临床医学护理老年患者护理分级护理标准与执行护理课件

临床医学护理老年患者护理分级护理标准与执行护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里坐着轮椅晒太阳的李爷爷——他上个月刚过完83岁生日，子女工作忙，平时由老伴照顾，却因一次晨起头晕摔倒导致股骨颈骨折这让我想起国家统计局2023年的数据我国60岁以上人口已达

2.8亿，占总人口的

19.8%，其中65岁以上人口超2亿这些数字背后，是无数像李爷爷这样的老年患者——他们多合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，器官功能衰退，应激能力下降，护理需求复杂且个体差异大作为临床一线护士，我深刻体会到对老年患者的护理绝不是“按部就班量血压、发药”这么简单2018年国家卫健委发布的《分级护理制度》明确提出，应根据患者病情和自理能力动态调整护理级别，但老年患者因生理、心理、社会因素交织，分级护理的执行更需“精准”与“温度”今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊如何在临床中落实老年患者的分级护理标准，让护理既符合规范，又有“人”的温度病例介绍病例介绍我要讲的是去年11月收治的王奶奶她81岁，因“反复胸闷、头晕1周，加重伴乏力2天”入院家属说，老人有10年高血压病史（平时口服氨氯地平5mg/日，血压控制在140-150/80-90mmHg），5年2型糖尿病史（口服二甲双胍

0.5g tid，空腹血糖7-8mmol/L），近3个月因“膝关节骨关节炎”活动减少，食欲下降，体重减轻约3kg入院时查体T

36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg（右上肢）；神清，精神萎靡，扶入病房，步态不稳；双肺呼吸音清，心音低钝，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿，但膝关节活动受限（主动屈曲仅90）；认知评估（MMSE量表）24分（正常≥27分），提示轻度认知功能障碍；Morse跌倒评估量表得分45分（中风险）；Norton压疮风险评估14分（中度风险）病例介绍辅助检查空腹血糖

8.7mmol/L，餐后2小时血糖

13.2mmol/L；糖化血红蛋白

7.8%；血生化白蛋白32g/L（正常35-55g/L）；心电图窦性心律，ST-T段轻度压低；心脏超声左室舒张功能减退王奶奶的情况很典型——高龄、多慢病共存、营养状态差、活动能力下降、存在跌倒和压疮风险，且轻度认知障碍可能影响依从性这样的患者，正是分级护理需要重点关注的对象护理评估护理评估面对王奶奶，我们的护理评估不能只盯着“病”，更要关注“人”按照《老年患者护理评估规范》，我们从生理、心理、社会支持三个维度展开生理评估聚焦“功能衰退”与“慢病管理”123生命体征与器官功能血活动与安全膝关节活动营养状况白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），近3压偏高（165/95mmHg）受限（主动屈曲90）、步个月体重下降3kg（超过平提示当前降压方案可能需态不稳，Morse评分45分时体重5%），属于“营养调整；心率88次/分在正常（中风险），跌倒风险主不良风险”，原因包括食范围，但结合心电图ST-T要来自“使用降压药（可欲下降（可能与慢病长期改变，需警惕心肌缺血；能导致体位性低血消耗、味觉减退有关）、咀嚼/吞咽功能正常但进食血糖控制不佳（空腹压）”“关节疼痛影响平量减少（家属反映“吃半

8.7mmol/L），与近期食衡”“轻度认知障碍（可碗饭就说饱了”）欲下降、活动减少有关能忘记扶栏）”心理评估关注“孤独”与“焦虑”与王奶奶沟通时，她反复说“给孩子添麻烦了，我要是能自己走路就好了”老伴陪床，但精力有限；女儿在外地工作，每周只能来2次SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），主要因“担心拖累家人”“害怕再次跌倒”“对疾病控制没信心”社会支持评估“照护资源”与“认知水平”家属照护能力老伴78岁，有白内障，体力有限；女儿虽孝顺但无法24小时陪伴患者对疾病认知能说出“高血压要吃降压药”“糖尿病要控制血糖”，但记不清具体剂量（“有时候忘记早上吃没吃二甲双胍”），对“体位性低血压的预防”“低血糖的识别”等知识几乎空白这三项评估环环相扣生理功能衰退（活动能力差）导致心理焦虑（怕拖累家人），而社会支持不足（家属照护有限）又加重了生理和心理的负担这种“三角关联”正是老年患者护理的难点，也决定了分级护理必须“动态、综合”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA护理诊断标准，为王奶奶确定了以下核心问题（按优先级排序）有跌倒的危险（与体位性低血压风险、膝关节活动受限、轻度认知障碍有关）——这是最紧急的安全问题，老年患者跌倒可能导致骨折、颅内出血等严重后果，必须优先干预潜在并发症高血压急症/低血糖（与血压控制不佳、降糖药使用不规范有关）——王奶奶血压165/95mmHg已达2级高血压，且近期未规律监测；空腹血糖

8.7mmol/L偏高，但食欲下降可能导致服药后未及时进食引发低血糖营养失调低于机体需要量（与食欲下降、消化吸收功能减退、疾病消耗有关）——白蛋白32g/L提示需尽快改善营养状况，否则会影响伤口愈合（若未来需手术）、免疫力等护理诊断焦虑（与疾病影响生活自理、担心家庭负担有关）——焦虑会导致血压、血糖波动，形成“心理-生理”恶性循环知识缺乏（缺乏高血压、糖尿病自我管理及跌倒预防知识）——直接影响出院后护理质量，需重点教育这些诊断不是孤立的“有跌倒的危险”可能引发“潜在并发症”（如跌倒后应激性血压升高）；“营养失调”会加重“活动能力下降”，进而增加跌倒风险；“焦虑”则可能导致患者拒绝配合治疗（如拒绝活动锻炼）因此，护理措施必须“多管齐下”护理目标与措施护理目标与措施根据《分级护理制度》，结合王奶奶的病情（一级护理标准病情趋向稳定的重症患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者），我们确定其护理级别为一级护理，并制定了“短期-长期”结合的目标与措施目标1（短期，住院1周内）患者未发生跌倒事件；血压控制在140/90mmHg以下；空腹血糖≤

7.0mmol/L安全护理（针对“有跌倒的危险”）环境改造病床加双侧护栏（白天放下一侧方便家属照护，夜间全起），床旁放置防滑拖鞋，卫生间安装扶手，地面保持干燥无杂物（每日检查3次）护理目标与措施用药干预告知王奶奶及家属“服用氨氯地平后30分钟内避免突然起身”，协助其改变体位时遵循“三步法”（平卧→坐起30秒→站立30秒），监测立位血压（平卧5分钟后测一次，站立1分钟、3分钟各测一次），发现立位收缩压下降≥20mmHg时及时报告医生活动指导根据膝关节情况，联合康复科制定“床边活动计划”——每日3次，每次10分钟，包括踝泵运动、股四头肌收缩训练（由护士或家属协助完成）病情监测（针对“潜在并发症”）血压每日监测4次（晨起、餐前、餐后2小时、睡前），记录动态变化，若收缩压≥180mmHg或出现头痛、心悸，立即报告医生护理目标与措施血糖每日监测7次（空腹+三餐前30分钟+三餐后2小时），观察有无出汗、手抖、心慌等低血糖症状（尤其午餐前，因王奶奶常说“不饿”而少吃），备15g葡萄糖片于床头目标2（中期，住院2周内）白蛋白升至35g/L以上；焦虑自评量表得分≤50分营养支持（针对“营养失调”）饮食计划联合营养科制定“高优质蛋白+易消化”食谱——早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+软馒头50g；午餐清蒸鱼100g+豆腐50g+蔬菜150g+软米饭75g；加餐无糖酸奶100ml；晚餐同午餐（减少主食25g）进食干预因王奶奶“吃半碗就饱”，改为“少量多餐”（每日5餐），进餐时播放轻音乐缓解焦虑，鼓励家属陪同用餐（增加食欲）护理目标与措施营养监测每周测体重1次，复查白蛋白（目标35g/L）心理护理（针对“焦虑”）建立信任每天晨间护理时陪王奶奶聊5分钟（“昨天晚上睡得好吗？”“今天想吃什么？”），握着她的手听她倾诉，不急于打断认知行为干预用“成功案例”鼓励——“隔壁床的赵爷爷和您一样有高血压、糖尿病，现在每天能自己扶着走100米了！”；教她“深呼吸放松法”（焦虑时闭眼，缓慢吸气4秒，屏住2秒，呼气6秒，重复5次）目标3（长期，出院前）患者及家属掌握“3个1”自我管理法（每日测1次血压、1次空腹血糖、1次跌倒风险自查）健康教育（针对“知识缺乏”）护理目标与措施简化知识用图文手册讲解“体位性低血压的表现（头晕、眼前发黑）及预防（慢起慢坐）”“低血糖的识别（出冷汗、心慌）及处理（立即吃糖果）”家属培训教会老伴“如何协助翻身（轴线翻身法）”“如何记录血压血糖（设计表格）”，女儿视频参与学习，确保出院后照护延续这些措施的落实，离不开分级护理的“动态调整”比如，若王奶奶3天后血压稳定在135/85mmHg、未发生跌倒，可评估是否降级为二级护理（每2小时巡视1次）；若2周后白蛋白升至35g/L、焦虑缓解，则重点转向出院指导并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年患者的并发症往往“来势隐匿”，需要护士“眼尖、手快、心细”在王奶奶的护理中，我们重点关注以下并发症跌倒观察要点巡视时注意患者是否自行下床（尤其夜间如厕）；询问“刚才起身时有没有头晕？”；观察步态是否比前日更不稳应急处理若发生跌倒，立即评估意识、呼吸、有无外伤（特别是头部、髋部），测量血压、心率，安抚患者情绪，通知医生，必要时行头颅CT或X线检查；记录跌倒时间、地点、经过，24小时内上报护理部低血糖观察要点王奶奶因食欲差，午餐前常仅吃小半碗饭，需重点监测11:30-12:00的血糖（此时二甲双胍已起效）；询问“有没有觉得心慌、手抖？”；观察是否有异常安静（部分老年患者低血糖表现不典型，仅表现为嗜睡）应急处理若血糖＜

3.9mmol/L，立即口服15g葡萄糖（或2-3块方糖），15分钟后复测；若仍＜

3.9mmol/L，重复一次；若意识不清，遵医嘱静推50%葡萄糖20ml压疮观察要点王奶奶Norton评分14分（中度风险），重点检查骶尾部、髋部皮肤（每日2次），观察有无发红、破损；询问“臀部有没有疼或痒？”（因轻度认知障碍，可能无法准确描述）预防措施每2小时协助翻身1次（使用气垫床），保持皮肤清洁干燥，避免拖、拉、拽等动作；加强营养（白蛋白＞35g/L可降低压疮风险）这些并发症的观察，需要护士将“分级护理标准”转化为“具体动作”——比如一级护理要求“每小时巡视1次”，但巡视不是“看一眼就走”，而是“看体位是否安全、问患者感受、查皮肤情况、记监测数据”健康教育健康教育出院前3天，我们为王奶奶一家开了“家庭护理小课堂”教育内容不是“照本宣科”，而是“按需定制”疾病知识用“打比方”解释高血压和糖尿病——“血管就像水管，血压太高水管容易爆（脑出血）；血糖太高像糖水泡着血管，时间久了水管会烂（血管病变）”用药指导把药盒贴上“早、中、晚”标签（王奶奶视力不好），用手机录下“氨氯地平早上空腹吃，二甲双胍随餐吃”的语音，方便家属提醒饮食运动教老伴“用拳头量主食”（1拳≈100g米饭），“用手掌量蛋白质”（1掌≈100g鱼/肉）；制定“每日活动表”——早饭后扶栏走5分钟，午饭后坐椅子上做踝泵运动10分钟健康教育紧急情况处理把“跌倒后不要马上起来”“低血糖吃糖果”“血压＞180mmHg打120”写在卡片上，贴在冰箱上最后，王奶奶拉着我的手说“闺女，我现在不怕回家了，你们教的我都记在本子上了”这让我明白健康教育的关键不是“我说你听”，而是“你懂我做”总结总结从王奶奶的护理中，我深刻体会到老年患者的分级护理，是“标准”与“温度”的结合——既有《分级护理制度》的规范（根据病情和自理能力确定护理级别），又有“一人一策”的个性化（结合生理、心理、社会因素调整措施）回顾整个过程，我们做到了“三个动态”动态评估（每天评估跌倒、压疮风险）、动态调整（病情稳定后及时降级护理）、动态沟通（与医生、家属、患者保持信息同步）这些“动态”，正是老年患者护理的核心总结如今，王奶奶出院2个月了，上周随访时，她女儿说“妈妈现在每天自己测血压，血糖也稳定了，还能在小区里慢慢走10分钟”这让我更坚信做好老年患者的分级护理，不仅是执行标准，更是用专业和爱心，帮他们守住“尊严”和“生活质量”——这，就是我们护士的使命谢谢。