中药腹腔内给药案例分析课件

中药腹腔内给药案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从业十余年的外科病房护士长，我始终记得第一次接触中药腹腔内给药时的震撼——那是一位晚期卵巢癌患者，反复腹腔积液让她腹胀如鼓，西医利尿、放液治疗效果有限，整个人瘦得只剩一把骨头，却因腹腔高压连翻身都困难主任提出尝试中药腹腔灌注时，我心里直打鼓中药成分复杂，直接灌进腹腔会不会刺激腹膜？会不会增加感染风险？但当第一疗程结束，患者的腹围从102cm缩到90cm，自述“肚子没那么顶得慌了”，连食欲都恢复了些，我才意识到传统医学的智慧，在现代临床中竟能迸发出如此鲜活的生命力中药腹腔内给药，是将中药煎剂或提取物通过腹腔穿刺、置管等方式直接注入腹腔，使药物在局部形成高浓度，通过腹膜吸收发挥作用相较于静脉给药，它能减少肝脏首过效应，降低全身毒副作用；相较于口服给药，又能避免胃肠道消化液对有效成分的破坏前言近年来，随着中药制剂工艺的提升（如超微粉碎、有效成分提纯）和腹腔置管技术的成熟，这种给药方式在腹腔感染、肿瘤性积液、术后肠粘连等疾病中逐渐推广但作为护理工作者，我们更关注的是如何在这一过程中保障患者安全？如何通过细致的护理让中药的疗效最大化？今天，我就以去年经手的一例“胃癌术后腹腔转移并积液”患者的护理过程为例，和大家分享我的思考与实践病例介绍病例介绍患者王XX，女，58岁，农民，2022年11月因“胃癌根治术后1年，腹胀伴纳差2周”入院既往有“慢性胃炎”病史10年，否认药物过敏史现病史患者2021年9月因“上腹痛伴黑便”确诊胃窦低分化腺癌，行“远端胃大部切除+D2淋巴结清扫术”，术后病理提示“肿瘤浸润至浆膜层，淋巴结转移（8/15）”，术后规律行SOX方案化疗6周期（奥沙利铂+替吉奥）2022年10月中旬无诱因出现腹胀，进食后加重，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无发热、腹痛，体重1月内下降5kg外院腹部CT提示“腹腔多发转移结节，腹腔积液（中量）”，腹穿抽液提示“渗出液，找到腺癌细胞”，为进一步治疗收入我科诊疗经过入院后完善检查血常规示血红蛋白92g/L（偏低），白细胞

6.8×10⁹/L（正常）；血生化示白蛋白32g/L（偏低），CA199896U/mL（显著升高）；腹腔B超定位积液最深约8cm，估算积液量约2000ml现病史多学科会诊（MDT）后制定方案先腹腔置管缓慢放液（每日≤1000ml）缓解症状，同时予中药腹腔灌注（方剂组成半枝莲30g、白花蛇舌草30g、茯苓20g、白术15g、丹参15g、莪术10g、黄芪30g，浓煎至200ml），每周2次，联合静脉营养支持（人血白蛋白+氨基酸）记得第一次给王阿姨做腹腔灌注前，她拉着我的手问“闺女，这中药灌进去会不会疼？我之前抽腹水时肚子抽得绞着疼”我握着她的手说“咱们用的中药是温的，37℃左右，和体温差不多，管子也细（用的是中心静脉导管，直径

1.2mm），灌的时候我会慢慢推，您要是觉得胀或者疼，马上告诉我，咱们停一会儿”她点点头，眼睛里还是有些紧张——这是我第一次近距离接触中药腹腔给药的患者，心里也像揣了只兔子，生怕哪里没做好护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的基石针对王阿姨的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开，具体如下生理评估ü生命体征T

36.8℃，P88次/分，Rü腹部体征腹膨隆，全腹无压痛、反20次/分，BP120/75mmHg（入院跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音时）；放液后第2天复查BP（+），肠鸣音3次/分（正常）；置管110/65mmHg（偏低，与蛋白低、后每日记录腹围（入院时98cm，放液血容量不足有关）后第3天90cm，灌注后第1周85cm）1234ü症状评估主诉“腹胀（VAS评分6ü实验室指标白蛋白32g/L（低蛋白分）、乏力（WHO体力状态评分2血症），血红蛋白92g/L（轻度贫分）、食欲差（每日进食约2两米血），血钾

4.1mmol/L（正常），血饭）”；无发热、腹痛、腹泻钠135mmol/L（偏低）心理评估王阿姨文化程度不高（小学毕业），对“癌症转移”的认知停留在“治不好了”，入院时情绪低落，常独自抹泪；老伴陪床，儿子在外地打工，经济压力较大（自述“化疗已经花了10多万，家里就剩几万块”）；对中药治疗持“试试看”态度，担心“花钱没效果”社会支持家庭支持系统较完整，老伴虽文化水平低但细心，能协助照顾；农村合作医疗报销比例约50%，但自费部分仍有压力；患者无宗教信仰，主要心理依赖来自家人“您看，昨天放了500ml腹水，您说肚子松快多了，今天咱们再补点白蛋白，等会儿中药灌进去，说不定能把那些坏细胞‘杀’得更彻底”我边给她测腹围边说她勉强笑了笑“护士，要是真能少遭点罪，花点钱也认了”这句话让我更清楚护理不仅要关注生理指标，更要帮她建立治疗信心护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按

2.营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、腹

4.潜在并发症腹腔感染、肠粘连、药物刺激反优先级排序）胀导致食欲减退有关应与腹腔置管、中药灌注操作有关在右侧编辑区输入内容依据体重1月下降5kg，白蛋白依据腹腔属于有菌环境（正常存在32g/L，血红蛋白92g/L，每日进食量少量定植菌），置管后可能引入外源性细菌；中药成分复杂，可能刺激腹少膜引起渗出或疼痛

01030502041.体液过多（腹腔积液）与肿瘤转移致腹膜通透

3.焦虑与疾病进展、经济压力及对中药腹腔给药性增加、低蛋白血症有关效果的不确定性有关依据腹膨隆、腹围98cm、移动性浊依据情绪低落、反复询问“有用音（+），B超提示中量积液吗”“贵不贵”，睡眠差（每晚仅睡3-4小时）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-改善营养-心理支持-预防并发症”的分层目标，并细化为具体措施体液过多目标2周内腹围缩小至85cm以下，腹胀VAS评分≤3分措施腹腔置管护理严格无菌操作置管（选择左下腹麦氏点对侧，避开手术瘢痕），固定导管（使用3M透明敷贴+蝶形胶布双重固定），每日观察穿刺点有无红肿、渗液（王阿姨置管期间未出现渗液）；放液时控制速度（首次放液≤1000ml，后续每日≤800ml），避免腹压骤降导致低血压（放液时监测BP，王阿姨放液后BP最低110/65mmHg，予平卧位后回升）中药灌注护理灌注前将中药煎剂加热至37℃（用恒温箱保温），避免低温刺激腹膜；灌注时取半卧位（抬高床头30），缓慢推注（200ml药液用20分钟推完），推注过程中询问患者感受（王阿姨首次灌注时诉“肚子有点胀”，减慢速度后缓解）；灌注后协助患者每15分钟更换体位（左侧-右侧-平卧位-半卧位），共2小时，促进药液均匀分布体液过多利尿剂使用观察遵医嘱予螺内酯40mg bid+呋塞米20mg qd口服，每日记录24小时尿量（目标尿量≥1500ml），监测血钾（王阿姨用药第3天血钾

3.6mmol/L，予口服氯化钾缓释片后回升至

4.1mmol/L）营养失调目标2周内白蛋白≥35g/L，每日进食量增加至4两（主食）+200g蔬菜+100g肉类措施饮食指导制定“高蛋白、高热量、易消化”饮食方案（如鱼肉粥、鸡蛋羹、豆腐脑），避免产气食物（如豆类、碳酸饮料）；根据腹胀程度调整进食频率（少量多餐，每日6餐）；王阿姨起初嫌“鱼肉粥没味道”，我便联系营养科定制了加香菇提鲜的版本，她尝了说“比医院食堂的好吃”静脉营养支持每日输注人血白蛋白10g（共7天），输注前后用

0.9%氯化钠冲管，观察有无过敏反应（王阿姨未出现皮疹、发热）；同时补充复方氨基酸注射液250ml qd，监测血糖（因氨基酸含葡萄糖，王阿姨血糖最高

6.8mmol/L，未处理）营养失调食欲刺激餐后予山楂片（中药房自制，无添加）含服，或播放轻松音乐（王阿姨爱听豫剧，我便用手机放《朝阳沟》选段，她边听边吃饭，饭量慢慢增加）焦虑目标1周内焦虑自评量表（SAS）评分从58分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施信息支持用通俗语言解释中药腹腔给药的原理（“中药里的半枝莲、白花蛇舌草能‘盯’着坏细胞打，茯苓、白术帮您把肚子里的水排出去”），展示同类患者腹围变化对比图（科里之前有位类似患者，3周腹围缩小12cm）；经济支持联系医院慈善基金，帮王阿姨申请到5000元补助；与医生沟通调整用药（如中药方剂中选用价格较低的道地药材）；情感支持每日晨晚间护理时陪她聊10分钟（聊她孙子的照片、老家的庄稼），鼓励老伴多陪伴（教她老伴按摩足三里缓解腹胀）；第3天查房时，王阿姨说“昨晚我老伴给我按了腿，又放了段戏，我睡了5个多小时，比前几天强多了”潜在并发症目标住院期间不发生腹腔感染、肠粘连及严重药物刺激反应措施腹腔感染预防每日消毒穿刺点（

0.5%碘伏环形消毒，直径≥10cm），更换敷贴（遇渗液、污染时随时更换）；灌注前后用

0.9%氯化钠20ml冲管（避免药液残留堵塞导管）；监测体温（王阿姨住院期间T波动在

36.5-

37.2℃）、血常规（白细胞最高

7.5×10⁹/L），未出现感染迹象肠粘连预防灌注后鼓励早期活动（床边坐-室内慢走，每日3次，每次10分钟），顺时针按摩腹部（从右下腹开始，沿升结肠-横结肠-降结肠方向，每次10分钟）；观察肠鸣音（每日听3次，保持4-5次/分）、排便情况（王阿姨每日排便1次，软便）潜在并发症药物刺激反应观察灌注后30分钟内重点观察腹痛、恶心等症状（王阿姨首次灌注后20分钟诉“肚子有点热辣辣的”，评估为轻度刺激，予热敷腹部后缓解；后续灌注未再出现）；记录腹腔积液颜色、量（灌注前积液为淡红色，灌注后第3天转为淡黄色，量减少）并发症的观察及护理并发症的观察及护理中药腹腔内给药虽优势明显，但潜在风险不容小觑结合王阿姨的案例，我们总结了以下3类常见并发症的观察要点及处理方法腹腔感染观察要点体温＞

37.5℃，腹痛（持续性钝痛或锐痛），腹腔积液变浑浊或脓性，血常规白细胞＞10×10⁹/L或中性粒细胞比例＞75%，C反应蛋白（CRP）＞10mg/L护理措施立即暂停灌注，留取腹腔积液做细菌培养+药敏；加强穿刺点消毒（每日2次），必要时拔管；遵医嘱予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）静脉输注；高热时予物理降温（冰袋敷大血管处），避免酒精擦浴（刺激皮肤）肠粘连观察要点腹痛（阵发性绞痛），腹胀加重，肠鸣音减弱（＜3次/分）或亢进（＞10次/分），排便减少（＜1次/2天）或停止排气护理措施暂停灌注，予禁食、胃肠减压；顺时针按摩腹部（力度适中，避免按压穿刺点）；遵医嘱予开塞露纳肛或灌肠（王阿姨未出现此情况，但我们提前教她老伴按摩手法，防患于未然）；严重者需外科干预（如粘连松解术）药物刺激反应观察要点灌注后30分钟内出现腹痛（VAS评分＞4分）、恶心、呕吐，腹腔积液量短暂增加（灌注后24小时积液量较前增加＞200ml）护理措施减慢灌注速度或暂停灌注（王阿姨首次灌注时减慢速度后缓解）；予山莨菪碱10mg肌肉注射缓解痉挛；若反应剧烈（如呕吐频繁），需调整中药方剂（减少莪术等刺激性药物剂量，或加用白芍、甘草缓急止痛）健康教育健康教育出院前，我们针对王阿姨的情况制定了个性化健康教育方案，重点强调“自我监测-用药-饮食-复诊”四方面自我监测教会王阿姨及老伴测量腹围（平脐水平，晨起空腹时测量）、记录尿量（用带刻度的尿壶），若腹围1周内增加＞5cm、尿量＜1000ml/日或出现发热（T＞38℃）、腹痛（持续不缓解），立即就诊用药指导中药需在正规中药房煎煮（避免自行熬煮浓度不均），灌注前用体温计测量温度（37-39℃为宜）；继续口服螺内酯+呋塞米（需监测血钾，2周后复查电解质）；若出现乏力、腿软（可能低钾），及时补钾（如吃香蕉、橙子）饮食调理强调“高蛋白、低钠”原则（每日蛋白质摄入量

1.2-

1.5g/kg，如58kg体重需69-87g，约2个鸡蛋+200g鱼肉+100g豆腐）；限制盐摄入（每日＜5g，避免咸菜、腌肉）；腹胀时可喝陈皮粥（陈皮10g+大米50g，健脾理气）复诊计划出院后2周复查腹部B超（看积液量）、血常规+生化（看白蛋白、血红蛋白）、CA199（看肿瘤标记物变化）；每月返院灌注1次（根据病情调整）；不适随诊记得出院那天，王阿姨拉着我的手说“闺女，我现在能自己走到电梯口了，肚子也不那么胀了，回家我一定按你说的吃饭、量腹围”她老伴在旁边抹眼泪“多亏你们，让她少遭了不少罪”那一刻，我深切体会到护理的温度，就藏在这些琐碎却真诚的细节里总结总结回顾王阿姨的护理过程，我有三点深刻体会第一，中药腹腔内给药是“中西医结合”的生动实践它既发挥了中药“整体调节、靶向抗肿瘤”的优势，又通过局部给药降低了全身毒性，为晚期肿瘤患者提供了新的治疗选择但这一技术的推广，离不开护理团队对“中药特性+腹腔解剖+患者个体差异”的精准把握第二，护理评估是“精准护理”的起点从腹围的毫米变化到患者一句“夜里能侧着睡了”，从白蛋白的数值波动到老伴一句“她今天主动要吃肉了”，这些看似微小的信息，都是制定护理计划的关键依据第三，人文关怀是护理的灵魂面对癌症患者，我们不仅要“治肚子”，更要“治心”一句“我懂您的担心”、一次握着的手、一张孙子的照片，都能成为患者对抗疾病的勇气来源总结中药腹腔内给药的探索还在继续，作为护理工作者，我们既要保持对传统医学的敬畏，又要以科学的态度去验证、优化护理措施未来，我希望能和更多同仁一起，让中药在腹腔治疗中绽放更耀眼的光芒，让更多患者感受到“中医+护理”的温暖力量谢谢。