（每次200ml），作为正餐外的补充监测与调整每周测体重（目标每周增加

020.5kg），每2周复查白蛋白入院第2周，她的白蛋白升至34g/L，体重增加

0.8kg纠正贫血血红蛋白92g/L（轻度贫血），予口03服铁剂（多糖铁复合物），指导餐后服用（减少胃肠刺激），同时补充维生素C（促进铁吸收）心理干预“被理解”比“被安慰”更重要建立信任每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，听王女士倾诉工作压力、对女儿的愧疚她曾哭着说“我女儿生日那天，我在厕所蹲了半小时，连蛋糕都没吃上……”我握着她的手说“您不是‘没用’，是病在折磨您，我们一起打败它”认知行为疗法（CBT）针对“激素=发胖=失败”的错误认知，用图表展示激素剂量与副作用的关系（如泼尼松≤10mg/d时副作用风险降低），并分享既往患者成功减停激素的案例社会支持链接联系其丈夫参与护理查房，指导他学习“腹部按摩缓解腹痛”“记录大便日记”；与学校沟通，为王女士申请3个月弹性工作（允许居家备课）激素管理“慢减”与“监测”并行减量方案可视化将泼尼松减量计划制成表格（第1-2周20mg/d→第3周15mg/d→第4周10mg/d→第5周5mg/d→第6周停用），贴在床头，每日核对剂量副作用监测骨骼指导每日补充钙剂（1000mg）+维生素D（800IU），避免剧烈运动（如弯腰搬重物），起床时先坐起再站立（防跌倒）；血糖每日监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹＜

6.1mmol/L，餐后＜

7.8mmol/L），王女士入院第3天空腹血糖

7.2mmol/L，经饮食调整（减少精制糖）后降至

6.5mmol/L；激素管理“慢减”与“监测”并行感染口腔用2%碳酸氢钠溶液含漱（每日3次），5天后白色膜状物消失；指导戴口罩，避免去人群密集处“看着床头的减量表，我每天都觉得离‘脱激素’更近一步”第4周复查时，王女士的大便已成型（Bristol4型），每日1-2次，CRP降至4mg/L——这是她10年来第一次在激素减量期没有复发并发症的观察及护理并发症的观察及护理激素依赖型UC患者如同“走钢丝”，并发症可能在任何环节“发难”我们重点关注了以下风险激素相关并发症早发现、早干预骨质疏松王女士入院时已有腰背痛，我们通过“三问”（是否夜间痛醒？翻身是否加重？）和“三查”（脊柱有无压痛、叩击痛，步态是否平稳）动态监测第2周她主诉“腰背痛减轻”，骨密度复查虽未明显改善，但提示当前补钙方案有效感染除了口腔念珠菌，还需警惕肠道机会性感染（如艰难梭菌）每日观察体温（王女士始终正常），定期送检粪便培养（阴性），避免滥用抗生素（除非明确细菌感染）UC本身并发症警惕“沉默的危机”中毒性巨结肠重点观察腹胀、肠鸣音（王女士肠鸣音始终活跃）、腹部STEP1平片（无结肠扩张）；肠出血监测大便潜血（入院第3天转阴）、血红蛋白（2周内升至STEP2105g/L）；肠狭窄肠镜复查无狭窄，但告知王女士若出现排便变细、腹痛加重需立STEP3即就诊“护士，我今天腰不怎么疼了，血糖也正常，是不是快好了？”第5周，王STEP4女士的语气里终于有了笑意——这是对我们护理工作最好的肯定健康教育从“院内”到“终身”健康教育从“院内”到“终身”出院前，我们为王女士制定了“三维度”健康教育计划，确保她“回家不慌”药物指导“剂量”与“副作用”的平衡激素减量强调“宁可慢减，不可骤停”，若出现01腹泻＞3次/日或便血，立即恢复前1周剂量并就诊；生物制剂英夫利昔单抗需严格按

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2、6周规律输02注，告知可能的输注反应（发热、皮疹）及应对方法（减慢滴速、遵医嘱用抗组胺药）；长期用药美沙拉嗪需终身维持（4g/d），不可自03行减量；钙剂、维生素D需长期服用（每3月复查骨密度）饮食管理“吃对”比“忌口”更重要急性期（复发缓解期增加优自我监测记录质蛋白（鱼、蛋、时）低渣流质“饮食-症状日去皮鸡肉），补（米汤、藕粉）记”，发现“不充益生菌（如酸→低渣半流质耐受食物”（如奶，无乳糖），（粥、软面条）王女士吃木耳后避免酒精、辣椒、→逐步过渡到正腹泻加重，需避冷饮；常饮食；免）生活方式与心理调适活动指导避免劳累（每日午睡1小时），可选择散步、瑜伽（避免剧烈运动）；症状监测每日记录大便次数、性状，每月自查体重（目标维持在入院时+2kg）；心理支持加入“UC患者互助群”（经审核的正规群组），定期与主管护士视频随访（出院后第

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3、6个月）出院时，王女士塞给我一张纸条，上面写着“以前总觉得这病治不好，现在知道，只要好好配合，生活还能回到正轨谢谢你们”那一刻，我深刻理解了护理的意义——不仅是治愈疾病，更是帮患者找回对生活的掌控感总结总结回顾王女士的护理过程，我有三点深刻体会第一，激素依赖型UC的管理是“医疗-护理-患者”三方的“协同战”护士作为“桥梁”，需精准评估病情、动态监测疗效、及时调整干预，才能帮助患者突破“激素依赖”的困局第二，“人性化”是护理的核心王女士的焦虑不仅来自疾病，更来自社会角色的缺失我们通过心理支持、社会资源链接，让她感受到“被需要”而非“被拖累”，这比任何药物都更能激发康复动力第三，“预防”重于“治疗”通过早期识别激素副作用（如骨量减少、血糖异常）、强化总结用药依从性教育，我们避免了更严重并发症的发生，也为后续生物制剂治疗奠定了基础如今，王女士已停用激素3个月，大便每日1-2次（成型），CRP持续正常，重返讲台她的故事让我坚信在激素依赖型UC的治疗中，护理不仅是“辅助”，更是“关键变量”——我们用专业与温度，为患者点亮了“脱激素”的希望之光（注文中患者信息已做匿名处理，案例经患者本人同意分享）谢谢。