中药鞘内给药案例分析课件

中药鞘内给药案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为神经外科病房工作了10年的责任护士，我始终记得第一次接触“中药鞘内给药”时的震撼——那是2021年深秋，科室收治了一位病毒性脑膜炎后遗症患者，常规抗病毒西药鞘内注射效果有限，患者持续头痛、颈项强直，家属焦虑得整夜守在床旁当时主任提出尝试中药鞘内给药方案，用醒脑静注射液稀释后缓慢注入蛛网膜下腔这个“非常规”操作让我既期待又紧张中药通过血脑屏障的研究本就不多，直接鞘内给药的安全性、剂量、配伍禁忌更是鲜有临床经验可循但正是这样的挑战，让我意识到随着中西医结合治疗的深入，护理工作者必须跳出“西药鞘内给药”的固有思维，重新审视中药在中枢神经系统疾病中的应用潜力前言中药鞘内给药，是指通过腰椎穿刺或脑室穿刺将中药制剂直接注入脑脊液循环系统，使药物绕过血脑屏障，在病灶局部达到有效浓度的给药方式相较于传统口服或静脉给药，其优势在于药物直达中枢，起效快、用量少；但风险同样突出——脑脊液循环系统对异物刺激敏感，中药成分复杂（如蛋白质、多糖、挥发油等）可能引发炎症反应，甚至诱发颅内感染因此，这类病例的护理绝非“按流程操作”那么简单，需要从评估到监测的全链条精细化干预今天，我将以2023年参与护理的一例结核性脑膜炎合并脊髓蛛网膜炎患者为例，结合2年多的临床观察与总结，与大家分享中药鞘内给药的护理实践经验病例介绍病例介绍患者张XX，女，42岁，务农，因“间断头痛3月，加重伴双下肢麻木1周”于2023年5月12日入院现病史患者3月前无诱因出现前额部胀痛，午后明显，伴低热（

37.5℃-38℃）、盗汗，当地医院按“上感”治疗无效；1周前头痛加剧，呈爆裂样，伴恶心、呕吐（非喷射性），双下肢从足底开始麻木，逐渐向上蔓延至大腿中段，行走需扶拐外院查脑脊液压力280mmH₂O（正常80-180），白细胞计数120×10⁶/L（正常0-5），以淋巴细胞为主；蛋白

1.2g/L（正常

0.15-

0.45），糖

1.8mmol/L（正常

2.5-

4.4），氯100mmol/L（正常118-132）；结核抗体阳性，诊断为“结核性脑膜炎合并脊髓蛛网膜炎”予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核，甘露醇脱水降颅压，治疗10天症状无缓解，遂转至我院治疗方案调整现病史入院后复查脑脊液压力仍260mmH₂O，白细胞150×10⁶/L，蛋白

1.5g/L，糖

1.6mmol/L；脊髓MRI提示胸段蛛网膜增厚、粘连神经内外科会诊认为患者存在明显脑膜、脊髓蛛网膜炎性粘连，单纯静脉抗结核药物难以渗透至粘连部位，需局部给药考虑中药丹参注射液（主要成分为丹参酮ⅡA磺酸钠）具有抗炎、改善微循环、抑制纤维增生的作用，且前期动物实验显示其鞘内给药安全性良好（未出现明显神经毒性），遂制定“丹参注射液鞘内注射+常规抗结核”方案腰椎穿刺成功后，缓慢放出脑脊液5ml，将丹参注射液2ml（相当于生药4g）用

0.9%氯化钠注射液5ml稀释，以

0.1ml/min速度注入蛛网膜下腔，每周2次，疗程4周护理评估护理评估从患者入院到完成4次鞘内注射，我作为责任护士，全程参与了动态评估评估重点围绕“中药鞘内给药的适应性”“潜在风险点”及“患者身心状态”展开生理评估神经系统体征入院时患者神志清，颈抵抗（+），克氏征（+），双下肢肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），痛温觉减退平面位于T10；每次鞘内注射前复查第2次注射前（5月19日），颈抵抗减轻，克氏征（±），肌力Ⅳ级；第4次注射后（6月9日），颈抵抗（-），克氏征（-），肌力Ⅴ级，痛温觉平面降至T12以下脑脊液指标压力从260→220→180→160mmH₂O（第4次注射后）；白细胞计数150→100→60→30×10⁶/L；蛋白

1.5→

1.2→

0.8→

0.5g/L（接近正常）；糖、氯逐渐回升至正常范围生命体征体温入院时

37.8℃，第3次注射后稳定在

36.5-

37.2℃；心率、血压无明显波动心理评估患者文化程度低（小学毕业），对“中药打脊髓”充满疑虑，第一次穿刺前反复问“中药不是喝的吗？打进腰里会不会中毒？”家属同样担忧，要求查看所有药品说明书（但丹参注射液说明书未标注鞘内给药适应症）我观察到她术前一晚辗转反侧，测血压145/90mmHg（平时110/70），提示明显焦虑社会评估患者家庭经济一般，丈夫打零工，两个子女在读高中，医疗费用主要靠新农合报销她多次提到“别用太贵的药”，对治疗周期敏感，担心耽误农忙护理诊断护理诊断疼痛（头痛、腰背痛）与脑膜刺激、腰椎穿刺损伤有关患基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下0102者主诉头痛VAS评分6分（0-10分），穿刺后2小时诉穿刺点核心问题酸胀痛有感染的危险与鞘内给药破坏血脑屏障、中药成分可能引发焦虑与疾病未知性、中药鞘内给药的陌生感有关患者术前0304炎症反应有关脑脊液白细胞持续高于正常，穿刺为有创操作血压升高、睡眠差，反复询问风险知识缺乏（特定疾病）缺乏结核性脑膜炎及中药鞘内给药的潜在并发症低颅压性头痛、药物过敏反应、蛛网膜粘连加重0506相关知识对药物作用、穿刺配合要点、术后注意事项不了解中药成分可能刺激脑膜，穿刺后脑脊液外漏可能导致低颅压护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程护理目标，并动态调整措施目标1患者疼痛程度减轻，VAS评分≤3分措施术前解释头痛是因脑膜炎症及颅内压升高引起，甘露醇已降低部分压力，但中药鞘内给药可直接抗炎，从根源缓解疼痛；指导患者取头高脚低位（15-30），减少脑脊液对脑膜的刺激术中穿刺时协助患者保持侧卧位，双腿尽量向腹部屈曲，头向胸部俯屈，使椎间隙增宽，减少穿刺损伤；推注药物时密切观察患者反应，若诉下肢电击样痛，立即暂停并调整针头位置（本例未出现）术后去枕平卧4-6小时，避免脑脊液外漏；若出现腰背痛，予软枕垫于腰部，24小时后热敷穿刺点（温度40-45℃）；头痛明显时，遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g口服（本例术后仅诉轻度腰胀，未用止痛药）目标2住院期间未发生颅内感染或感染指标下降措施严格无菌操作穿刺包使用前检查灭菌日期，术者戴无菌手套后，我再次核对；消毒范围以穿刺点为中心，直径≥15cm，由内向外环形消毒2遍；中药稀释液现配现用，抽取时避免针头触碰安瓿瓶外口动态监测感染指标每次穿刺前查血常规、C反应蛋白（CRP），每周复查脑脊液白细胞计数及分类；本例CRP从入院时25mg/L（正常＜10）降至第4次注射后的8mg/L，脑脊液白细胞从150→30×10⁶/L，提示感染控制有效环境管理将患者安置在单人间，限制探视，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭2次目标3患者焦虑程度降低，能配合治疗措施建立信任关系第一次查房时，我坐在床旁拉着她的手说“我知道您担心中药打进腰里不安全，但我们科之前有位类似患者用了这个方法，现在恢复得很好您有什么问题，我一定如实回答”她随后问了20多分钟，包括“中药会不会堵管子”“会不会有后遗症”，我用手机翻出之前患者的随访照片（经家属同意），指着说“看，这位阿姨和您情况差不多，现在能下地干活了”家属参与单独与患者丈夫沟通，解释“焦虑会影响患者免疫力”，指导他多鼓励妻子，比如陪她聊孩子的学习、计划出院后种什么庄稼；术后第一天，丈夫带了她最爱吃的腌萝卜，她笑着说“比医院的饭香”，情绪明显放松目标3患者焦虑程度降低，能配合治疗可视化教育制作“中药鞘内给药流程图”（手绘），用箭头标注药物从腰椎到脑脊液的路径，解释“就像给发炎的脑膜‘涂药膏’，药效更快”；用实物展示丹参注射液（棕色小瓶）和稀释用的生理盐水，消除“神秘感”目标4患者及家属掌握疾病相关知识措施分阶段宣教术前讲“为什么做”（抗结核药到不了粘连部位，中药能消炎）、“怎么做”（侧卧位、不要动）；术中讲“可能的感觉”（腰部酸胀，不会很痛）；术后讲“必须平卧”（避免头痛）、“观察什么”（发热、剧烈头痛要告诉护士）简化语言用“脑膜就像大脑的‘保护衣’，现在这件‘衣服’发炎了，肿起来粘住了脊髓，中药就是来给‘衣服’消炎的”解释病情；用“像抽血一样，但针稍微粗一点”解释穿刺过程目标5及时发现并处理潜在并发症措施低颅压性头痛术后重点观察，若患者坐起或站立时头痛加重、平卧缓解，提示低颅压；本例术后第2次穿刺后，患者诉“坐起来头更痛”，立即指导绝对平卧，多饮淡盐水（每日2000-3000ml），3天后缓解药物过敏反应鞘内注射后30分钟内密切观察，本例注射后无皮疹、瘙痒、呼吸急促等表现；第1次注射后2小时，患者诉“背部发热”，触诊皮肤无红肿，考虑为药物扩张血管的正常反应，未特殊处理蛛网膜粘连加重监测双下肢肌力、感觉平面变化，若出现肌力下降或麻木平面上升，立即报告医生；本例治疗期间肌力逐渐恢复，未出现恶化并发症的观察及护理并发症的观察及护理中药鞘内给药的并发症虽不如西药常见，但因其成分复杂，仍需重点关注以下3类颅内感染观察要点体温＞

38.5℃，头痛进行性加重，颈项强直，脑脊液白细胞计数突然升高、中性粒细胞比例＞50%护理一旦怀疑感染，立即暂停鞘内给药，配合医生留取脑脊液培养+药敏，遵医嘱予抗生素鞘内注射（本例未发生）低颅压性头痛观察要点术后48小时内出现，坐位或站立时头痛加剧，平卧或补液后缓解，可伴恶心、呕吐护理指导患者绝对平卧，多饮水（每日＞3000ml），必要时静脉输注生理盐水500-1000ml；避免用力咳嗽、排便，防止脑脊液进一步外漏（本例第2次穿刺后出现，经平卧+补液3天缓解）药物刺激性反应观察要点注射后短时间内出现腰背部胀痛、下肢麻木，可能为药物浓度过高或推注速度过快刺激神经根护理严格按

0.1ml/min速度推注（用注射器缓慢推注，每推1ml计时10分钟）；若出现反应，立即暂停，回抽少量脑脊液稀释药物后再缓慢注入（本例未出现）健康教育健康教育患者出院前，我们制定了详细的健康教育计划，重点围绕“巩固治疗”“自我监测”“生活管理”展开用药指导强调抗结核药需规律服用12-18个月，不可自行停药（“就像灭火，火刚小一点就关火，容易复燃”）；若出现恶心、乏力、尿黄（可能肝损伤），立即就诊自我监测教会患者及家属测体温，记录头痛频率、程度（用VAS评分），观察双下肢感觉、肌力变化（如“走路是否更稳”“脚能不能抬得更高”），发现异常及时返院生活管理0301复诊出院后2周、1月、023月复查脑脊液、脊髓MRI，电话随访每2周1饮食高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜活动3个月内避免弯腰次（留我的手机号，“有问题随时打，别憋蔬菜、水果），避免辛提重物、剧烈运动，可着”）辣刺激（“结核是消耗散步、打太极拳（“慢病，要吃‘有营养的’慢来，别累着”）；补身体”）；总结总结回顾这例患者的护理过程，我最深的体会是中药鞘内给药不是“中药+鞘内注射”的简单叠加，而是中西医结合理念在临床的深度实践从评估时对中药特性的关注（如成分的刺激性），到护理中对“人”的关怀（缓解患者对“非常规治疗”的恐惧），再到健康教育中对传统抗结核治疗的延续，每个环节都需要护士跳出“经验主义”，以更开放、更细致的视角去理解治疗逻辑当然，这例成功也暴露了一些问题中药鞘内给药的剂量、疗程缺乏统一标准（本例参考了动物实验数据），长期安全性有待观察；部分患者因说明书未标注适应症而产生信任危机，需要更多循证医学证据支持但我相信，随着中西医结合研究的深入，中药鞘内给药有望为中枢神经系统疾病治疗开辟新路径，而护理工作者的角色，正是连接“理论”与“实践”的关键——我们不仅要执行操作，更要理解原理、关注患者体验，让每一次给药都成为“有温度的治疗”总结最后，我想以患者出院时的话作结“护士姑娘，谢谢你们没放弃我现在头不疼了，腿也有力气了，回家就能给娃做饭了”这句话，比任何数据都更让我坚信护理的本质，是用专业守护生命，用温度治愈心灵谢谢。