临床医学基础医学心理评估护理课件

临床医学基础医学心理评估护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话“治病不仅要治身体的伤，更要治心里的‘结’”这句话像一根线，串起了我这些年对“心理评估”的理解和实践在临床工作中，我们常常见到这样的场景——患者各项生理指标趋于稳定，却因焦虑拒绝进食；或是术后恢复良好，却因恐惧复发彻夜难眠这些“反常”表现背后，往往藏着未被看见的心理问题基础医学为我们揭示疾病的病理机制，临床医学指导我们实施治疗方案，而心理评估则是连接两者的“桥梁”它不仅能帮助我们识别患者的情绪状态、认知水平和社会支持状况，更能让护理干预从“一刀切”转向“个性化”就像给患者量体温、测血压一样，心理评估本应是护理工作中最基础却最容易被忽视的“生命体征”今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享心理评估在临床护理中的具体应用这既是一次经验复盘，也是对“生物-心理-社会医学模式”的一次实践印证病例介绍病例介绍2023年3月，我在普外科轮转时，收治了一位58岁的患者张阿姨她因“乙状结肠癌”行腹腔镜下肿瘤切除术，术后第3天转入普通病房手术很成功，病理报告显示切缘阴性，淋巴结未见转移，主管医生评估预后良好但就在大家以为她会顺利康复时，问题出现了术后第4天晨间护理时，我发现张阿姨蜷缩在病床上，被子蒙到头顶我轻轻掀开被角，看到她眼睛红肿，枕头边的纸巾团成一团“阿姨，昨晚没睡好？”我轻声问她突然抓住我的手，声音发颤“护士，我是不是快死了？我昨晚摸到肚子上有个硬包，是不是转移了？”我触诊后确认是术后瘢痕组织，但无论怎么解释，她都反复念叨“电视里说癌症治好了也会复发，我拖累孩子了……”病例介绍家属告诉我，张阿姨术前就很敏感，总偷偷查手机“癌症晚期症状”；术后虽配合治疗，却拒绝看伤口，也不吃家属带的饭，说“咽不下去”她的女儿哭着说“我妈以前可开朗了，现在像变了个人”这让我意识到张阿姨的“病”，远不止肠道里的肿瘤护理评估护理评估针对张阿姨的情况，我们立即启动了系统的心理评估流程评估不是“填几张量表”这么简单，而是通过“观察-访谈-工具测量”三位一体，全面了解她的心理状态行为观察法捕捉“无声的信号”连续3天，我在晨间护理、治疗操作、家属探视时段观察张阿姨生理行为进食量不足平时1/3（仅喝少量粥），夜间每小时翻身≥3次（护士站记录），术后第5天仍未下床活动（医嘱建议术后24小时可床边活动）；情绪表达与医护交流时眼神回避，回答问题简短（“嗯”“行”），家属离开后频繁叹气，用手按压胸口；社会互动拒绝同病房患者的聊天邀请，对女儿带来的孙子视频表现冷淡结构化访谈打开“心门”的钥匙我选择在张阿姨女儿陪伴的下午进行访谈，环境安静，避免治疗操作干扰访谈前我递上一杯温水“阿姨，咱们不聊病情，就聊聊您最近心里最难受的事儿，说出来可能会轻松些”她沉默片刻，眼泪又掉下来“我知道手术成功了，可我总觉得哪不对劲儿半夜一醒，就想‘要是复发了，孩子们得花多少钱？’‘我走了，他们连个说话的人都没有……’”通过引导，我了解到核心担忧疾病复发（“网上说5年生存率，我这才刚手术”）、经济负担（“住院费已经3万多了”）、家庭责任缺失（“老伴儿不会做饭，孙子没人接送”）；认知偏差将术后瘢痕等同于“转移包块”，将食欲下降等同于“病情恶化”；社会支持女儿工作忙，白天只能陪2小时；老伴儿文化程度低，只会说“别瞎想”；缺乏病友支持系统标准化工具量化心理状态我们使用了3种评估工具症状自评量表（SCL-90）总分186分（正常＜160），其中焦虑因子分

3.8（正常＜2）、抑郁因子分

3.2，提示中重度焦虑抑郁；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）17项评分为22分（≥14分提示肯定焦虑），主要表现为紧张（“总觉得有坏事要发生”）、睡眠障碍（“闭眼就做噩梦”）；社会支持评定量表（SSRS）总分21分（正常20-40分），客观支持分7分（偏低），主观支持分9分（一般），支持利用度5分（差）综合评估结果张阿姨存在中重度焦虑伴抑郁情绪，核心诱因是疾病不确定感、经济压力及家庭角色缺失；认知偏差放大了生理症状；社会支持系统未有效发挥作用护理诊断护理诊断1基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协2焦虑（Moderate）与疾病不确定感、经济压会）标准，我们明确了以下护理诊断力及家庭角色缺失有关3依据HAMA评分22分，主诉“总担心复4睡眠型态紊乱与心理压力过大导致的入睡困难、发”“拖累家人”，睡眠质量差，进食减少易醒有关5依据夜间每小时翻身≥3次，自述“闭眼就想6营养失调（低于机体需要量）与焦虑情绪导致事儿，天亮才迷糊一会儿”的食欲下降有关依据术后5天进食量＜500kcal/日（正常术后78知识缺乏（疾病康复知识）与信息获取偏差患者需1500-2000kcal），体重较术前下降（网络非专业信息）有关2kg9依据误将术后瘢痕认作转移灶，对“5年生存率”“定期复查”等概念理解片面社会支持不足与家属照护时间有限、支持方式单一有关依据SSRS支持利用度5分，家属仅提供物质支持（带饭、缴费），缺乏情感共鸣这些诊断环环相扣焦虑导致睡眠和食欲问题，睡眠差又加重焦虑；知识缺乏放大了疾病威胁感；社会支持不足让张阿姨觉得“孤立无援”护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解焦虑、改善生理功能、重建社会支持”为核心，制定了短期（3-7天）和长期（出院前）目标，并匹配具体措施短期目标（3-7天）焦虑评分（HAMA）降至14分以下；每日睡眠≥5小时（连续2天）；进食量增至800-1000kcal/日；正确识别术后瘢痕与转移灶的区别长期目标（出院前）建立规律的睡眠-饮食-活动模式；掌握1-2种情绪调节技巧（如正念呼吸、情绪日记）；护理目标与措施家属能提供有效情感支持（如主动倾听、肯定患者价值）具体措施认知行为干预打破“负面循环”纠正认知偏差用模型演示手术范围（“您的肿瘤长在乙状结肠，医生把周围5cm的肠管都切了，瘢痕是伤口愈合的正常表现”），结合超声检查结果（“您摸的硬包，超声显示是纤维组织”）；疾病知识教育用“图文手册+视频”讲解“5年生存率”（“是指治疗后5年存活的概率，您这种情况超过80%”）、“复发信号”（“比如持续腹痛、便血，不是摸肚子有硬包”）；挑战负面思维当张阿姨说“我肯定活不久”时，我问她“您术后排气比同病房李阿姨还早，这说明您恢复得很好，对吗？”引导她用客观事实反驳极端想法情绪调节训练给“焦虑”一个出口认知行为干预打破“负面循环”放松训练每天下午教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），并录制指导音频，方便夜间使用；情绪日记送她一本带卡通图案的笔记本，鼓励她每天记录3件“好的小事”（如“今天喝了半碗鸡汤”“女儿陪我看了10分钟电视剧”）；音乐疗法根据她的喜好（民歌），在晨间护理时播放《茉莉花》，并观察到她听音乐时呼吸逐渐平稳生理-心理协同干预改善躯体症状镇痛管理术后第5天张阿姨主诉“伤口隐痛”，我们联系医生调整镇痛方案（从口服止痛药改为贴剂），疼痛评分从4分（NRS）降至1分，减少了“疼痛=病情加重”的联想；认知行为干预打破“负面循环”睡眠干预指导她“睡前1小时不看手机”“用温水泡脚10分钟”，并与家属沟通夜间减少探视（原每晚家属探视至21:00，调整为18:00-19:00）；营养支持请营养科制定“小分量、高热量”餐单（如鸡蛋羹、鱼肉粥），并让女儿参与喂食（“您看，妈今天喝了小半碗粥，比昨天进步了！”）社会支持系统强化让“爱”可感知家属教育单独和张阿姨的女儿沟通“您妈现在最需要的不是钱，是‘被需要’的感觉您可以说‘妈，您教我怎么给孙子扎小辫儿吧，我总扎不好’，让她觉得自己还有用”；病友互助安排她和同病房一位术后3个月的康复患者交流（“我当时也总摸肚子，后来复查才知道是瘢痕，现在都能跳广场舞了”）；医护联盟请主管医生在查房时特意说“张阿姨，您的恢复速度在我们科排前几名，继续保持！”权威的肯定让她眼里有了光并发症的观察及护理并发症的观察及护理心理问题若未及时干预，可能诱发或加重生理并发症在张阿姨的护理中，我们重点关注了以下风险焦虑相关生理反应血压升高、心率加快术后第6天晨间测量时，张阿姨血压152/98mmHg（术前120/80mmHg），心率96次/分（术前72次/分）我们立即排查前晚她看到邻床患者因肠梗阻转科，担心“自己也会这样”护理措施立即实施放松训练（4-7-8呼吸法5分钟），复测血压140/88mmHg，心率88次/分；解释肠梗阻的诱因（与术后活动少有关），而张阿姨已开始床边活动（术后第6天每日活动3次，每次10分钟），风险较低；增加心理护理频次（从每日1次增至2次），重点强化“您的恢复很顺利”的正向反馈抑郁相关行为拒绝治疗、自我封闭术后第7天，张阿姨因“抽血疼”拒绝晨间采血，说“抽这么多血，身体更虚了”这是典型的“情绪泛化”——将对疾病的无助感转移到治疗操作上护理措施共情她的感受“抽血确实有点疼，我要是您，可能也不想抽”（先认同情绪）；解释必要性“但这管血能查您的营养指标，我们才能知道您需要补点什么，您不想快点回家看孙子吗？”（连接她的核心需求）；操作优化请高年资护士执行，进针前用冰袋冷敷20秒减轻疼痛，采血后贴卡通创可贴（“这只小熊陪您，疼就和它说说话”）睡眠障碍导致的免疫抑制STEP1STEP2STEP3STEP4连续睡眠不足会降低若夜间易醒，指导她若早醒（4点醒），必要时与医生沟通，免疫力，影响伤口愈“醒了别躺着想事儿，建议“白天减少小睡，短期使用助眠药物合我们通过观察坐起来听5分钟轻音把活动时间延长至（阿普唑仑

0.4mg，（夜间查房）和家属乐再睡”；15分钟/次”；仅用2晚，待情绪缓反馈（“我妈说昨晚解后停用）睡了4个小时”），动态调整干预措施健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是根据患者的心理状态“分阶段、个性化”传递信息针对张阿姨，我们设计了“住院期-出院前-随访期”三阶段教育

1.住院期（术后1-10天）解决“当下的恐慌”核心内容术后康复知识（如“伤口发痒是愈合的表现”）、情绪调节技巧（正念呼吸、情绪日记）、家属照护技巧（“多听少说”“用具体小事肯定患者”）；方式床旁一对一讲解（每次10-15分钟，避免信息过载）、家属参与式学习（如一起练习呼吸法）、发放“康复小贴士”卡片（重点内容加粗，配简笔画）健康教育

2.出院前（术后10-14天）建立“长期的信心”核心内容复查计划（“术后3个月第一次复查，查肿瘤标志物和CT”）、饮食指导（“少吃腌制食品，多吃新鲜蔬菜”）、心理预警信号（“如果连续3天吃不下饭/睡不着，要及时联系我们”）；方式组织“康复沙龙”（邀请已康复患者分享经验）、发放“心理支持手册”（含科室电话、心理热线、放松训练视频二维码）、指导使用“健康管理APP”记录饮食和情绪

3.随访期（出院后1-3个月）巩固“康复的动力”核心内容动态评估心理状态（每月电话随访，用简版GAD-7焦虑量表）、解决新出现的问题（如“回家后老伴儿总吵架，觉得孤单”）、强化社会支持（联系社区社工，推荐“癌症康复小组”）；健康教育方式电话随访（每次15分钟，固定时间）、家庭访视（术后1个月上门，观察居家环境和家属互动模式）、线上社群（建立“康复之家”微信群，护士定期推送科普内容）总结总结回顾张阿姨的护理过程，我最深的体会是心理评估不是“附加题”，而是临床护理的“必答题”它让我们看到，患者说“我疼”，可能不只是伤口的疼；说“不想吃”，可能是心里的“堵”从张阿姨入院时的焦虑崩溃，到出院时主动和护士说“我回家要给孙子做他最爱吃的红烧肉”，她的转变让我更坚信当我们用“心”去评估，用“情”去干预，护理就能从“照护身体”升维到“滋养心灵”当然，这次实践也让我意识到不足比如心理评估工具的使用还不够熟练（HAMA量表的个别条目需要反复确认），家属教育的深度还可以加强（部分家属仍习惯“报喜不报忧”）未来，我们需要更系统地学习心理评估技术，推动“医护-患者-家属”三方共参与的心理护理模式，让每一位患者都能在身体康复的同时，拥有“心灵的康复”总结最后，我想和所有护理同仁说我们手中的血压计能测出数值，但患者心里的“压力值”，需要我们用倾听去“测量”；我们笔下的护理记录能写下症状，但患者内心的“故事”，需要我们用共情去“书写”这，或许就是心理评估最珍贵的意义谢谢。