临床医学基础医学康复护理康复护理记录课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学康复护理康复护理记录课件前言前言我从事康复护理工作整整15年了这些年里，我见过太多患者从病床上的迷茫，到扶着助行器一步步挪向康复室的坚定；也见过年轻护士捧着护理记录单，对着“Brunnstrom分期”“FIM评分”犯难的模样康复护理记录，从来不是简单的“写满格子”——它是我们观察患者状态的“眼睛”，是多学科团队协作的“桥梁”，更是患者康复轨迹的“时光机”记得去年带教新护士小陈时，她曾困惑地问我“老师，康复记录不就是记记血压、测测肌力吗？和普通病房有啥区别？”我拉着她蹲在康复室门口，看一位脑卒中患者在治疗师帮助下练习患侧手抓握“你看，他今天能多握3秒，明天能多抓1个积木，这些变化如果不记进本子里，下周复查时谁能说清是进步还是倒退？”从那以后，小陈在记录里多了一行字“患者右手抓握持续时间由5秒延长至8秒，配合度提高，主动尝试3次”——这就是康复护理记录的温度它不仅要“客观”，更要“看见”患者每一寸微小的进步前言今天，我想以一个真实的康复护理案例为线索，和大家聊聊如何做好这份“有生命的记录”病例介绍病例介绍2023年4月，我们科收治了58岁的张叔他是社区的电工，平时身体硬朗，连感冒都少见3月25日清晨，他在爬梯子修路灯时突然右侧肢体无力，从2米高的梯子上摔下，被同事紧急送医，诊断为“左侧基底节区脑出血（出血量约20ml）”，行保守治疗后生命体征平稳，4月10日转入我科进行康复治疗初见张叔时，他半坐在轮椅上，左侧脸颊还有未消的擦伤，右手紧紧攥着老伴的衣角“护士，我这右手是不是废了？”他声音沙哑，眼里是掩饰不住的焦虑老伴王阿姨抹着眼泪补充“他出事前还说要给孙子做个木头小火车，现在……”入院评估时，张叔的基本情况如下生命体征BP135/85mmHg，HR78次/分，律齐，体温正常；病例介绍神经功能右侧肢体肌力（MMT）上肢2级（仅能水平移动），下肢3级（能抬离床面）；Brunnstrom分期上肢Ⅲ期（协同运动明显），下肢Ⅳ期（部分分离运动）；日常生活能力（FIM评分）总分68分（进食4分、转移3分、步行3分，需部分辅助）；心理状态SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），主诉“怕拖累家人”；社会支持退休教师老伴全程陪护，儿子在邻市工作，每周探望1次这份病例，像极了康复科最常见的“缩影”——患者有强烈的康复意愿，却被疾病打击得手足无措；家属想帮忙，却不知从何下手而我们的护理记录，就要从这些细节开始，一点点“拼”出他的康复地图护理评估护理评估康复护理评估是记录的“地基”和普通病房的“症状观察”不同，我们需要从“生物-心理-社会”三个维度，像“扫描”一样捕捉患者的每一个需求身体功能评估从“不能动”到“怎么动”张叔的核心问题是右侧肢体运动障碍，但具体障碍到什么程度？我们用了“分层评估法”0肌力与肌张力右侧肱二头肌肌力2级，被动活动时肘关节4阻力中度（改良Ashworth量表2级），提示存在痉挛；030平衡与协调坐位平衡2级（需手支撑），立位平衡1级（需2两人扶持）；01日常生活能力（ADL）自己端碗会洒汤，穿脱上衣需老伴帮忙，如厕后无法独立擦拭——这些细节必须精确记录，因为它们是制定康复目标的“标尺”心理状态评估比肢体更“僵硬”的是心张叔总说“没事”，但我注意到他每次治疗师让他练习抬手时，都会先看老伴的脸色；晚上查房时，他盯着墙上的挂钟叹气——那是他从前修表的老习惯我们用“开放式提问”打开他的话匣子“张叔，您以前修路灯时，遇到最难的问题是啥？”他眼睛亮了“有回高压线接头被雷劈坏了，我吊在杆子上修了3小时！”我顺势接话“那现在这手，是不是像您当年那根被雷劈坏的线？咱们慢慢修，总能通的”他沉默了一会儿，说“护士，我听你们的”记录里，我多写了一句“患者存在‘病耻感’与‘能力丧失恐惧’，可通过职业角色认同激发康复动机”社会支持评估康复不是“一个人的战斗”王阿姨每天带保温桶来送粥，但总偷偷抹眼泪；儿子视频时说“别担心钱”，却很少聊具体康复进展我们组织了一次“家属沟通会”，教王阿姨如何正确辅助张叔翻身（避免拉拽患侧），提醒儿子多问“今天爸能多抬几次手”而不是“花了多少钱”记录里，家属的“支持能力”和“情感需求”同样重要——他们是患者康复路上的“燃料”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出张叔的主要护理诊断（按优先顺序排列）在右侧编辑区输入内容

011.躯体移动障碍与脑出血后右侧肢体肌力下降、肌张力异常有关依据右侧上肢肌力2级，下肢3级，Brunnstrom分02期Ⅲ-Ⅳ期，FIM转移项得分3分（需部分辅助）

2.自理能力缺陷（进食、穿衣、如厕）与患侧肢体功能障碍有关依据进食时需健手辅助持碗，穿脱上衣需他人帮助，03如厕后清洁需辅助焦虑与担心预后、家庭角色丧失有关依据SAS评分52分，主诉“怕拖累家人”，治疗时频繁观察家属反应

4.潜在并发症压疮、下肢深静脉血栓（DVT）、肺部感染依据患者长期坐位/卧位，患侧肢体活动减少，存在痉挛，排痰能力减弱这些诊断不是“照搬书本”，而是从张叔的具体表现里“提炼”出来的比如“家庭角色丧失”这个点，如果不深入和他聊从前的工作，就容易忽略——他的焦虑，不全是“怕疼”，更是“怕自己不再是家里的‘顶梁柱’”护理目标与措施护理目标与措施康复护理的魅力，在于“目标可量化，措施有温度”我们和张叔、家属一起制定了“短期（2周）-中期（1个月）-长期（3个月）”目标，并在记录中动态更新短期目标（2周）右侧上肢肌力提升至3级（能抗重力抬举），下肢肌力4级（能抗部分阻力）；坐位平衡达3级（无需支撑），立位平衡达2级（需1人辅助）；焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）对应措施运动康复护理每日2次良肢位摆放（患侧肩关节前伸、肘关节伸展，避免半脱位）；配合治疗师进行Bobath握手训练（健手带动患手交叉上举），每次15分钟，记录“今日完成10次，最后3次患侧主动用力明显”；护理目标与措施ADL训练用防滑碗、加粗手柄勺子训练进食，第一天洒了半碗，第二天洒了1/3，记录“患者主动说‘我再试一次’，进步显著”；心理干预每天留10分钟听他讲修路灯的故事，在治疗室贴他和孙子的照片，记录“今日看到照片时微笑，主动说‘等我好了，一定给孙子做火车’”；家属指导教王阿姨用“口令法”辅助转移（“1-2-3，起！”），避免她因着急而拽患侧手臂，记录“家属已掌握正确辅助方法，今日转移时患者配合度提高”中期目标（1个月）右侧上肢Brunnstrom分期达Ⅳ期（出现部分分离运动，如肘伸展时肩前屈＞90）；FIM评分提升至85分（进食、穿衣可独立完成，转移需少量辅助）；护理目标与措施建立规律的家庭康复计划对应措施增加患侧手精细动作训练（抓握积木、捏橡皮泥），记录“今日能捏起直径2cm的积木，持续5秒，比上周多2秒”；指导使用四脚拐练习步行，从病房到护士站（约15米），第一天需2人扶，第三天能独立走10米，记录“患者步行时抬头挺胸，步幅较前增大”；召开“家庭康复会议”，和王阿姨一起制定《每日训练表》（包括上午30分钟肌力训练、下午20分钟ADL练习），记录“家属表示‘终于知道每天该干啥了’”长期目标（3个月）回归家庭，能独立完成进食、穿衣、如厕，持四脚拐步行50米以上；护理目标与措施焦虑情绪缓解（SAS评分≤45分）；参与简单家务（如择菜、浇花）这些目标不是“空口号”，而是像爬楼梯一样，每一步都有迹可循记录里的每一个数字、每一句描述，都是患者“爬楼梯”的脚印并发症的观察及护理并发症的观察及护理康复期的并发症，就像“藏在暗处的石头”，稍不注意就会绊倒康复进程我们针对张叔的情况，重点防范以下问题

1.压疮与长期坐位/卧位、患侧感觉减退有关观察要点每天检查骶尾部、足跟、坐骨结节皮肤，用Braden量表评估（张叔得分16分，中度风险）；记录“骶尾部皮肤无红肿，足跟皮肤完整”；护理措施每2小时协助翻身/变换坐位姿势，使用减压坐垫；指导王阿姨用温水擦拭皮肤，避免用力搓揉，记录“家属已掌握皮肤清洁方法”并发症的观察及护理

2.下肢DVT与患侧肢体活动减少、血流缓慢有关观察要点每天测量双下肢周径（髌骨上10cm、下10cm），记录“右侧大腿周径较左侧大1cm，无肿胀、皮温升高”；护理措施指导进行踝泵运动（主动+被动），每日3组，每组20次；使用气压治疗装置（每日1次，30分钟），记录“患者能独立完成踝泵15次，配合度良好”肺部感染与长期卧床、排痰无力有关观察要点听诊双肺呼吸音，记录“双肺底未闻及湿啰音，咳嗽反射弱”；护理措施指导腹式呼吸训练（吸气时鼓腹，呼气时缩唇），每日2次，每次10分钟；协助拍背排痰（从下往上，空心掌），记录“今日拍背时咳出白色黏痰1口，较前稀薄”这些观察不是“例行公事”有天夜班，我发现张叔右侧大腿周径突然增大2cm，皮温略高——立即报告医生，做了下肢血管超声，确诊为DVT早期及时抗凝治疗+制动后，避免了肺栓塞的风险记录里那句“右侧大腿周径较前增加1cm，警惕DVT”，成了我们“化险为夷”的关键健康教育健康教育康复护理的终极目标，是让患者“回家后也能继续康复”我们的健康教育分“住院期”和“出院后”两个阶段，用“唠家常”的方式，把专业知识变成家属能听懂的“土话”住院期“康复不是‘等’，是‘动’”反复和张叔强调“越不动，肌肉越萎缩；越怕疼，关节越僵硬”，带他看同病房康复良好的患者做训练，记录“患者今日主动说‘我也试试’”；“家属不是‘保姆’，是‘教练’”教王阿姨如何判断张叔“是真累了，还是偷懒”（比如“出汗但呼吸平稳是正常，喘得说不出话是过量”），记录“家属已能准确调整训练强度”；“小进步，大鼓励”提醒家属少说“你怎么又洒了”，多说“今天比昨天洒得少！”，记录“患者今日进食时微笑次数增加”健康教育出院后环境改造和张叔儿子视频沟通，指导在卫生间装扶手、移除客厅地毯（防绊倒），记录“家属已购买扶手，计划本周安装”；训练计划制定《家庭康复手册》，包括“晨练踝泵20次+扶桌站立5分钟”“午练抓握积木10分钟”“晚练四脚拐步行10米”，强调“宁慢勿快，宁少勿过”；随访计划建立微信群，每周三固定时间视频随访（查看训练情况、解答疑问），记录“出院第2周，患者能独立穿脱上衣，步行20米”出院那天，张叔举着他用左手（健手）勉强写的“谢谢”二字，说“护士，我本子上记着每天的进步，你们的本子上也记着，这账，我得一直算下去”总结总结这份康复护理记录，从张叔入院时的焦虑，到出院时的笑容；从“右侧肌力2级”到“能独立步行20米”；从家属的手足无措到“能当半个康复师”——它不仅是一堆数字和文字，更是一个人、一个家庭重新“站”起来的见证这些年我越发明白康复护理记录的“专业”，不在于用了多少术语，而在于是否“看见”患者的需求；它的“温度”，不在于写了多少页纸，而在于是否让患者和家属感受到“我们和你一起走”总结最后，我想对所有康复护理同行说请珍惜你手中的笔——它记录的不仅是患者的康复轨迹，更是医学最本真的模样有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰而我们的每一笔，都是“帮助”和“安慰”的注脚谢谢。