临床医学护理老年患者护理 PDCA 循环护理课件

临床医学护理老年患者护理循环护理课件P DC A演讲人目录壹贰叁肆伍陆柒捌前病护护阶护（并健总言例理理段理发康结介评诊）目症教绍估断标的育与阶观（措段察施）及阶（护段理）Plan-DoCheckAct前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里坐着轮椅的张爷爷正由护工推去做康复训练，他浑浊的眼睛里终于有了笑意——这让我想起三个月前刚接手他时的场景老人因髋部骨折术后卧床，身上带着尿管、心电监护，儿女们轮流守在床前却手足无措，他自己更是拉着我的手说“活够了，别治了”那一刻我深切意识到，老年患者的护理从来不是简单的“执行医嘱”，而是一场需要系统思维、动态调整的“持久战”PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）作为质量管理的经典工具，强调“计划-执行-检查-处理”的闭环管理，恰好契合老年患者护理的复杂性老年群体因生理功能衰退（如器官储备下降、代谢减缓）、共病率高（65岁以上患者平均患2-3种慢性病）、心理社会需求特殊（孤独感、疾病认知偏差）等特点，护理问题往往环环相扣一个压疮可能源于长期卧床，前言而长期卧床又可能诱发深静脉血栓；一次跌倒可能暴露环境安全隐患，更折射出患者自我照护能力的不足传统“经验式”护理易陷入“头痛医头”的困境，而PDCA的“持续改进”理念，能帮助我们从零散问题中提炼规律，从个体案例中总结方法，最终实现护理质量的螺旋式提升接下来，我将结合本科室近期一例典型老年患者的护理实践，与大家分享PDCA循环在老年护理中的具体应用病例介绍病例介绍患者王某某，男，78岁，因“跌倒致右髋部疼痛、活动受限3小时”于2023年8月15日入院既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mg qd，血压控制在130-140/70-80mmHg）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍

0.5g tid，空腹血糖6-7mmol/L）；否认冠心病、脑卒中史；无药物过敏史入院查体T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/85mmHg（情绪紧张时测得）；右下肢外旋短缩畸形，髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），右下肢主动活动不能；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软无压痛；双下肢无明显水肿（入院时）辅助检查骨盆X线提示“右股骨颈头下型骨折”；空腹血糖

7.9mmol/L（略高于日常）；D-二聚体

0.8μg/mL（正常＜

0.5）；心电图示窦性心律，偶发房早病例介绍患者育有2子1女，均在本地工作，白天由女儿轮流陪护，夜间请护工照顾；文化程度初中，能理解基础医学术语；性格内向，平日独居，因“不想拖累子女”曾多次拒绝搬去同住入院后情绪低落，反复说“这么大岁数了，做手术风险太高，不如回家躺着”这例患者的特殊性在于高龄（78岁）+基础疾病（高血压、糖尿病）+骨折类型（头下型，血供差，愈合难）+心理抗拒治疗，几乎涵盖了老年骨科患者最常见的护理挑战而我们的护理团队，正是以PDCA循环为框架，逐步破解了这些难题护理评估护理评估入院后，我们按照“生理-心理-社会”三维评估模式，结合《老年综合评估（CGA）》工具，对王爷爷进行了系统评估生理评估躯体功能Braden压疮风险评代谢与器官功能空腹血糖波分12分（中度风险，因活动能动于

6.8-

8.2mmol/L（目标应用药安全长期服用氨氯地平力受限、营养状况一般）；控制在7-9mmol/L）；血压晨和二甲双胍，入院后加用低分Morse跌倒风险评分65分（高起时145/88mmHg（需关注子肝素抗凝（预防VTE）、塞风险，因使用助行器、存在静情绪对血压的影响）；血白蛋来昔布镇痛需评估药物相互脉治疗）；疼痛评估（NRS）白35g/L（正常35-50，提示作用（如塞来昔布可能影响血静息时3分，移动时7分；ADL轻度营养不良）；下肢血管超（日常生活活动能力）评分45声未见明显血栓（但D-二聚体压）及患者服药依从性（患者分（重度依赖，需完全协助）升高，需警惕）曾因“怕麻烦”漏服降糖药）123心理评估采用GDS-15（老年抑郁量表）评估得7分（≥5分提示抑郁倾向），主要表现为“觉得生活空虚”“难以做决定”；焦虑自评量表（SAS）标准分58分（轻度焦虑），根源在于“害怕手术失败”“担心拖累子女”与患者沟通时，他反复强调“年轻时干重活都没喊过疼，现在躺床上连饭都要别人喂，活着没尊严”——这反映出老年患者对“独立性丧失”的强烈恐惧社会支持评估子女虽孝顺，但均为职场中坚（女儿是教师，儿子是工程师），白天只能轮流请假2-3小时；护工为临时聘请，缺乏老年骨科护理经验（如不了解翻身时需保持患肢外展中立位）；家庭居住环境为老小区无电梯，卧室与卫生间距离远（出院后可能存在跌倒风险）这次评估让我们意识到王爷爷的护理问题不是单一的“术后康复”，而是生理功能衰退、心理创伤、社会支持不足相互交织的“综合征”而PDCA的第一步“Plan（计划）”，正是要基于这些评估结果，精准锁定核心问题护理诊断护理诊断根据NANDA国际护理诊断标准，结合评01估结果，我们梳理出以下5项优先护理诊断急性疼痛（与骨折创伤、手术切口有关）02NRS评分移动时7分，影响睡眠和康复训练依从性有失能的风险（与术后活动受限、缺乏康03复知识有关）ADL评分45分，存在关节僵硬、肌肉萎缩风险焦虑/抑郁（与疾病预后不确定、自我价04值感降低有关）GDS-157分，SAS58分，表现为拒绝配合治疗潜在并发症深静脉血栓（DVT）（与高05龄、术后制动、D-二聚体升高有关）下肢肿胀、疼痛的风险值高护理诊断知识缺乏（特定的）（缺乏骨折术后康复、用药、血糖管理知识）患者及家属对“早期活动”“抗凝药物必要性”存在认知偏差这些诊断并非孤立存在疼痛会加重焦虑，焦虑又会降低康复依从性，而康复延迟则进一步增加DVT风险——这正是老年护理“牵一发而动全身”的典型特征因此，护理计划必须兼顾各问题的关联性，通过PDCA的“计划”阶段，制定环环相扣的干预措施护理目标与措施（阶段）P lan-D o短期目标（入院1周内）疼痛NRS评分≤4分（静息01时），≤6分（移动时）；焦虑/抑郁情绪缓解（GDS-0215≤5分，SAS≤50分）；掌握床上踝泵运动、股四头03肌等长收缩方法（每日4组，每组10次）；家属及护工能正确完成“三04人轴线翻身”（保持患肢外展30）长期目标（术后1个月）独立完成床-轮椅转移（借助0101助行器）；空腹血糖≤8mmol/L，血压0202≤140/90mmHg；DVT、压疮等并发症发生率0303为0；建立“主动康复”意识（能0404主动表达康复需求）具体措施（Plan阶段）疼痛管理多模式镇痛药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg bid口服（餐后），评估用药30分钟后疼痛变化；夜间疼痛明显时，加用唑来膦酸（需监测肾功能）非药物干预指导患者使用“疼痛日记”（记录疼痛时间、程度、诱因）；播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力；协助取舒适体位（患肢下垫软枕，保持外展中立位）具体措施（Plan阶段）心理干预重建自我价值感12个体沟通每日晨间护理时留出10分钟“闲家庭参与组织“家属沟通会”，指导子女多聊时间”，从患者过去的经历切入（如“王爷表达“需要感”（如“爸，我们需要您赶紧好爷，您说以前在工地当班长，带过20多号人，起来，过年还等您给孙子剪窗花呢”），而非那组织能力可真强！现在咱们也得‘指挥’这仅强调“关心”；腿慢慢恢复，当自己的康复班长呀”）；3同伴教育安排同病房已康复的李爷爷分享经验（“我当时也怕疼，可听护士的每天练，现在能自己上厕所了”），降低患者的孤独感具体措施（Plan阶段）康复训练从“被动”到“主动”早期（术后1-3天）重点是中期（术后4-7天）过渡到“防血栓、保肌力”指导踝晚期（术后2周起）强化“小范围主动活动”协助坐泵运动（背伸-跖屈，缓慢用“功能性训练”目标是完成力，每个动作保持5秒）、股起（床头摇高30，双腿下垂“床-轮椅-卫生间”转移，重四头肌等长收缩（用力伸膝，床边10分钟/次，每日2次），点训练重心转移、转身等动作，压床5秒，放松），每日4组，指导使用助行器进行床旁站立每组10次；由治疗师辅助进同时加入平衡训练（单腿站立（需2人协助，每次3-5分行髋关节被动活动（角度＜5秒，每日2组）钟）90）123具体措施（Plan阶段）并发症预防多维度防控DVT预防物理方法（间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟）+药物（低分子肝素

0.4mL qd皮下注射）；每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm及时报告医生压疮预防使用气垫床（压力30-35mmHg），每2小时轴线翻身1次；保持床单干燥（及时清理尿渍、汗渍）；评估营养状况（鼓励每日摄入优质蛋白50g，如鸡蛋2个、牛奶200mL、鱼肉100g）具体措施（Plan阶段）健康宣教“分层+重复”策略患者层用图卡讲解“为什么要早期活动”（画出血流缓慢-血栓形成的示意图）；示范胰岛素笔使用（患者虽服用口服药，但需警惕术后应激性高血糖可能改用胰岛素）家属/护工层培训“三人翻身法”（一人固定肩部，一人固定髋部，一人托下肢，同步翻转）；强调“不要自行按摩患肢”（可能导致血栓脱落）执行与调整（Do阶段）措施实施第3天，我们发现王爷爷的踝泵运动完成率仅50%，追问原因是“觉得‘勾勾脚’没用”于是调整策略让康复治疗师用超声仪展示“踝泵运动时下肢血流速度变化”（从20cm/s提升至40cm/s），患者直观看到效果后，主动要求“再加练一组”类似的动态调整贯穿整个护理过程——这正是PDCA“执行-检查-处理”的核心并发症的观察及护理（阶段）C heck并发症的观察及护理（Check阶段）老年患者的并发症如同“隐形的敌人”，往往在细微处显露苗头我们建立了“三级观察体系”责任护士每2小时床边巡视，夜班护士每4小时重点核查，护士长每日晨交班后抽查，确保早期发现、及时干预深静脉血栓（DVT）术后第5天晨间护理时，责任护士发现王爷爷右小腿周径较左侧大

2.5cm（左38cm，右

40.5cm），皮肤温度略高（右

36.9℃，左

36.5℃），但患者仅主诉“有点胀”立即报告医生，行下肢血管超声提示“右腘静脉血流缓慢，未见明显血栓”我们随即加强物理预防（充气加压装置改为每日3次），并与医生沟通调整低分子肝素剂量（改为

0.4mL bid）3天后复查周径差缩小至1cm，超声未见血栓——这次“有惊无险”的经历，让我们更坚信“细节观察”的重要性压疮入院时Braden评分12分（中度风险），我们在骶尾部、髋部贴水胶体敷料作为“缓冲层”术后第7天翻身后发现骶尾部皮肤发红（压之不褪色），立即启动压疮预警缩短翻身间隔至

1.5小时，增加蛋白摄入（加订蛋白粉），使用泡沫敷料减压3天后皮肤颜色恢复正常，未进展为I期压疮肺部感染老年患者因长期卧床、咳嗽无力，易发生坠积性肺炎我们每日指导“有效咳嗽训练”（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3声），术后第2天开始协助坐起拍背（手掌呈杯状，从下往上叩击背部）住院期间王爷爷未出现发热、咳痰等症状，肺部听诊始终清晰这些并发症的“零发生”，并非运气，而是PDCA“检查”环节的精准落实——通过每日评估措施效果（如周径测量、皮肤观察），及时修正方案（如增加充气加压次数），真正实现了“预防为主”健康教育（阶段）A ct健康教育（Act阶段）出院前的健康教育，是PDCA循环的“处理”环节，也是连接院内护理与院外康复的关键我们采用“3+1”模式（3次集中教育+1次家庭随访），确保知识“入脑入心”第一阶段术后1周（住院期）重点是“保命知识”用药安全演示氨氯地平、二甲双胍的正确服用时间（氨氯地平晨起空腹，二甲双胍餐后）；强调低分子肝素需继续注射至术后4周（不可自行停药）活动禁忌“三不”原则——不盘腿、不侧卧（患侧）、不坐矮凳（高度＜膝关节）；上下楼梯“好腿先上，坏腿先下”第二阶段术后2周（康复早期）指导家属使用“转移滑板”1重点是“技能训2（协助患者从床练”到轮椅时，减少腰部用力）；演示“家庭环境发放“康复进度改造”（卫生间表”（每周记录34加装扶手、移除行走距离、疼痛地面杂物、夜间评分，回院复查开小夜灯）；时带回）第三阶段出院前1天（临行前）重点是“应急处理”制作“急救卡”（注明姓名、诊断、主诊医生电话、常用药清单），要求患者随身携带；强调“立即就诊”的信号下肢突发肿胀疼痛、切口渗液、血糖＞

13.9mmol/L或＜

3.9mmol/L、血压＞160/100mmHg家庭随访（出院后2周）通过视频连线查看居家环境（王爷爷的儿子已在卫生间安装扶手），评估康复进度（目前能借助助行器行走20米），解答疑问（“伤口周围有点痒正常吗？”——正常，是愈合表现）这次随访中，王奶奶（患者老伴）说“现在他每天早上自己练踝泵，还说‘得听护士的，不能偷懒’”听到这话，我们悬着的心终于落了地总结总结回顾王爷爷的护理历程，PDCA循环就像一根“隐形的线”，将零散的护理行为串联成系统工程从入院时的“手忙脚乱”（疼痛管理不到位、患者抗拒治疗），到中期的“渐入佳境”（康复训练依从性提升、并发症零发生），再到出院时的“信心满满”（患者主动规划康复目标），每个阶段都渗透着“计划-执行-检查-处理”的闭环思维更深刻的体会是老年患者护理的核心，是“以人为本”的温度PDCA不仅是工具，更是一种“把患者放在中心”的思维方式——我们评估的不仅是生理指标，更是患者的“尊严感”；我们干预的不仅是疾病，更是“对生活的希望”就像王爷爷出院时说的“以前觉得老了就是累赘，现在才明白，好好活着，就是给孩子们最好的礼物”总结未来，我们将继续以PDCA为框架，在老年护理中深耕细节优化评估工具（如引入智能穿戴设备监测活动量）、强化多学科协作（与康复科、心理科建立固定会诊机制）、拓展延伸护理（建立“老年护理随访群”）因为我们知道，每一位老年患者的康复之路，都值得被温柔以待；而PDCA循环，正是这条路最坚实的铺路石谢谢。