临床医学基础医学社区护理护理服务模式课件

临床医学基础医学社区护理护理服务模式课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在社区卫生服务中心工作了12年的护士，我常说“社区护理不是医院护理的‘缩小版’，而是健康防线的‘前哨站’”这些年，随着老龄化社会加速（我们社区65岁以上老人占比已达23%）、慢性病患病率攀升（高血压、糖尿病患者占常住居民的31%），以及“健康中国2030”战略推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，社区护理的角色早已从单纯的“打针发药”，升级为“全周期健康管理师”——既要懂临床医学的基础判断，又要会基础医学的病理分析，更要能扎根社区做“有温度的健康守门人”记得2021年冬天，我在辖区巡诊时遇到一位独居老人，因高血压未规范用药突发头晕，坐在楼道里直冒冷汗那一幕让我深刻意识到社区护理服务模式的核心，是“把医院的专业搬到居民家门口，把健康的责任融进日常的陪伴里”今天，我就以近两年全程参与管理的一例“高血压合并2型糖尿病患者社区护理”案例为线索，和大家聊聊社区护理服务模式的实践与思考病例介绍病例介绍主人公是68岁的张大爷（化名），退休工人，独居在社区3栋201室2022年3月，他因“反复头晕1月，伴多饮、乏力1周”来社区卫生服务中心就诊初次见面时，他穿着洗得发白的蓝布衫，手里攥着一张皱巴巴的外院体检报告——空腹血糖

8.9mmol/L（参考值

3.9-

6.1）、血压165/105mmHg（参考值＜140/90），但未规律治疗进一步询问得知张大爷3年前确诊高血压，自行服用“尼群地平”，但常因忘记带药或觉得“不头晕就不用吃”而漏服；1月前社区免费体检发现血糖偏高，他认为“血糖高又不疼不痒，没必要管”；饮食上偏好腌菜、面条，每天步行不超过500米；女儿在外地工作，每月回来1-2次，平时靠邻居偶尔送顿饭这是典型的“社区慢性病高危人群”疾病认知不足、自我管理能力弱、社会支持有限对这类患者，社区护理的关键不是“治一时”，而是“管一生”护理评估护理评估针对张大爷，我们按照“生物-心理-社会”医学模式展开了系统评估，这也是社区护理区别于医院护理的重要特点——不仅看指标，更看“人”和“环境”身体评估生命体征首次评估时血压01162/103mmHg（非同日3次测量均≥140/90），心率78次/分；随机血糖

10.2mmol/L（指尖血），糖化血红蛋白

7.8%（提示近3月血糖控制不佳）症状与体征诉“早晨起床时头晕明显，02蹲久了站起来眼前发黑”，无胸痛、肢体麻木；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及（提示暂无糖尿病足高危迹象）实验室检查外院血生化示总胆固醇

035.8mmol/L（偏高），低密度脂蛋白

3.6mmol/L（偏高），肝肾功能正常；尿常规未见尿蛋白（暂未出现糖尿病肾病早期表现）心理社会评估与张大爷深聊发现，他的抵触情绪源于“病耻感”和“失控感”“我一辈子没住过院，现在成了‘药罐子’，多丢人？”“吃药得定时，吃饭得算计，活着还有啥意思？”这种消极认知直接导致他依从性差此外，独居生活让他缺乏监督，“反正没人管，漏顿药也没人说”的想法根深蒂固家庭与环境评估张大爷的住所是老式单元房，采光一般，厨房堆满咸菜坛和挂面；客厅茶几上散落着降压药、维生素瓶，无明显分类；卫生间地面湿滑（有跌倒风险）女儿虽孝顺，但因工作无法常伴，曾尝试教父亲用手机测血压，可张大爷“老花眼看不清屏幕，按半天找不到按钮”，最终放弃这次评估让我们明确张大爷的问题不是单一疾病管理，而是“疾病认知-行为习惯-社会支持”链条的全面断裂，需要护理服务模式从“被动干预”转向“主动赋能”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照首优、中优、次优的顺序梳理了护理诊断——这一步是社区护理计划的“指南针”，必须紧扣患者实际需求，避免照搬教科书首优诊断潜在并发症（高血压危象、低血糖）依据血压持续偏高（最高172/108mmHg）且波动大，存在脑血管意外风险；患者未掌握降糖药使用方法（外院曾开二甲双胍，但他“想起来就吃一片”），可能因不规律用药导致低血糖中优诊断知识缺乏（特定的）与疾病自我管理相关依据对高血压、糖尿病的危害认知不足（认为“指标高一点没事”）；不了解饮食、运动与药物的协同作用（如“吃了药就能随便吃面条”）；不会正确测量血压、血糖（曾把血压计袖带绑在毛衣外测量）次优诊断家庭照护能力不足（主要照顾者缺失）依据女儿无法日常陪伴，缺乏对社区资源的利用（如未联系社区助老员）；患者本人因操作困难拒绝使用智能监测设备，依赖人工提醒这些诊断环环相扣知识缺乏导致依从性差，依从性差引发指标波动，指标波动又加剧并发症风险，而家庭支持不足则让整个问题“雪上加霜”护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控指标、中期建习惯、长期促健康”的三级目标，并通过“护士-患者-家属-社区”四方联动落实措施——这正是社区护理服务模式“整合性”的体现

（一）短期目标（1个月）血压≤140/90mmHg，空腹血糖≤

7.0mmol/L，无并发症发生措施用药指导“一对一”用“日历贴”帮张大爷标记每日服药时间（早餐前、晚餐前），把药盒换成分药格（标注“早”“晚”）；教会他识别低血糖症状（心慌、手抖、出冷汗）及应急处理（立即吃1块糖或半块饼干）；联系家庭医生调整降压药（改为每日1次的长效药氨氯地平，减少漏服风险）护理目标与措施监测技能“手把手”送他一台操作简单的水银血压计（避免智能设备的屏幕困扰），现场示范“袖带绑在肘窝上2cm，听诊器放在肱动脉处”的正确方法；每周

二、五下午固定时间到社区中心免费测血糖（他说“反正遛弯也路过，顺便就测了”）

（二）中期目标（3个月）掌握饮食、运动自我管理方法，家庭支持系统激活措施饮食干预“可视化”用“拳头法则”教他控制主食（每餐1个拳头大小）、蔬菜（2个拳头）、蛋白质（1个手掌心）；送他一套“控盐勺”（每勺2g），把腌菜坛换成密封盒（减少开盖频率）；联合社区食堂推出“慢性病餐”，张大爷成了首批“试吃员”运动计划“趣味化”拉他加入社区“夕阳红健步队”（每天7点在小花园集合走30分钟），队长是位同样患高血压的退休教师，两人成了“病友搭子”；教他打八段锦（动作慢、易坚持），我每周三上午陪他练10分钟护理目标与措施家庭支持“社区化”和张大爷女儿视频沟通，教她用“微信语音留言”提醒父亲（如“爸，早上记得吃药呀”）；联系社区助老员每周上门2次（送菜、检查药盒）；在楼道贴“健康小贴士”（如“张叔，今天记得测血压哦”），邻居们也成了“编外护理员”

（三）长期目标（1年）形成“主动健康”行为模式，健康相关生活质量提升措施建立“健康档案云”把他的血压、血糖数据录入社区健康管理系统，设置异常值预警（如血压＞150/95mmHg时，系统自动提醒我随访）；教会他用手机拍照上传化验单（虽然操作慢，但女儿远程能帮着看）融入“健康共同体”推荐他担任社区“慢性病自我管理小组”组长（他爱操心，觉得“管别人自己也得学明白”），每月组织一次经验分享会（他主讲“我怎么戒掉腌菜的”，成了“明星学员”）护理目标与措施这些措施不是“纸上谈兵”，而是扎根社区实际比如选择水银血压计而非智能设备，是因为张大爷的老花眼；组织健步队而非健身房，是考虑到社区老人的社交需求护理服务模式的“本土化”，才是真正的“以患者为中心”并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病管理中，并发症就像“不定时炸弹”，社区护士必须“眼尖、手快、心细”针对张大爷的高危因素，我们重点关注了以下两类并发症高血压危象观察要点症状剧烈头痛、恶心呕吐、视物模糊（张大爷曾说“有天早上起来，看窗户框都是歪的”，这是典型的眼底动脉痉挛表现）；体征血压突然升高（＞180/120mmHg）、心率加快（＞90次/分）；诱因漏服降压药、情绪激动（如和女儿通电话吵架后）、突然停暖（冬季血压易波动）护理措施一旦发现异常，立即让患者取半卧位，保持环境安静（曾有一次他因漏服3天药，血压升到185/110mmHg，我现场安抚他“别慌，咱们慢慢测”）；舌下含服短效降压药（卡托普利25mg），15分钟后复测血压；若30分钟内无缓解，联系120转诊（同时电话告知家属，避免患者恐慌）低血糖反应观察要点症状张大爷最常出现的是“心慌、手抖”（他说“像肚子里有只小兔子乱跳”），偶尔伴出冷汗（有次在菜市场差点晕倒）；时间多发生在空腹（晨起未吃早饭）或运动后（曾因健步走时间过长未及时加餐）；药物他服用的二甲双胍本身不易致低血糖，但联合使用其他降糖药时需警惕（虽未用，但提前教育很重要）护理措施教他随身带“急救包”（糖块、饼干、写有姓名和社区电话的卡片）；运动前必吃“小零食”（如半根香蕉），运动后30分钟内复测血糖；低血糖反应出现症状时，立即停止活动，静坐并进食，15分钟后复测（若仍＜

3.9mmol/L，需静脉补糖，联系社区医生）这些年我总结出社区并发症护理的关键是“预防在前、反应在快、教育在常”就像张大爷现在常说“我现在一觉得心慌，马上摸兜里的糖，比等救护车快多了！”健康教育健康教育社区护理的最高境界，是“让患者成为自己的护士”针对张大爷，我们的健康教育分了“三个层次”，既讲“是什么”，更讲“怎么做”针对患者从“要我做”到“我要做”知识通俗化不用“糖化血红蛋白”这种术语，而是说“这个指标高，说明你近3个月的血糖平均水平没达标，就像考试总不及格”；行为场景化不说“控制饮食”，而是问“您早反馈即时化每次随访都表扬进步（“今天血压138/88，比上周好多了！”），让他有成就感上爱吃的面条，以后改成吃杂粮馒头，配点青菜，（他现在会主动说“护士，我今天没吃腌菜，你行不？”；看我买了菠菜！”）针对家属从“旁观者”到“同盟军”STEP1STEP2STEP3教女儿用“家庭血指导她在微信里发教会她识别“危险压计APP”远程查“暖心提醒”（不信号”（如“爸要看父亲的测量数据是“你怎么又不吃是说头晕得厉害，（她现在每周三晚药”，而是“爸，你别让他自己走，视频时必问“爸，我给你买的无糖饼直接打社区电这周血压怎么干到了，记得当早话”）样？”）；饭”）；针对社区从“个案管理”到“群体受益”以张大爷的案例为素材，在社区开展“慢性病自我管理工作坊”（他亲自演示测血压，比我讲更有说服力）；联合社区居委会设置“健康角”（放血压计、宣传册、控盐勺），张大爷成了“义务管理员”；推动社区“健康支持性环境”建设（比如小花园加装了座椅，方便老人运动后休息；楼道灯换成了更亮的，减少跌倒风险）现在，张大爷的健康教育已经“溢出效应”——他的邻居王阿姨主动来问“怎么测血糖”，楼组长李奶奶跟着学打八段锦这就是社区护理的魅力一个人的改变，能带动一群人的健康总结总结回顾张大爷的护理历程，从最初的“抵触用药”到现在的“主动监测”，从“独居无助”到“社区互助”，我最深的体会是社区护理服务模式的核心，是“以居民需求为导向，以基础医学为支撑，以临床医学为工具，以人文关怀为纽带”的整合式服务它不同于医院的“专科化”，更强调“全科思维”——既要懂高血压的病理机制（基础医学），又要会判断何时需要转诊（临床医学），还要能走进居民家里调整用药（社区护理）；它不同于家庭护理的“碎片化”，更强调“连续性”——从首次评估到长期随访，从个体管理到群体干预，护理服务像一根线，串起了医院、社区、家庭的健康网络当然，我们也面临挑战社区护士的专业能力需要进一步提升（比如更多的慢性病管理培训），智能设备的适老化改造还需加强（比如大字体、语音提示的监测仪），与上级医院的联动机制有待完善（比如检验结果的实时共享）但我相信，只要我们扎根社区、贴近居民，用“专业的严谨”和“家人的温度”去服务，社区护理一定能成为“健康中国”最坚实的基层堡垒总结最后，想用张大爷最近说的一句话结尾“以前我觉得护士就是来发药的，现在才明白，你们是来教我‘好好活’的”这，就是社区护理的意义谢谢。