中药椎管内给药案例分析课件

中药椎管内给药案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事神经外科护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次接触“中药椎管内给药”时的震撼——传统中药与现代给药技术的碰撞，竟能在神经损伤修复中迸发出如此独特的疗效这些年，随着中西医结合治疗理念的深入，椎管内给药（包括硬膜外腔、蛛网膜下腔给药）因能绕过血脑屏障、直接作用于脊髓及神经根，成为中枢神经系统疾病治疗的重要途径而中药通过这一途径局部起效，既能发挥其多靶点调节、抗炎修复的优势，又能减少全身用药的副作用，逐渐在脊髓损伤、神经根性疼痛等疾病中崭露头角但临床中，中药椎管内给药的护理却远比普通西药复杂——中药多为复方制剂，成分复杂，对温度、pH值敏感；椎管内给药属于有创操作，存在感染、脑脊液漏等风险；患者对“中药打进椎管”的安全性常存疑虑……这些都需要护理人员从评估到干预全程精细把控今天，我想通过去年经手的一例脊髓损伤患者的护理案例，和大家分享这类特殊给药方式的护理实践与思考病例介绍病例介绍记得那是2023年5月的一个清晨，急诊科推送来一位45岁的男性患者张某，主诉“高处坠落致腰背部疼痛、双下肢麻木无力6小时”患者是建筑工人，作业时从3米高处跌落，臀部着地，当时即感腰背部剧烈疼痛，双下肢麻木，无法站立行走，无大小便失禁入院查体T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；腰椎4-5棘突压痛（++），叩击痛（+），双下肢肌力3级（股四头肌、胫前肌收缩可带动关节活动，但不能对抗阻力），痛温觉减退（平面位于脐下10cm），病理征未引出腰椎MRI提示L4-5椎体压缩性骨折，脊髓轻度受压，周围软组织水肿结合病史及检查，诊断为“L4-5椎体压缩性骨折伴脊髓不完全性损伤”病例介绍患者拒绝手术，要求中西医结合保守治疗经多学科会诊，制定方案绝对卧床+腰椎支具固定+中药硬膜外腔给药（方剂组成黄芪30g、丹参20g、川芎15g、红花10g、地龙10g，水煎浓缩至20ml，过滤灭菌），每周2次，共4周；配合口服甲钴胺营养神经我至今记得第一次给患者解释中药硬膜外给药时，他攥着床头的手微微发抖“护士，中药不是喝的吗？打进后背能行不？会不会有毒？”那一刻，我意识到护理的重点不仅是操作，更要化解患者对新技术的恐惧护理评估护理评估面对这样一位特殊患者，护理评估必须全面且细致我从三方面展开身体状况评估首先是神经功能采用ASIA脊髓损伤分级（E级正常，A级完全性损伤），患者双下肢肌力3级，会阴部感觉存在，肛门反射存在，属D级（不完全性损伤，保留运动功能）；疼痛评估用VAS评分（0-10分），静息时3分，翻身时6分；生命体征平稳，但需警惕脊髓水肿进展导致的呼吸肌受累（虽目前无呼吸困难，但需动态监测）其次是局部情况腰椎4-5棘突处皮肤完整，无红肿渗液；因长期卧床，骶尾部、双侧髂前上棘皮肤受压，需预防压疮心理社会评估患者是家庭主要劳动力，上有70岁老母亲，下有在读大学生女儿，经济压力大他反复询问“会不会瘫”“多久能干活”，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）；妻子全程陪同，但对治疗方案了解有限，需家属参与健康教育中药椎管内给药特殊性评估这是关键环节中药方剂中，黄芪补气升阳，丹参、川芎、红花活血化瘀，地龙通经活络，现代药理研究证实其能改善脊髓微循环、减轻神经水肿但需注意中药注射液需严格灭菌（本例采用高压蒸汽灭菌+

0.22μm滤膜过滤），pH值

6.5-

7.0（接近脑脊液），温度37℃左右（避免低温刺激脊髓）；硬膜外腔给药需精准定位（L3-4间隙），避免误入蛛网膜下腔（可能导致全脊髓麻醉）；药物容积20ml（硬膜外腔容量约30-50ml，20ml属安全范围）护理诊断护理诊断基于评估，我梳理出以下核心护理诊断急性疼痛（与脊髓损伤、局部水肿有关）依据VAS评分6分（活动时），患者主诉“翻身时腰背痛放射至大腿”有失用综合征的危险（与双下肢肌力下降、长期卧床有关）依据肌力3级，卧床时间长，存在肌肉萎缩、关节僵硬风险焦虑（与担心预后、经济压力有关）依据GAD-7评分12分，患者反复询问“能不能恢复”潜在并发症硬膜外腔感染、脑脊液漏、药物过敏（与有创操作、中药成分复杂有关）依据椎管内给药属侵入性操作，中药复方可能含致敏成分知识缺乏（缺乏中药椎管内给药及脊髓损伤康复知识）依据患者首次接触该疗法，提问“中药会不会刺激神经”“给药后能翻身吗”护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-预防并发症-促进康复-心理支持”的递进式目标，并逐一落实措施缓解急性疼痛目标1周内VAS评分≤3分（静息及活动时）措施

①体位护理协助轴线翻身（肩、腰、臀同步转动），腰下垫软枕（高度5-8cm），减轻椎体压力；

②中药硬膜外给药后，指导患者去枕平卧2小时（避免药物扩散过快），之后可侧卧；

③非药物镇痛腰背部热敷（40℃，每次20分钟）、经皮电刺激（TENS），分散注意力（播放患者喜欢的戏曲）；

④动态评估每4小时询问疼痛变化，记录VAS评分预防失用综合征目标4周内双下肢肌力提升至4级（能对抗部分阻力）措施

①早期康复入院第2天开始被动运动（每日2次，每次15分钟，活动髋、膝、踝关节至最大范围）；第5天指导主动收缩肌肉（股四头肌等长收缩，每日3组，每组10次）；

②支具辅助佩戴腰椎支具（硬度适中，避免压迫腹部影响呼吸），逐步坐起（从30开始，每日增加10，至第10天达90）；

③营养支持指导高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、豆类），每日摄入蛋白质

1.2-

1.5g/kg（患者65kg，约80g），补充维生素B

1、B12（促进神经修复）减轻焦虑目标2周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑）措施

①认知干预用图示讲解脊髓损伤修复机制（“神经就像被压弯的树枝，现在水肿消退了，慢慢能‘直’起来”），展示类似病例康复视频（肌力从3级恢复至4级的患者）；

②经济支持联系医院社工，协助申请农民工医疗救助基金；

③家庭参与教会妻子按摩双下肢（从远端向近端，力度适中），让家属“有事可做”，减少无力感防范并发症目标住院期间无感染、脑脊液漏及严重过敏发生措施

①给药前准备检查中药制剂的灭菌标识、有效期，用前摇匀（避免沉淀），复温至37℃（用恒温箱，避免微波炉加热破坏成分）；

②操作配合协助医生定位（L3-4间隙，髂嵴最高点连线与脊柱交点），消毒范围15cm×15cm（碘伏3遍），铺无菌洞巾；操作中密切观察患者反应（有无头晕、呼吸抑制，警惕误入蛛网膜下腔）；

③给药后监测每30分钟测血压、心率（共2小时），观察穿刺点有无渗液（脑脊液漏表现为清亮液体，按压后增多）；询问有无头痛（低颅压性头痛，坐起时加重）、皮疹（过敏）；

④感染预防保持穿刺点干燥（24小时内不沾水），每日换药1次（无菌敷料覆盖），监测体温（若T＞

38.5℃，及时查血常规、C反应蛋白）知识教育目标出院前患者及家属能复述“中药给药后注意事项”“康复训练要点”措施

①分层讲解用“三步法”——演示（操作前带患者看模型）、解释（“中药就像‘小工兵’，帮神经‘打通’血液循环”）、提问（“给药后能不能马上坐起来？”“正确翻身的方法是什么？”）；

②发放图文手册（包括体位图、康复动作图、药物不良反应识别表）；

③家属考核让妻子演示轴线翻身，确保掌握并发症的观察及护理并发症的观察及护理整个治疗过程中，最让我紧绷神经的就是并发症观察张某在第2次给药后，出现了两个“险情”穿刺点渗液第2次给药后4小时，患者主诉“穿刺点凉凉的”检查发现敷料有2cm×2cm渗液，清亮透明，按压穿刺点周围渗液增多——这是脑脊液漏！我立即报告医生，协助患者去枕平卧（头低脚高位15），用无菌纱布加压包扎（压力适中，避免影响局部血运），并限制活动（禁止坐起、咳嗽）同时，嘱患者多饮水（每日2000ml），补充生理盐水（静脉输注

0.9%氯化钠500ml）36小时后，渗液停止，复查腰椎MRI未见硬膜外积液，虚惊一场轻度皮疹第3次给药后6小时，患者双上肢出现散在红色丘疹，伴瘙痒——考虑中药过敏立即暂停给药，报告医生；遵医嘱予氯雷他定10mg口服，炉甘石洗剂外涂；观察30分钟，皮疹未扩散，瘙痒减轻；追问病史，患者既往有“芒果过敏史”，而中药中红花可能含类组胺成分，属高危因素后续调整方剂（去红花，加防风10g祛风止痒），未再出现过敏这两次事件让我深刻体会到中药椎管内给药的并发症可能“不期而至”，护理人员必须“眼观六路、耳听八方”，从细节中捕捉异常健康教育健康教育出院前3天，我为张某制定了“回家康复手册”，内容涵盖用药指导“中药硬膜外给药已完成4次疗程，后续改为口服中药（原方去地龙，加续断15g强筋骨），每日1剂，饭后温服；甲钴胺继续口服3个月，不可自行停药”体位与活动“3个月内避免弯腰、提重物（＜5kg）；坐立时佩戴支具（每日不超过6小时，每1小时起身活动5分钟）；卧床时双下肢抬高15（促进血液回流）；每日做‘直腿抬高’训练（双腿交替，抬高30，保持5秒，10次/组，3组/日）”复诊计划“出院后2周复查腰椎MRI（看脊髓水肿消退情况）、1个月查肌电图（评估神经传导功能）；若出现腰背痛加重、双下肢无力明显、发热（＞38℃），立即就诊”心理调适“恢复需要3-6个月，别着急‘赶工’；可以找工友聊天，或者养盆绿萝（转移注意力）；有心事随时打护士站电话（我们留了联系卡）”记得出院那天，张某握着我的手说“护士，我现在能扶着墙走十米了！回家一定按你说的练”他妻子在旁边抹眼泪“多亏你们，我们全家都有盼头了”那一刻，我真切感受到护理工作的意义——不仅是治疗的“执行者”，更是患者康复路上的“引路人”总结总结123回顾这个案例，中药椎管内给但我们也需清醒认识到，中药作为护理人员，我们能做的，药在脊髓损伤修复中展现了独椎管内给药仍处于探索阶段是在现有条件下，以“如履薄特优势局部高浓度的中药有中药制剂的标准化（成分、浓冰”的谨慎做好每一步评估、效成分直接作用于受损脊髓，度、灭菌方式）、给药剂量的以“润物无声”的耐心做好每促进微循环恢复，加速神经修个体化（根据患者体重、损伤一次宣教、以“共情同理”的复；而全程精细化的护理，则程度调整）、长期疗效的随访温度做好每一份心理支持正为治疗安全“保驾护航”（需2年以上观察）等问题，都如张某出院时说的“中药打需要更多临床研究支持进椎管不可怕，有你们在，我就不怕”这，或许就是对我们工作最好的肯定总结（注案例经患者知情同意，部分信息已做模糊处理）谢谢。