临床医学基础医学老年护理护理计划调整课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估像剥洋葱一样看清全貌04护理诊断从“症状”到“需求”的精准定位05护理目标与措施像编网一样“环环相扣”06并发症的观察及护理把“风险”扼杀在萌芽里07健康教育不是“说教”，是“共同成长”08总结护理计划调整，是“以老为本”的修行临床医学基础医学老年护理护理计划调整课件前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里扶着助行器缓慢移动的张大爷，我总在想老年护理从来不是“按部就班”的工作我国60岁以上人口已超

2.8亿，像张大爷这样的“多慢病共存”老人占比超75%——高血压、糖尿病、冠心病、轻度认知障碍，这些标签叠加在一位古稀老人身上时，护理计划若还停留在“照单执行”的阶段，必然会像不合脚的鞋子，磨得老人难受，也让护理效果打折扣我从事老年护理12年，最深的体会是老年护理的核心是“动态”老年人的生理储备如同一池逐渐干涸的泉水，一次感冒可能让心衰加重，一顿没吃好可能引发低血糖昏迷，甚至一次情绪波动都可能诱发房颤护理计划若不能随着老人的状态、环境、需求“生长”，就会变成束缚手脚的枷锁今天，我想用最近跟进的一个典型案例，和大家聊聊“护理计划调整”这门“动态的艺术”病例介绍病例介绍2023年9月，76岁的李奶奶被女儿扶进我们科她是我的老患者了，3年前因“2型糖尿病、高血压3级（极高危）”首次住院，当时的护理计划重点是“血糖血压管理+防跌倒”但这次，情况明显复杂了——主诉“最近1个月总觉得累，走路没力气，夜里睡觉憋醒过2次”现病史近1个月空腹血糖波动在

7.8-

10.2mmol/L（既往控制在6-7mmol/L），血压晨起165/95mmHg（既往130/80mmHg），自行将降压药（氨氯地平5mg qd）加至10mg qd后，出现头晕、乏力；3天前因“上呼吸道感染”自服阿奇霉素，近2日尿量减少（约800ml/日），双下肢轻度水肿既往史糖尿病15年（胰岛素+二甲双胍）、高血压10年、冠心病5年（支架术后）、轻度认知障碍（MMSE评分22分）病例介绍家庭支持独居，女儿每周探望2次，平时由钟点工做饭；老人因“不想麻烦孩子”，常漏记血糖监测查体T

36.8℃，P92次/分（律不齐），R20次/分，BP150/90mmHg（立位130/80mmHg）；双肺底少量湿啰音，心界向左扩大，下肢凹陷性水肿（+）；双足背动脉搏动减弱，足部皮肤干燥脱屑；认知评估近记忆减退（3分钟回忆2/3件物品），时间定向力稍差（能分清上午下午，但说不出具体日期）接诊时，李奶奶拉着我的手说“小王，我是不是越来越没用了？连药都吃不好”她眼里的无助，让我立刻意识到这次护理计划必须“重新生长”——不仅要管血糖血压，还要关注心功能变化、药物相互作用、认知障碍带来的依从性问题，更要修复老人的“自我效能感”护理评估像剥洋葱一样看清全貌护理评估像剥洋葱一样看清全貌面对老年患者，护理评估绝不能“打勾式”完成李奶奶的情况，我用了“三维动态评估法”生理维度多系统交织的“脆弱网”心血管系统双肺湿啰音、下肢水肿、心率不齐，提示心衰早期（BNP结果回报450pg/ml，正常值＜100）；立位低血压（卧位与立位收缩压差20mmHg）增加跌倒风险代谢系统血糖升高可能与感染应激、阿奇霉素（影响胰岛素敏感性）有关；尿量减少需警惕糖尿病肾病进展（血肌酐135μmol/L，较前次升高20%）运动系统双足背动脉搏动弱（糖尿病足高危），下肢水肿导致活动耐力下降（6分钟步行试验180米，较前次减少100米）认知功能MMSE评分22分（正常＞27），近记忆障碍影响用药依从性（女儿反映老人常忘记是否打过胰岛素）心理社会维度被忽视的“情绪风暴”和李奶奶聊了半小时，她反复说“不想拖累孩子”“活着麻烦”——老年抑郁量表（GDS-15）评分8分（≥5分提示抑郁倾向）女儿则悄悄告诉我“我妈以前特别要强，现在连下楼遛弯都不去，说‘走不动招人笑’”家庭支持方面，钟点工仅负责做饭，对糖尿病饮食、用药监督一窍不通；女儿工作忙，无法每日陪伴环境维度“安全隐患”藏在细节里家访时发现李奶奶家卫生间没有扶手，卧室到卫生间的走廊灯光昏暗（仅6W灯泡），药盒还是5年前的塑料盒，没有分剂量格（老人常把“1片”记成“2片”）这些“老环境”，早已不适合现在的“老身体”评估结束时，我在护理记录里写“李奶奶的护理问题不是单一疾病管理，而是‘多系统衰退+心理韧性下降+环境适配不良’的综合挑战初始护理计划必须全面调整”护理诊断从“症状”到“需求”的精准定位护理诊断从“症状”到“需求”的精准定位基于评估，我们列有跌倒的危险（与抑郁（与疾病反复、出了优先级的护理立位低血压、下肢自我价值感降低有诊断（按Maslow水肿、认知障碍有关）——影响康复需求层次排序）关）——老年患者的关键心理因素最常见的安全问题010305020406潜在并发症急性血糖/血压控制无效知识缺乏（家属及左心衰竭（与感染（与感染应激、药患者药物相互作用、糖尿病足预防、诱发心衰加重有物调整不当、认知环境改造知识）—关）——首要威胁障碍导致依从性差—长期管理的支撑生命的问题有关）——基础疾点病管理核心护理诊断从“症状”到“需求”的精准定位这里有个调整3年前李奶奶的首优诊断是“血糖控制无效”，但这次因感染诱发心衰，“潜在并发症急性左心衰竭”必须提到首位这就是老年护理的特点——疾病会“此消彼长”，护理诊断也需“动态排序”护理目标与措施像编网一样“环环相扣”短期目标（1周内）稳定生命体征，降低急性风险目标1BNP降至300pg/ml以下，尿量＞1500ml/日，双下肢水肿消退措施严格记录24小时出入量，限制钠盐（＜3g/日），指导半卧位（抬高床头30）减轻心脏负荷；与医生沟通调整用药暂停阿奇霉素（换用对心脏影响小的头孢类），加用小剂量利尿剂（呋塞米20mgqd），监测血钾（避免低血钾诱发心律失常）；每日听诊双肺呼吸音，观察夜间平卧情况（若仍有憋醒，及时通知医生）目标2住院期间无跌倒事件，立位低血压改善（卧位与立位血压差＜10mmHg）措施环境改造病房加双侧床栏，卫生间安装扶手，走廊灯光调至40W暖光；短期目标（1周内）稳定生命体征，降低急性风险体位训练指导“三步起身法”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），避免突然改变体位；药物调整与医生协商将氨氯地平减至5mg qd（避免过度降压），加用米多君（α1受体激动剂）改善立位血压（需监测卧位血压，避免过高）中期目标（2周内）控制基础疾病，提升自我管理能力目标3空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L；血压晨起130-140/80-90mmHg措施胰岛素调整根据血糖谱（监测空腹+3餐后+睡前），将诺和锐30从早12u/晚10u调整为早10u/午8u/晚8u（分3次注射减少波动）；用药监督使用分药盒（按早中晚+颜色区分），联合钟点工培训（每日10:

00、16:00视频确认服药）；饮食指导针对感染后食欲下降，制定“少量多餐”方案（每日5餐，加餐选择无糖酸奶、煮鸡蛋），避免低血糖（李奶奶曾因漏餐出现手抖、出冷汗）目标4GDS评分降至5分以下，主动表达需求（如“我今天想下楼转转”）中期目标（2周内）控制基础疾病，提升自我管理能力措施认知行为干预每日15分钟“成功日记”（记录“今天按时测了血糖”“和邻床奶奶聊天”等小事），强化正反馈；家庭参与召开家庭会议，建议女儿每周增加1次探望（哪怕仅30分钟），带李奶奶喜欢的戏曲磁带（她以前是社区戏迷）；活动激励联系康复科制定“低强度运动处方”（床边坐立训练→扶床行走→走廊慢走），每完成1项盖“小红花”（李奶奶像孩子一样在意）长期目标（出院后3个月）建立“个人化”照护体系目标5家属/照护者掌握糖尿病足观察（每日检查足部颜色、温度、有无破损）、心衰预警（体重3天内增加2kg、夜间憋醒）等技能；措施制作“家庭照护手册”（图文版，重点用红色标注），包含“紧急情况联系卡”（护士站电话、女儿电话、120）；推荐安装智能监测设备（智能血压计、血糖仪自动上传至家庭群），护士每周远程查看数据并反馈；对接社区护士，纳入“老年慢病管理档案”，每月上门随访1次（重点评估环境安全、用药依从性）并发症的观察及护理把“风险”扼杀在萌芽里并发症的观察及护理把“风险”扼杀在萌芽里老年患者的并发症就像“潜伏的小偷”，稍有疏忽就会乘虚而入针对李奶奶的高危因素，我们重点监控以下3类低血糖（风险等级★★★★）观察要点李奶奶使用胰岛素，且近期食欲差，易发生无症状低血糖（老年人对低血糖反应迟钝）需监测空腹、餐后2小时、睡前及夜间2:00-3:00血糖（曾有患者在此时间段发生低血糖）；非典型症状乏力加重、沉默少语、出汗（李奶奶曾说“夜里觉得冷”，实际是低血糖出汗）护理措施床头备糖果、饼干，明确告知李奶奶“如果觉得心慌、手抖，立刻吃2块糖”；与营养师沟通，将晚餐主食增加50g（馒头），避免夜间空腹时间过长跌倒（风险等级★★★★）观察要点立位低血压+下肢水肿+认知障碍，每一项都是跌倒“推手”需重点关注如厕时间（李奶奶习惯凌晨4:00起夜，此时血压最低）；行走时的辅助工具使用（曾见她拒绝助行器，说“像残废”）护理措施凌晨4:00主动巡视，协助如厕（李奶奶起初不好意思，我说“您就当我是您闺女”，她笑了）；给助行器套上粉色防滑套（李奶奶喜欢的颜色），说“这是您的‘小粉马’，带着它走路更威风”，她现在主动推着走糖尿病足（风险等级★★★）观察要点双足背动脉弱、皮肤干燥，是糖尿病足Ⅰ期表现01（无破溃但供血差）需每日检查02足部皮肤温度（左右对比，凉的一侧可能供血更差）；03有无皲裂、水疱（李奶奶爱用热水泡脚，曾泡出红斑）04护理措施指导温水泡脚（＜40℃，用手腕试温），泡后涂抹凡士林05（保持湿润）；选择宽松软底鞋（丢弃了她的硬底布鞋），袜口不勒腿（避06免影响血液循环）健康教育不是“说教”，是“共同成长”健康教育不是“说教”，是“共同成长”李奶奶出院前，我和她女儿开了场“家庭课堂”——没有PPT，就是围坐在病房桌前，拿着她的药盒、鞋子、血糖记录本，边看边聊给患者用“故事”代替“术语”李奶奶记不住“立位低血压”，我就说“您上次站起来头晕，像不像蹲久了突然起身眼前发黑？以后咱们慢慢起，就不会‘眼前一黑’了”她总忘记打胰岛素，我把胰岛素笔贴了张她外孙女的照片（“宝宝等姥姥健康了来玩”），现在她一看到照片就想“该给宝宝打胰岛素啦！”给家属用“实操”代替“理论”女儿总担心“我不在家，我妈吃错药怎么办”，我们现场演示分药盒的使用（早蓝色格→氨氯地平；午绿色格→二甲双胍；晚红色格→胰岛素笔），让她分3次练习，直到能“闭着眼”完成钟点工阿姨学不会看血糖值，我们做了张“颜色提示卡”绿色（

4.4-

7.0mmol/L）→正常；黄色（＜

4.4或＞10）→联系护士；红色（＜

3.9或＞13）→立即送医院阿姨说“这个我看得懂，比手机还简单！”给社区用“联动”代替“脱节”出院当天，我们和社区护士做了“面对面交接”把李奶奶的“风险点”（心衰、低血糖、跌倒）、“照护技巧”（三步起身法、分药盒使用）、“紧急联系人”（我、女儿、社区护士）做成表格，贴在社区服务站的“重点老人栏”社区护士小刘说“有了这个，我们上门随访就知道该看什么、问什么了”总结护理计划调整，是“以老为本”的修行总结护理计划调整，是“以老为本”的修行现在，李奶奶出院2个月了前几天她女儿发微信“我妈今天自己去社区花园遛弯，还和老伙伴们唱了段京剧！血糖血压都稳，上周社区护士家访，说双下肢没水肿了”看着照片里李奶奶脸上的笑容，我突然懂了护理计划调整的意义，不是“修改几个措施”，而是“让护理方案像老人的衣服一样，随着身体的变化‘量身定制’”老年护理的魅力，就在于它的“不完美”——我们永远无法制定一个“一劳永逸”的计划，但我们可以永远保持“动态调整”的敏锐多问一句“今天和昨天有什么不一样”，多看一眼“老人欲言又止的表情”，多做一点“超出常规的细节”这不是额外的负担，而是对生命最基本的尊重——毕竟，每个老人都曾是“会跑会跳的年轻人”，他们值得被用心“接住”每一次变化总结护理计划调整，是“以老为本”的修行最后，我想用李奶奶出院时说的话结束今天的分享“小王，你们护士就像我家那盆绿萝——看着没什么大变化，可仔细看，每片叶子都在慢慢往合适的地方长”这，就是护理计划调整的最好注解谢谢。