临床医学基础医学压疮预防护理课件

临床医学基础医学压疮预防护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我在临床护理岗位工作了12年，最常感到揪心的，不是患者病情的危重，而是看到本可避免的“压疮”悄悄爬上他们的身体——那些因长期卧床、局部组织受压导致的皮肤破溃，像无声的警报，既折磨患者，也拷问着我们的护理质量记得2021年在ICU轮值时，一位78岁的脑出血术后患者因家属疏忽，入院48小时骶尾部就出现了Ⅰ期压疮，老人疼得整夜呻吟，家属红着眼说“早知道就多翻翻他身子了”那一刻我深刻意识到压疮预防绝不是“翻翻身、擦擦背”这么简单，它是集评估、干预、教育于一体的系统工程，更是“以患者为中心”护理理念的直接体现压疮（Pressure Ulcer），又称压力性损伤，是全球医疗系统面临的共同挑战据《中国压疮预防与管理临床实践指南

（2021）》数据，我国住院患者压疮发生率约为

1.5%-

4.7%，而在神经外科、ICU等长期卧床科室，前言这一数字可能升至10%以上压疮不仅会延长住院时间（平均增加7-14天）、加重医疗负担（单个压疮治疗费用可达数万元），更会显著增加患者感染、败血症甚至死亡风险更关键的是，95%的压疮是可以通过科学预防避免的——这正是我们今天要探讨的核心如何通过系统的护理干预，为患者筑起一道“防压疮”的保护墙病例介绍病例介绍为了让大家更直观地理解压疮预防的全流程，我先分享一个我全程参与护理的真实病例患者张某某，男，65岁，因“脑梗死（右侧基底节区）伴左侧肢体偏瘫”于2023年3月15日入院患者既往有2型糖尿病史10年（空腹血糖8-10mmol/L，未规律用药）、高血压病史5年（血压150-160/90-100mmHg），BMI

21.5（偏瘦），入院时GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，自主翻身困难，需家属协助坐起入院时皮肤评估骶尾部皮肤完整，无红肿；双侧髋部皮肤略苍白，按压后褪色（毛细血管反应正常）；双踝部因长期使用弹力袜，可见轻微压痕（无破溃）Braden压疮风险评估量表评分感觉（2分，仅对疼痛有反应）、潮湿（2分，偶尔潮湿）、活动（1分，局限于床）、移动（2分，需要极大帮助）、营养（2分，摄入不足）、摩擦力和剪切力（2分，有潜在问题），总分11分（中度风险，13-14分轻度，≤12分中度，≤9分高度）病例介绍患者入院后第3天，家属反映其骶尾部“摸起来有点烫”，我们立即检查发现骶尾部皮肤发红（直径约3cm），按压不褪色，皮温升高，符合NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）Ⅰ期压疮表现至此，压疮预防正式升级为“压疮干预”护理评估护理评估针对张大爷的情况，我们启动了“动态、多维度”的护理评估——这是压疮预防的第一步，也是最关键的一步压疮风险量化评估Braden量表动态监测入院时评分11分（中度风险），入院第3天因皮肤出现Ⅰ期压疮，重新评估感觉（1分，仅对疼痛有模糊反应）、潮湿（2分，因大小便失禁偶尔潮湿）、活动（1分，完全卧床）、移动（1分，无法自主移动）、营养（1分，进食量＜正常1/3）、摩擦力和剪切力（1分，频繁滑动），总分7分（高度风险）我们每3天评估一次，直至压疮愈合皮肤状况深度检查采用“视触叩”三步法视诊观察皮肤颜色（红、紫、黑）、完整性（有无破溃、水疱）、周围皮肤（有无水肿、色素沉着）；触诊感受皮温（是否升高）、硬度（有无硬结）、按压反应（是否褪色）；叩诊轻叩周围组织，判断有无波动感（提示深部感染）张大爷入院第3天骶尾部皮肤发红不褪色、皮温升高，提示局部缺血缺氧已超过6小时；第5天发红区域扩大至5cm×4cm，触之有硬结，提示进入Ⅱ期压疮前期（真皮层损伤）全身状况综合分析12营养状态血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），循环功能糖尿病导致周围神经病变（痛觉减退，前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提无法感知压力）、高血压导致小血管硬化（局部血示蛋白质-能量营养不良，皮肤修复能力差；供差）；34活动能力左侧肢体完全瘫痪，右侧肢体肌力3级心理状态患者因偏瘫焦虑，常拒绝翻身（“翻来（可对抗重力但无法对抗阻力），自主翻身频率＜翻去太麻烦”），家属因长期照护疲惫，翻身手法1次/2小时；不规范（拖拽导致剪切力）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下5项核心护理诊断（N AN DA标准）在右侧编辑区输入内容

1.皮肤完整性受损（骶尾部）与长期局部组织受压、糖尿病导致微循环障碍有关依据骶尾部皮肤Ⅰ期压疮（发红不褪色），局部皮温升高、硬结

2.营养失调（低于机体需要量）与进食减少、糖尿病代谢紊乱有关依据血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，每日进食量＜2000kcal（目标2500kcal）躯体活动障碍与脑梗死导致左侧肢体偏瘫有关依据左侧肢体肌力0级，自主翻身困难，需完全协助01在右侧编辑区输入内容

4.潜在并发症（压疮进展/感染）与皮肤屏障破坏、营养不良、免疫力低下有关02依据压疮处于进展期，患者糖尿病史导致感染风险增加

5.照顾者照护能力不足与家属缺乏压疮预防知识、翻身手法不规范有关03依据家属主诉“不知道怎么翻”“怕弄疼他”，翻身时拖拽患者导致剪切力护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（1月）”分层目标，并实施“个体化、多维度”干预措施护理目标短期（1周）骶尾部皮肤发红范围不扩大，皮1温降至正常，患者及家属掌握正确翻身方法；中期（2周）压疮由Ⅰ期转为“愈合期”（皮肤颜色变浅，硬结软化），血清白蛋白升至235g/L以上；长期（1月）压疮完全愈合（皮肤完整，无色3素沉着），患者建立规律翻身习惯，家属能独立完成日常皮肤护理具体措施体位管理阻断压力源翻身频率每2小时翻身1次（夜间不超01过3小时），使用“30度侧卧位”（避免90度侧卧位导致髋部受压）；辅助工具使用交替压力气垫床（压力≤32mmHg，低02于毛细血管闭合压），骶尾部垫软枕（悬空减压），双踝部垫水胶体敷料（分散压力）；翻身技巧指导家属“三人翻身法”——03一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，同步平移（避免拖拽产生剪切力）具体措施皮肤护理修复与保护并重清洁保湿每日用温水（38-40℃）清洁皮肤2次（大小便后及时清洁），避免使用刺激性肥皂；清洁后涂抹含羊毛脂的保湿霜（维持皮肤PH值

4.5-

6.5）；压疮干预骶尾部Ⅰ期压疮处贴水胶体敷料（如康惠尔透明贴），既能保护皮肤，又能吸收渗液、促进自溶清创；局部按摩避免按摩发红部位（会加重缺血），改为轻拍周围皮肤（促进血液循环）具体措施营养支持为修复提供“原料”饮食调整与营养科协作制定高蛋白饮食（每日

1.2-

1.5g/kg体重，张大爷需约80g/日），如鸡蛋（50g含6g蛋白）、鱼肉（100g含18g蛋白）、乳清蛋白粉（每次15g，每日2次）；血糖控制请内分泌科会诊，调整降糖方案（改为胰岛素皮下注射，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L）；营养监测每周检测血清白蛋白、前白蛋白，根据结果调整饮食或补充肠内营养剂（如瑞代）具体措施心理与照护支持让预防“可持续”患者教育用通俗语言家属培训通过示范-练情感支持观察到家属解释压疮的危害（“皮习-反馈模式，教会家属因照护疲惫产生烦躁情肤破了会疼，还可能发“如何用软尺测量皮肤绪，我们安排“家属休烧，恢复起来很慢”），变化”“如何正确使用息室”，并联系社工提鼓励其主动配合翻身气垫床”“翻身时手应供心理疏导（“您先喝（“您觉得什么时候翻该托哪里”；杯热水，我们替您看半比较舒服？我们尽量按小时，您放松一下”）您的节奏来”）；并发症的观察及护理并发症的观察及护理压疮一旦进展，可能引发一系列严重并发症，必须“早发现、早处理”常见并发症及观察要点0102感染（最常见）表现为压疮处红肿热痛加重、骨髓炎压疮深达骨骼渗液增多（脓性、有臭时，局部可触及骨面，X味）、体温＞

38.5℃、线或CT显示骨密度降低；白细胞计数＞10×10⁹/L；0304败血症感染扩散至全低蛋白血症血清白蛋身，出现寒战、血压下白持续＜30g/L，导致降（＜90/60mmHg）、水肿、愈合延迟意识模糊等；针对性护理措施感染防控压疮渗液时改用藻酸盐敷料（吸收能力是水胶体的2-3倍），每日换药2次；取渗液做细菌培养（常见金黄色葡萄球菌、大肠杆菌），根据药敏结果使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）；骨髓炎处理配合医生进行清创（清除坏死组织），必要时行负压吸引治疗（VSD），促进肉芽生长；全身支持出现败血症时，立即建立静脉双通道，补充晶体液（如生理盐水）纠正休克，监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等感染指标；营养强化低蛋白血症时，静脉输注人血白蛋白（10g/次，隔日1次），同时增加饮食中优质蛋白比例针对性护理措施在张大爷的护理中，我们通过每日3次皮肤观察、每4小时监测体温，及时发现了他入院第7天骶尾部渗液增多（淡黄色，无臭味）、体温

37.8℃（低热），立即取渗液培养（结果为表皮葡萄球菌），调整敷料为银离子敷料（抗菌），3天后渗液减少，体温恢复正常健康教育健康教育压疮预防的关键在“院外延续”，因此我们特别注重对患者及家属的健康教育，通过“讲-看-练-评”四步法确保知识掌握教育内容压疮危害用图片对比（Ⅰ期vsⅣ期压疮）说明“早预防”的重要性；自我观察教会家属“三看”——看皮肤颜色（是否发红、发紫）、看皮肤温度（是否发烫）、看皮肤硬度（是否有硬结）；日常操作翻身“2小时翻身法”口诀（“一点钟左，三点钟平，五点钟右，七点钟平”）；皮肤清洁“温水+软毛巾，轻擦不搓揉”；营养搭配“蛋白优先，粗细搭配，控糖少油”；紧急情况处理发现皮肤发红不褪色＞30分钟，立即联系社区护士；出现水疱（直径＞5mm）或破溃，用无菌纱布覆盖后送医教育方式12一对一示范在床旁演示翻身、敷料更换，让家属动手操图文手册制作《压疮预防小卡片》，标注关键步骤（如作，我们在旁纠正（“手要托腰部，不是拉胳膊”）；“翻身角度30度”“气垫床充气至2/3满”）；34张大爷出院时，家属能熟练完成翻身、皮肤检查，还主动微信随访建立“压疮照护群”，定期推送科普视频（如说“我们买了个电子秤，每天称他吃了多少饭”这让《如何正确使用防压疮坐垫》），解答家属疑问（“我家我们倍感欣慰——健康教育的目的，就是把“护士的手”老人不肯吃饭怎么办？”“床单有褶皱要紧吗？”）变成“家属的手”总结总结从张大爷的案例中，我深刻体会到压疮预防不是“某一个步骤”的胜利，而是“评估-干预-教育”闭环的成功它需要我们用“显微镜”做评估动态关注患者的皮肤、营养、活动能力，哪怕是一个微小的压痕，都可能是压疮的起点；用“绣花针”做干预从体位调整到营养支持，每一个细节都要精准（如30度侧卧位的角度误差不能超过5度）；用“同理心”做教育站在患者和家属的角度，把专业知识转化为“能听懂、能操作、能坚持”的日常习惯记得张大爷出院前拉着我的手说“闺女，你们教会我老伴怎么翻身，比给我打多少针都强”这句话让我明白护理的最高境界，是让患者和家属成为“自己的护士”压疮预防亦然——我们不仅要“治疗已发生的损伤”，更要“教会未发生的保护”总结未来，随着医疗技术的发展，防压疮的工具会更先进（如智能压力监测床垫），但“以患者为中心”的核心永远不会变愿我们每一位护理工作者都能成为“压疮预防的守护者”，用专业和温度，为患者撑起一片“无压”的天空谢谢。