中药心包腔给药案例分析课件

中药心包腔给药案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为心内科监护室工作十余年的护理组长，我始终记得第一次接触“中药心包腔给药”时的震撼——那是一位被反复心包积液折磨了半年的患者，西医保守治疗效果有限，抽液后2周又大量复发当医生提出尝试中药心包腔灌注时，我既期待又忐忑中药能否通过局部给药直达病所？药物浓度、刺激性、安全性如何把控？护理配合又该如何调整？近年来，心包疾病发病率呈上升趋势，其中慢性心包积液、心包炎等因病因复杂（感染、自身免疫、肿瘤等），常需反复穿刺抽液或长期使用激素、免疫抑制剂，患者身心负担重传统西医局部治疗以抽液减压、注入硬化剂为主，但硬化剂可能引发剧烈胸痛或心包粘连；全身用药则存在靶向性差、副作用多的问题而中药外用或局部给药历史悠久，《理瀹骈文》早有“外治之理即内治之理”的论述，现代研究也证实，中药有效成分（如黄芪多糖、丹参酮）可通过局部渗透调节免疫、抑制炎症、促进积液吸收前言这例中药心包腔给药的成功实践，不仅为类似患者提供了新选择，更让我深刻体会到中西医结合护理的核心，是基于循证的“精准照护”——既要掌握中药特性，又要熟知西医操作规范，才能让传统医学在现代临床中焕发新活力病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了62岁的张阿姨她因“反复胸闷、气促3月，加重1周”入院既往有类风湿关节炎病史10年，长期服用甲氨蝶呤（10mg/周），近半年无诱因出现活动后气促，外院诊断“类风湿性心包炎”，予泼尼松30mg/日口服，积液减少但减量至15mg时复发，3次心包穿刺抽液（每次约500-800ml），但抽液后10-14天积液再次增多，患者痛苦不堪，甚至产生“不想再抽液”的抗拒心理入院时查体T

36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP105/70mmHg（坐位），半卧位，颈静脉怒张，心尖搏动减弱，心音遥远，双肺底可闻及细湿啰音超声心动图示心包腔大量积液（左室后壁液性暗区

2.3cm，心尖部

1.8cm），右室前壁塌陷征（+），提示存在心脏压塞早期表现实验室检查C反应蛋白（CRP）38mg/L（正常＜10），血沉（ESR）52mm/h，类风湿因子（RF）120IU/ml（正常＜20），心包积液常规示渗出液（蛋白42g/L，细胞数800×10⁶/L，以淋巴细胞为主），结核菌涂片及培养（-），肿瘤标志物（-）病例介绍多学科会诊后，考虑患者为类风湿性心包炎活动期，激素依赖且反复抽液效果差，遂制定“中药心包腔灌注+小剂量激素”方案中药组方为黄芪30g、丹参20g、苦参15g、葶苈子15g（功效益气活血、清热利水），浓煎至100ml（

1.2g生药/ml），过滤、灭菌后备用；操作时先抽尽积液（本次抽出650ml），再缓慢注入中药液50ml（温度37℃左右），保留2小时后开放引流（避免药物滞留过久刺激心包），每周2次，共4次护理评估护理评估接到医嘱后，我与责任护士小王立即对张阿姨进行系统评估，这不仅是制定护理计划的基础，更是建立信任的关键——她曾因反复抽液对治疗失去信心，眼神里满是“这方法真的有用吗？”的质疑健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息

①类风湿关节炎控制不佳（近3月未规律复查RF、ESR）；

②长期使用免疫抑制剂（甲氨蝶呤）导致免疫力低下；

③心理状态因疾病反复产生焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），睡眠差（每晚仅睡3-4小时）；

④家庭支持老伴陪伴，但对中医治疗持“试试看”态度，缺乏相关知识身体状况评估除入院查体结果外，重点关注心包积液相关症状

①呼吸困难程度（静息状态下气促，不能平卧）；

②疼痛主诉“心前区闷痛，像压了块石头”，VAS评分4分；

③循环状态奇脉（吸气时收缩压下降12mmHg），肝颈静脉回流征（+）；

④营养状况体重较前3月下降3kg（53kg→50kg），白蛋白35g/L（偏低）治疗相关评估中药心包腔给药属于有创操作，需评估患者对操作的耐受性

①凝血功能（PT

12.3s，INR

1.05，正常）；

②穿刺部位皮肤（剑突下区无红肿、破损）；

③药物过敏史（否认中药过敏史，但曾对青霉素皮试阳性）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先顺序排列）气体交换受损与心包积液压迫肺组织、限制心脏舒张有关依据静息气促（R22次/分），半卧位，动脉血氧饱和度（S pO₂）92%（未吸氧时）01在右侧编辑区输入内容

2.急性疼痛（心前区闷痛）与心包炎症刺激、积液牵拉心包膜有关02依据VAS评分4分，主诉“压闷感”，疼痛与体位变化（平卧时加重）相关焦虑与疾病反复、对新疗法缺乏信心有关依据SAS评分52分，反复询问“中药会不会刺激心包？”“多久能见效？”，睡眠质量差有感染的危险与心包腔有创操作、长期使用免疫抑制剂有关依据甲氨蝶呤抑制免疫，心包穿刺属于侵入性操作，患者白蛋白偏低（35g/L）在右侧编辑区输入内容

5.知识缺乏（特定疾病）缺乏类风湿性心包炎及中药心包腔给药的相关知识依据患者及家属不了解中药局部治疗的原理，担心“中药是‘慢药’，起效不够快”护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，核心是“稳症状、控风险、强信心”目标148小时内患者呼吸困难缓解（SpO₂≥95%，静息R≤20次/分）措施体位管理协助取半坐卧位（床头抬高30-45），背后垫软枕，减轻膈肌上抬对肺的压迫；氧疗支持予鼻导管吸氧2L/min，动态监测SpO₂（每2小时1次），根据结果调整氧流量；护理目标与措施心包减压配合操作前30分钟协助医生完成超声定位（剑突下进针），准备穿刺包、无菌手套、抢救药品（肾上腺素、阿托品）；穿刺时密切观察面色、心率（从102次/分升至110次/分时，轻拍患者手背说“张阿姨，我们慢慢呼吸，马上就好”），抽液速度控制在50ml/分钟（过快易诱发肺水肿），共抽出650ml后，患者自述“胸口轻松多了”，R降至18次/分，SpO₂升至96%（未吸氧）目标224小时内疼痛VAS评分≤2分措施中药灌注后观察中药液温度控制在37℃（用体温计测量确认），注入速度5ml/分钟（过快可能引发疼痛），注入时询问“有没有火辣辣的感觉？”，张阿姨反馈“有点暖，不疼”；护理目标与措施非药物干预疼痛时指导深呼吸（用“吸-2-3，呼-2-3”的节奏），播放轻音乐（她喜欢的民歌），协助按摩肩背部（因长期半卧位导致肌肉紧张）；药物辅助若VAS＞3分，遵医嘱予布洛芬200mg口服（但本例未使用，灌注后2小时疼痛评分降至2分）目标33天内焦虑SAS评分≤45分措施建立信任第一次灌注前，我拿着中药处方对她说“张阿姨，这几味药我查过，黄芪补元气，丹参活血，就像给心包‘修修补补’，您看您之前抽液后管用几天，这次中药留在心包里慢慢起效，说不定能管更久呢！”；护理目标与措施家属参与与老伴沟通“您多和阿姨聊聊以前开心的事，比如孙子最近学了什么新本事”，并示范如何协助拍背排痰（预防肺不张）；效果反馈灌注后第2天，超声显示积液减少至

1.2cm（左室后壁），我拿着超声图给她看“您看，积液明显少了，心脏跳得也更有力了！”她眼睛一亮“真的？那我有信心了！”目标4住院期间无感染发生（体温≤

37.5℃，WBC≤10×10⁹/L）措施无菌操作灌注时严格执行手卫生（外科手消毒），穿刺点消毒范围直径＞15cm（碘伏3遍），覆盖3M无菌敷贴（防水型）；护理目标与措施导管护理灌注后保留心包引流管（深度10cm），用3M胶布“高举平台法”固定，每日更换引流袋（记录引流量，第1次灌注后24小时引流出淡红色液体80ml，第2天50ml，第3天无）；免疫力支持指导进食高蛋白饮食（鱼、蛋、奶），遵医嘱补充白蛋白（10g静滴，共2次），监测体温（每日4次），本例住院期间体温最高

37.2℃，WBC

7.8×10⁹/L目标5出院前患者及家属能复述中药灌注注意事项及类风湿性心包炎自我管理要点措施图文教育制作“中药心包灌注小卡片”（内容灌注后需平卧2小时、穿刺点勿沾水、出现哪些情况要联系护士）；护理目标与措施一对一讲解用通俗语言解释“中药局部给药就像给心包‘涂药膏’，浓度高、效果好，副作用比吃激素小”；提问反馈灌注第3次时问张阿姨“如果穿刺点红肿渗液，您该怎么办？”她答“马上告诉护士，不能自己处理”老伴补充“还要量体温，看有没有发烧”并发症的观察及护理并发症的观察及护理中药心包腔给药虽为局部治疗，但仍存在操作相关及药物相关并发症风险，我们全程保持“零容忍”的警惕心包填塞（操作相关）观察灌注后24小时内重点监测

①心率（＞110次/分或突然下降）；

②血压（收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg）；

③颈静脉怒张是否加重；

④尿量（＜

0.5ml/kg/h）护理操作后持续心电监护4小时，准备心包穿刺包及除颤仪于床旁；本例灌注后未出现填塞，因抽液彻底（650ml）且灌注量仅50ml（心包腔容量可耐受）局部感染（操作相关）观察穿刺点有无红肿（触之皮温升高）、渗液（脓性或浑浊），患者有无畏寒、发热（T＞38℃）护理每日用安尔碘消毒穿刺点2次，更换敷贴时观察周围皮肤（本例敷贴干燥，无渗液）；指导患者勿抓挠穿刺点（张阿姨说“我老伴帮我看着呢，痒了就轻轻拍”）药物刺激反应（药物相关）观察灌注时及灌注后1小时内有无胸痛加剧（VAS评分升高）、心悸、恶心（中药苦参含苦参碱，可能刺激胃肠道）护理灌注前与患者约定“如果感觉胸口发烫或发闷，马上举手告诉我”；本例灌注时无不适，灌注后30分钟诉“喉咙有点苦”（中药经心包吸收后入血），予温水漱口后缓解引流管堵塞（操作相关）观察引流袋无液体引出，但超声显示仍有积液；挤压引流管时阻力大护理灌注后每2小时挤压引流管（手法从近心端向远心端捏挤），本例第2次灌注后引流管通畅，未发生堵塞健康教育健康教育出院前1天，我坐在张阿姨床旁，看着她能自己下床慢走（气促评分从4分降至1分），心里说不出的欣慰健康教育不是“照本宣科”，而是帮她把“医院的护理”延续到“家里的日子”用药指导中药强调“激素要按医嘱减，不能自己停”（从15mg减至10mg，每2周减

2.5mg）；若院外需继续中药灌注（本例4次后积液基本吸收，无需继续），需到正规医院操作；类风湿治疗提醒“甲氨蝶呤每周四吃，记得同时吃叶酸（1片/日），减少口腔溃疡”，并给她一个药盒（分7格，标注每日需服药物）症状监测教会她数脉搏（晨起静息时，正常60-100次/分，＞100次/分或＜50次/分要警惕）；观察“预警信号”平卧时气促、下肢水肿（按小腿前侧，有凹陷不回弹）、穿刺点红肿，出现任一情况立即就诊生活方式情绪“和老姐妹跳跳广场舞，别总想着病，心情好病C也好得快”（她笑着说“那我明天就约她们！”）B活动“每天慢走20分钟，以不喘气为度，避免提重物（增加胸腔压力）”；A饮食“多吃瘦肉、鸡蛋，别吃太咸（每天盐＜5g），豆制品可以吃但别过量（防尿酸高）”；复诊计划2周后复查超声心动图、CRP、ESR；每月到风湿免疫科调整类风湿治疗方案；有条件者接种流感疫苗（预防感染诱发心包炎）总结总结回顾张阿姨的治疗过程，这不仅是一次“中药心包腔给药”的成功实践，更是中西医结合护理的生动教材从护理角度看，我们体会到三点关键

①精准评估是前提通过系统评估识别出“焦虑”“感染风险”等潜在问题，才能提前干预；

②细节把控是核心中药温度、灌注速度、引流管护理这些“小细节”，直接影响治疗效果和患者体验；

③人文关怀是纽带一句“您看积液少了”的鼓励，比任何宣教都更能建立信任当然，中药心包腔给药仍需更多研究比如最佳药物浓度、灌注频率，以及不同证型（如气滞血瘀型、痰热互结型）的组方差异但至少在这个案例中，我们看到了传统医学的潜力——它不是“替代”，而是“补充”，为患者提供了更个性化的选择总结最后，我想对同行说护理的本质是“照护”，当我们既懂西医的“标准”，又懂中医的“辨证”，就能在患者最需要的时候，给出最温暖、最有效的支持这，或许就是护理工作的魅力所在吧谢谢。