中枢神经药经典案例分析课件

中枢神经药经典案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为神经内科工作近十年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话“中枢神经药的使用，是一把‘精准的手术刀’，用对了能救命，用错了可能致命”在临床实践中，这类药物（如抗癫痫药、镇静催眠药、神经营养剂等）常被用于治疗癫痫、脑卒中、帕金森病等复杂神经疾病，其药效与毒性往往仅一线之隔患者的年龄、基础疾病、药物代谢能力甚至情绪状态，都可能影响最终疗效去年冬天，我参与护理的一位癫痫持续状态合并脑卒中的患者，让我对中枢神经药的临床应用有了更深刻的体会从紧急抢救时的药物滴定，到稳定期的剂量调整；从观察药物副作用到与患者共同度过“恐药期”……每一步都需要护理人员以“显微镜式”的细致去应对今天，我想以这个案例为切入点，和大家分享中枢神经药应用中的护理要点与思考病例介绍病例介绍123那是2023年12月的一个夜班，患者王某某，65岁，退休教入院时查体T

37.8℃，P师，既往有高血压病史10年凌晨2点，急诊电话骤然响起110次/分，R22次/分，BP（未规律服药）、2型糖尿病“神经内科，准备收一位65185/105mmHg；深昏迷状史5年（口服二甲双胍控制），岁男性患者，癫痫持续状态2态，GCS评分3分（无睁眼、否认癫痫病史家属主诉小时，外院已用咪达唑仑静患者当晚8点无诱因突发意识无语言、无肢体运动）；双脉泵入，初步CT提示左侧基丧失，四肢抽搐，口吐白沫，侧瞳孔直径

2.5mm，对光反持续约5分钟缓解；1小时后底节区脑梗死，现在转运射消失；压眶反射无反应；再次发作，症状加重，抽搐中！”四肢肌张力增高，病理征阳持续未缓解，呼之不应，遂性送急诊病例介绍急查血气分析pH

7.28（正常

7.35-

7.45），BE-6mmol/L（正常-3-+3），提示代谢性酸中毒；血药浓度外院已用咪达唑仑10mg静推+

0.1mg/kg h泵入，但癫痫未控制；血常规、肝肾功能未见明显异常结合病史与检查，医生诊断

①癫痫持续状态（全面性强直-阵挛发作）；

②左侧基底节区脑梗死（急性期）；

③高血压3级（极高危）；

④2型糖尿病治疗方案立即予地西泮10mg静推（5分钟内），随后予丙戊酸钠注射液15mg/kg负荷剂量静滴（30分钟内），继以1mg/kg h维持；同时甘露醇125ml静滴q8h降颅压，胰岛素泵控制血糖（目标7-10mmol/L），氨氯地平5mg口服控制血压（目标140/90mmHg以下）护理评估护理评估面对这样一位病情危重、多药联用的患者，护理评估必须“多维度、动态化”我和责任护士立即从以下几方面展开身体评估（生命体征与神经系统）生命体征入院时BP185/105mmHg（高血压危象风险），HR110次/分（可能与抽搐导致缺氧有关），R22次/分（浅快，需警惕呼吸抑制），T

37.8℃（低热，可能因抽搐产热或感染）神经系统深昏迷（GCS3分），瞳孔对光反射消失，病理征阳性，提示大脑皮层与脑干功能严重受损；四肢肌张力增高，需警惕抽搐再次发作用药安全性评估患者同时使用地西泮、丙戊酸钠（抗癫痫）、甘露醇（脱水）、胰岛素（降糖）、氨氯地平（降压）5类药物，需重点评估药物相互作用丙戊酸钠与地西泮联用可能增强中枢抑制，需警惕呼吸抑制；甘露醇与丙戊酸钠均经肾脏代谢，需监测肾功能（如血肌酐、尿量）治疗窗监测丙戊酸钠有效血药浓度为50-100μg/ml，需6小时后查血药浓度（实际测得78μg/ml，在目标范围内）；地西泮为短半衰期药物（20-50小时），持续泵入需警惕蓄积中毒心理与社会支持评估患者老伴全程陪同，拉着我的手哭着说“他平时身体挺好的，怎么突然这样？是不是药下重了？”家属对癫痫持续状态的认知不足，对多药联用存在疑虑，且因患者昏迷产生严重焦虑潜在风险评估直接风险癫痫持续状态未控制（可能进展为脑缺氧、多器官衰竭）；颅内压增高（可能诱发脑疝）；间接风险长期昏迷导致的压疮、肺部感染、深静脉血栓；药物副作用（如丙戊酸钠的肝毒性、地西泮的呼吸抑制）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下护理诊断（按优先级排序）急性意识障碍与癫痫持续状态导致脑缺氧、颅内压增高有关依据GCS评分3分，对刺激无反应，瞳孔对光反射消失有窒息的危险与抽搐时舌后坠、呼吸道分泌物增多有关01依据患者昏迷状态，咳嗽反射减弱，抽搐时口腔分泌物易误吸在右侧编辑区输入内容

023.潜在并发症脑疝与颅内压增高（脑梗死+癫痫持续状态）有关依据BP185/105mmHg（高血压加重颅内压），甘露醇需规律使用

034.潜在并发症药物毒性反应（呼吸抑制、肝损伤）与多药联用（地西泮、丙戊酸钠）有关依据地西泮抑制呼吸中枢，丙戊酸钠可能引起转氨酶升高焦虑（家属）与患者病情危重、缺乏疾病知识有关依据家属反复询问“会不会成植物人”“药有没有后遗症”，情绪激动护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“稳定生命体征-控制癫痫-预防并发症-心理支持”目标124小时内意识状态改善（GCS评分≥8分），72小时内癫痫无发作措施癫痫控制严格按医嘱泵入丙戊酸钠（泵速1mg/kg h），每2小时检查泵入速度（患者体重70kg，泵速应为70ml/h，使用微泵精确控制）；观察抽搐发作频率、持续时间（记录为“无发作”）颅内压管理甘露醇125ml静滴q8h，需在30分钟内滴完（使用加压输液器）；抬高床头15-30，避免颈部扭曲；每4小时监测瞳孔（目标双侧等大等圆，直径3-4mm，对光反射恢复）护理目标与措施生命体征监测持续心电监护，每1小时记录BP、HR、R、SPO₂（目标BP≤160/95mmHg，SPO₂≥95%）；若BP＞180/100mmHg，及时报告医生调整降压药（本例患者4小时后BP降至150/90mmHg）目标2住院期间无窒息发生措施气道管理立即予口咽通气管开放气道，吸痰（每2小时评估痰液量，白色泡沫痰为主，量少）；备气管插管包于床旁；抽搐发作时，头偏向一侧，用压舌板（裹纱布）置于上下臼齿间（避免舌咬伤）氧疗鼻导管吸氧2L/min（SPO₂维持98%），若SPO₂＜95%，改用面罩吸氧（4L/min）护理目标与措施目标3住院期间无脑疝发生（无剧烈头痛、呕吐、意识骤降）措施颅内压监测观察患者有无“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）；若出现烦躁、瞳孔不等大（如一侧散大），立即报告医生（本例患者未出现）避免颅内压增高诱因保持大便通畅（予乳果糖10ml bid口服），避免用力排便；控制咳嗽（必要时予镇咳药）目标4住院期间无药物毒性反应（呼吸频率≥12次/分，ALT≤40U/L）措施呼吸监测每小时观察呼吸频率、深度（本例患者呼吸频率18-20次/分，规则）；若R＜12次/分，立即减慢地西泮泵速（本例未调整）护理目标与措施肝肾功能监测每3天查肝功能（ALT、AST）、肾功能（Cr、BUN）；本例患者第3天ALT52U/L（轻度升高），予复方甘草酸苷保肝，1周后降至38U/L目标53天内家属焦虑程度减轻（SAS评分≤50分）措施疾病教育用通俗语言解释“癫痫持续状态”是“大脑异常放电未停止”，药物是为了“踩刹车”；展示同类患者康复案例（如“李大爷类似情况，1周后清醒，现在能自己吃饭”）参与护理指导家属为患者做肢体被动活动（每2小时1次），增加其“掌控感”；每天固定时间（如16:00）与家属沟通病情（“今天患者对疼痛有反应了，是好现象”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理中枢神经药治疗中，并发症往往“不期而至”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”本例患者住院期间，我们重点关注了以下并发症癫痫持续状态未控制（最危急）观察抽搐再次发作（肢体强直-阵挛）、意识未恢复、SPO₂下降护理立即遵医嘱追加地西泮5mg静推（缓慢，＞2分钟），同时按压人中、松开衣领；记录发作时间（精确到秒），报告医生调整抗癫痫药方案（本例患者24小时后未再发作）药物性呼吸抑制（地西泮相关）观察呼吸频率＜12次/分、潮气量减少（呼吸机显示）、SPO₂＜90%护理立即停用或减慢地西泮泵速；予面罩加压给氧；准备呼吸兴奋剂（如尼可刹米）；必要时气管插管（本例未发生）肝损伤（丙戊酸钠相关）观察皮肤/巩膜黄染、食欲减退、ALT升高（＞正常值2倍）护理定期复查肝功能；予清淡饮食（低脂、高蛋白）；遵医嘱予保肝药（本例患者轻度升高，经保肝治疗后恢复）肺部感染（昏迷相关）观察体温＞

38.5℃、咳嗽、咳黄痰、肺部湿啰音护理每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内）；雾化吸入（布地奈德+生理盐水）稀释痰液；留取痰培养（本例患者第5天出现低热，痰培养提示肺炎克雷伯菌，予头孢哌酮舒巴坦抗感染，7天后体温正常）健康教育健康教育患者住院14天后，意识完全恢复（GCS15分），能自主进食，右侧肢体肌力3级（入院时0级），带丙戊酸钠缓释片

0.5g bid口服、氨氯地平5mg qd、二甲双胍

0.5g tid出院出院前，我们针对患者及家属进行了系统的健康教育用药指导（核心）抗癫痫药强调“终身服药”的重要性（癫痫持续状态后复发风险高），不可自行停药或减量（“漏服一次可能诱发再次发作”）；每天固定时间服药（如早8点、晚8点）；定期查丙戊酸钠血药浓度（每3个月1次）、肝功能（每1个月1次）降压/降糖药监测BP（每天早晚各1次）、血糖（空腹+餐后2小时），记录在手册上（出院时发放）；若BP＞160/100mmHg或血糖＞

13.9mmol/L，及时就诊生活方式调整避免诱因戒烟酒（患者有30年吸烟史，家属监督）；保证睡眠（每天7-8小时）；避免情绪激动（如看刺激性影视剧）康复训练右侧肢体每日被动+主动活动3次（每次30分钟），逐步增加强度（如从抓握筷子到端碗）；3个月后至康复科行针灸、理疗紧急情况处理癫痫发作时立即让患者平卧，头偏向一侧，移开周围硬物；记录发作时间（若＞5分钟未缓解，立即拨打120）；不要强行按压肢体（避免骨折）昏迷/抽搐时切勿喂水喂药（避免窒息）随访计划出院后1周、1个月、3个月门诊复查（查血常规、肝肾功能、血药浓度、头颅MRI）；若出现“头痛加重、肢体无力、意识模糊”，立即急诊就诊总结总结回顾这个案例，我最深的体会是作为护理人员，我们不仅要掌握这个案例也让我更理解“人性化中枢神经药的应用，从来不是药物的“治疗窗”“副作用”，护理”的意义当患者昏迷时，“开药-发药”的简单流程，而更要成为患者的“第二双眼一句“大爷，我们给您擦脸了，是“评估-干预-观察-调整”的睛”——观察细微的意识变化、今天天气好，窗户开了条缝”；闭环管理从患者入院时的生死捕捉药物毒性的早期信号、化解当家属崩溃时，一个“我陪您坐一线，到出院时的微笑致谢，每家属的焦虑情绪就像带教老师会儿”的拥抱……这些看似“无一步都凝聚着医护的专业与患者说的“中枢神经药是精密仪器，用”的细节，恰恰是连接治疗与的信任而我们是调试仪器的人”康复的桥梁123总结最后，我想用患者出院时说的话与大家共勉“谢谢你们，不仅救了我的命，更让我有信心重新站起来”这，就是我们护理工作的意义谢谢。