临床医学基础医学护理伦理道德文化建设课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.健康教育让伦理文化

08.总结“生根发芽”临床医学基础医学护理伦理道德文化建设课件前言前言站在护士站的窗边，看着楼下银杏叶被风卷得打着旋儿，我想起去年冬天接诊的那位老周他躺在病床上攥着我的手说“闺女，我就想自己决定治不治”可他儿子红着眼眶堵在医生办公室门口“我妈走得早，我不能再让我爸遭罪！”那一刻，监护仪的滴答声、家属的哽咽声、护士站的呼叫铃声混作一团——这不是单纯的病情救治，更是一场关于尊重、责任与人性的伦理课这些年，我在急诊科、肿瘤科、ICU轮转，越来越深切地感受到医学技术的进步像一把双刃剑，既延长了生命长度，也让“如何有尊严地活着”“谁来为生命决策”这些问题变得更加尖锐2021年参与医院伦理委员会培训时，专家说过一句话“护理伦理不是写在手册里的条文，是扎针时多问一句‘疼吗’，是拔管前握着患者的手说‘我在’，是面对家属争执时先蹲下来听他们说完所有担忧”前言今天，我想用一个真实案例为线索，和大家聊聊在临床护理中，如何将伦理道德文化渗透到每一个操作、每一次沟通里因为我们护理的不仅是疾病，更是一个个有血有肉、有情感、有尊严的人病例介绍病例介绍2022年11月，我在肿瘤科负责护理的患者老周，是这场伦理实践的“老师”老周，68岁，退休中学语文老师，因“反复胸痛2月，加重1周”入院病理提示食管中段鳞癌（T4N2M0，IVA期），合并冠心病史10年、糖尿病5年入院时KPS评分50分（重度功能障碍，需要较多帮助），体重较前3月下降15%，进食半流质即感哽噎，夜间因胸痛辗转难眠老周的家庭结构简单独生儿子小周，35岁，IT工程师，长期在外地工作，最近刚辞职回家照顾父亲；老伴10年前因乳腺癌去世，父女俩关系极好——老周常翻着手机里老伴的照片跟我念叨“她走时说‘别为我哭，要活得痛快’，我记着呢”病例介绍治疗方案分歧出现在入院第5天主管医生建议“同步放化疗+营养支持”，但老周翻着病历本问我“小王，这化疗得掉头发吧？我这辈子最在意头发，像不像个老学究？”当天下午，小周把我拉到楼梯间“护士，我查了资料，晚期食管癌放化疗有效率不到40%，我爸身体这么弱，万一扛不住……”他喉结动了动，“我不想他最后连跟我说话的力气都没有”老周却在晚查房时拉住我的衣袖“我想去试试，哪怕多活3个月，我就能把《唐诗三百首》的批注写完，那是我和老伴的约定”这不是简单的“治或不治”，而是患者自主权、家属决策权、医护专业建议之间的伦理碰撞我们的护理团队，正是在这场碰撞中，开始了一场关于伦理文化的实践护理评估护理评估面对老周的情况，我们的护理评估没有停留在“体温

36.8℃，心率88次/分”的生理指标上，而是按照“生物-心理-社会-伦理”四维模式展开——这是医院伦理委员会强调的“护理评估新框架”生理评估疾病与治疗的耐受性老周食管梗阻导致营养摄入不足（血清白蛋白32g/L），糖尿病控制不佳（空腹血糖

8.9mmol/L），冠心病史可能增加放化疗心脏毒性风险这些数据不仅关系治疗选择，更提示我们任何护理操作（如鼻饲、静脉穿刺）都要更谨慎，避免增加患者痛苦心理评估尊严需求与死亡焦虑晨间护理时，老周会对着镜子整理稀疏的白发；每次小周劝他“放弃治疗”，他就沉默地翻老伴的照片我们用“姑息治疗患者尊严量表（PDS）”评估，发现他的“生命意义感”得分仅12分（满分28分），核心诉求是“完成未竟之事（批注《唐诗三百首》）”和“不希望成为儿子的负担”社会评估家庭支持与决策冲突小周辞职后全天候陪伴，但父子沟通存在“爱而不说”的障碍——小周怕父亲伤心，总说“您别操心，听医生的”；老周怕儿子内疚，总说“我没事，都听你的”我们观察到，每次医生谈话后，小周会在走廊抽半支烟，老周则盯着天花板叹气伦理评估权利冲突与价值排序最关键的是伦理维度老周作为完全民事行为能力人，有知情同意权和自主决策权；小周作为法定代理人，有照顾义务但无替代决策优先权；医护团队需平衡“不伤害”（避免过度治疗）与“有利”（延长有质量的生命）原则评估后，我们在护理记录里写“患者核心需求是‘有尊严地完成遗愿’，家属核心需求是‘减少父亲痛苦’，二者表面冲突，本质都是对‘爱’的表达护理的关键是搭建沟通桥梁，让‘爱’被看见、被理解”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA护理诊断标准，结合伦理实践，明确了以下核心问题

（一）决策冲突（Decisional Conflict）与患者自主权、家属决策权、医护建议的不一致有关老周反复询问“化疗真的能让我写完批注吗”，小周多次要求“能不能只做支持治疗”，医护团队需要解释“有效率”与“个体差异”的关系，这背后是“谁来为生命决策”的伦理难题

（二）照顾者角色紧张（Caregiver RoleStrain）与家属缺乏疾病认知、心理压力过大有关小周每天记录父亲的饮食、尿量，却总问“他今天叹气是不是因为我”；我们发现他的睡眠日志显示“凌晨2点醒3次”，这是典型的照顾者焦虑护理诊断

（四）无效性沟通（IneffectiveCommunication）与家庭内部情感表达障碍有关

（三）尊严受损感（Disturbed PersonalIdentity）与疾病导致的身体功能丧失、父子俩的对话常停留在“今天社会角色改变有关想吃什么”“还行”，从未深入讨论过“如果治疗失败，我老周拒绝家属喂饭，坚持自己们最遗憾的是什么”用勺子；有次鼻饲管脱落，他红着眼说“我像个婴儿”——这是尊严需求未被满足的信号护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1周内建立有效沟通机制，2周内明确伦理决策方向，全程维护患者尊严”的目标，并将伦理道德文化融入每一步护理搭建“伦理沟通桥”让每句话都有温度我们启动了“家庭会议+伦理查房”模式首次家庭会议前，我和主管医生、社工提前1小时与小周沟通“您说怕父亲痛苦，其实是怕他最后连‘说再见’的力气都没有，对吗？”小周瞬间红了眼“护士，我妈走时插满管子，我爸当时说‘我不要那样’……”会议中，我们用老周能理解的语言解释“放化疗可能让您有1-2周食欲更差，但如果能控制肿瘤，您每天可以写2小时批注；如果不耐受，我们随时调整为支持治疗”老周眼睛亮了“那我试试，但要是实在难受，我得能说停”会后，我们给父子俩布置“家庭作业”老周写“我最想完成的3件事”（写批注、和儿子拍张合影、给老伴读首诗），小周写“我最担心父亲的3件事”（疼痛、乏力、孤独）当他们交换纸条时，小周抱着父亲哭“爸，我以为您不想活了，原来您是想活得更有意义……”维护患者尊严把“尊重”融入操作细节鼻饲时，我们调整体位让老周半坐，用屏风遮挡，像他自己吃饭一样说“今天的粥是山药南瓜，您老伴以前常做吧？”化疗前，老周担心掉头发，我们提前准备了他喜疼痛管理中，我们不用“忍耐”鼓励他，而是说欢的藏青色毛线帽（小周偷偷说“我爸年轻时最“您觉得疼到几分？我们可以调小剂量止痛药，爱戴这个颜色”），他戴着帽子照镜子笑“像让您既不疼又能清醒写批注”不像当年带学生春游？”支持照顾者让家属“不孤单”每天给小周15分钟“情教他“舒缓按摩”“音联系医院“抗癌家属互绪宣泄时间”，在护士乐疗法”，小周学会后助小组”，小周认识了站泡杯茶，听他说“昨给父亲揉肩，老周闭着同样照顾父亲的小张，天爸写批注时笑了，我眼说“你妈以前也这两人约着带老人去医院觉得值了”“今天他说么揉，那会儿你才5花园晒太阳——后来小手酸，我是不是该多帮岁……”张说“要不是你们，他按按”我都不知道还能这么和我爸相处”并发症的观察及护理并发症的观察及护理治疗第3周，老周出现Ⅰ度骨髓抑制（白细胞

3.2×10⁹/L）、Ⅱ度放射性食管炎（吞咽疼痛），更棘手的是——小周因长期熬夜出现焦虑性失眠，老周因疼痛加重开始犹豫“要不要继续治疗”这些并发症不仅是生理问题，更是伦理考验如何在“不伤害”原则下，支持患者完成心愿？生理并发症精准干预，避免过度医疗白细胞降低我们没有直接升白针干预，而是加强手卫生（每天检查小周的洗手步骤）、调整饮食（增加五红汤、泥鳅汤），3天后白细胞升至

3.8×10⁹/L——老周说“我就说不吃药能行，我这身子骨还硬着呢！”吞咽疼痛改用冰盐水含漱（老周喜欢薄荷味）、调整鼻饲液温度（38℃，接近体温），并在他写批注时暂停鼻饲，避免打断思路心理/社会并发症用“伦理敏感”化解危机老周犹豫时，我们翻出他的“遗愿清单”“您已经写了80页批注，还差20页就能给老伴读《将进酒》了，现在放弃多可惜？”他摸着稿纸笑“闺女，你比我儿子还懂我”小周失眠时，我们教他“478呼吸法”，并在夜班时帮他看半小时父亲，让他在值班室补觉——后来他说“那晚我睡了4个小时，醒来看见护士站的灯还亮着，突然觉得不是我一个人在扛”健康教育让伦理文化“生根发芽”健康教育让伦理文化“生根发芽”治疗期间，我们把伦理教育融入健康教育，不仅针对患者家属，更针对护理团队——因为伦理实践的关键，是让每个护士都有“伦理自觉”对患者家属普及“知情同意”的深层含义我们做了“家庭伦理小课堂”用老周的案例讲“患者自主权不是‘我说了算’，是‘我了解风险后，选择最符合我价值观的方式’”；教小周“如何问父亲真实想法”（不是“您要不要继续治疗”，而是“如果治疗让您更难受，但能多写10页批注，您愿意吗”）；送他们一本《好好告别》，老周翻着说“原来死亡不是终点，是爱继续的方式”对护理团队培养“伦理敏感性”科内开展“伦理案例讨论会”，我们分享0老周的故事，讨论1当患者与家属意见冲突时，护士该“站队”0还是“搭桥”？2如何用“开放式提问”（“您最担心的是什03么？”“您觉得怎样算‘好的结局’？”）代替“封闭式告知”（“这样对您最好”）；怎样在日常操作中传递尊重（比如进病房04先敲门，暴露身体时说“我要掀开被子了，可能有点凉”）有位新护士说“以前我觉得伦理是大道05理，现在才明白，是给患者盖好滑落的被子，是等家属说完所有担忧再说话”总结总结老周最终完成了102页批注，在治疗第5周握着儿子的手读完《将进酒》，笑着说“我老伴该夸我了”他选择了“回家休养”，出院那天，小周给我们送了幅字“大医有魂，在于仁心”这场护理实践让我明白护理伦理道德文化不是高不可攀的理论，是“看见患者除了疾病之外的需求”，是“让家属的爱被正确表达”，是“在每一次决策中，把人放在技术前面”作为临床护理工作者，我们每天都在书写伦理的答卷当患者说“我不想插管”，我们要问“为什么”，而不是“遵医嘱”；当家属争执“用最好的药”，我们要解释“最好”是否适合患者的“尊严”；当护理操作变得机械，我们要停下来想想“如果是我的父母，我希望被怎样对待？”总结医学终有局限，但伦理道德文化能让局限中的生命更有温度愿我们都能成为“有伦理魂”的护士——用专业守护健康，用温度守护尊严，让每一次护理，都成为患者记忆里“最温暖的光”谢谢。