临床医学护理老年患者护理医护一体化工作流程护理课件

临床医学护理老年患者护理医护一体化工作流程护理课件演讲人目录壹贰叁肆伍陆柒捌前病护护化护并到健总言例理理实理发“康结介评诊践目症家教绍估断核标的庭育心与观”（）措察）从施及“（护医医理院护”一延体伸前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里扶着助行器缓慢移动的张大爷，我总在想老年护理从来不是“打针发药”那么简单我国60岁以上人口已超

2.8亿，老年患者常合并3种以上慢性病，器官功能衰退、认知障碍、心理脆弱……这些特点让传统“医生看病、护士执行”的模式逐渐显露出局限——我们曾遇到过这样的困境医生调整了降压药剂量，却没及时告知护士患者夜间需监测血压；护士发现患者进食呛咳，却因未参与治疗方案讨论，错失早期干预吞咽功能的机会直到科室推行“医护一体化”模式，我才真正体会到“1+1＞2”的力量医生、护士、康复师、营养师每天晨间交班后围在患者床旁，共同分析病情；查房时护士不再是记录员，而是主动汇报患者睡眠、饮食、情绪的变化；遇到压疮高危患者，医生当场调整体位方案，护士同步制定皮肤护理计划……这种“信息共享、责任共担”的流程，让我们对老年患者的照护更精准、更温暖今天，我就以近期参与的一例老年综合病房患者的全程护理为例，和大家分享这套工作流程的实践与思考病例介绍病例介绍今年3月，82岁的李奶奶被家属用轮椅推进了我们科她个子不高，瘦得肩胛骨都顶起了病号服，眉头紧蹙，左手无意识地揪着衣角——这是典型的老年焦虑表现家属递来的病历上写着“主因反复胸闷、气促10年，加重伴食欲减退1周入院”详细询问后，我们梳理出完整病史李奶奶有冠心病（支架术后5年）、2型糖尿病（病程15年）、高血压3级（极高危），近1年出现记忆力减退，常忘记关煤气；1周前因受凉后咳嗽，自服“止咳药”（具体不详），随后出现活动后气促加重，每餐只吃小半碗粥，体重1个月内下降3公斤入院查体体温

36.8℃，心率92次/分（律不齐），血压158/96mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）；双肺底可闻及细湿啰音；下肢轻度水肿；空腹血糖

8.9mmol/L（未用降糖药）；简易智能精神状态检查（MMSE）18分（提示轻度认知障碍）；Morse跌倒评分45分（中危）；Barthel指数40分（重度依赖）病例介绍医生初步诊断

1.慢性心力衰竭急性加重；

2.2型糖尿病；

3.高血压3级（极高危）；

4.轻度认知功能障碍；

5.营养不良推着李奶奶去做心脏超声时，她突然拽住我的手“闺女，我是不是快不行了？孙子下周生日，我想看着他吹蜡烛……”那一刻，我知道我们要守护的不仅是她的生命指标，更是一位老人对亲情的牵挂护理评估护理评估面对李奶奶这样的“多问题老人”，我们启动了老年综合评估（CGA）——这是医护一体化的基础，因为只有全面“解码”她的健康状态，才能制定出“人本位”的护理方案身体功能评估肿室加（心（小空近白代“人下活（性重脑血目时腹期谢脆搀坐动早；钠管标血营与弱扶起能）搏心）肽系应糖养营老，，力）（，；电，）统摄养人步但日），正（尿双图提）入，”速站能（，（属常正量下示示不提前立在）约肢频心正餐足正白于需协常示水发衰常后；常蛋助1500-2000ml1000ml/+＜1001200pg/mlBNP10mmol/L＜

13.2mmol/L

8.9mmol/L2200-400180mg/L

0.8m/s

0.4m/s＞2认知与心理评估MMSE评分18分（定向力、记忆力、计算力均减退），但能正确表达“胸口发闷”“不想吃饭”；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）14分（轻度焦虑），家属反映她近3天夜间常醒，反复问“几点了”社会支持评估李奶奶与退休的儿子、儿媳同住，孙子上小学；儿子工作较忙，儿媳负责日常照护，但缺乏慢性病管理知识（如不清楚降糖药与饭点的关系）；家庭居住环境为老小区，卫生间无扶手，卧室到厕所需经过3级台阶——这也是跌倒的潜在风险用药评估入院时自带药物阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔、二甲双胍（已停服1周）、氨氯地平存在“重复用药”隐患（美托洛尔与氨氯地平均有降压作用），且患者因记忆力差，常漏服或错服评估结束后，我们与管床医生、康复师开了个短会医生指着心衰指标说“得尽快利尿，但老年人肾功差，要警惕电解质紊乱”康复师补充“她步速太慢，得尽早做床边抗阻训练，不然肌肉流失会更快”我则提出“认知障碍影响用药依从性，家属照护压力大，需要同步做家庭培训”这样的碰撞，让我们对李奶奶的问题有了更立体的认知护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出5项主要护理诊断，每项都标注了“相关因素”和“依据”，确保与患者实际情况一一对应气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关1依据血氧饱和度92%（未吸氧），双肺底湿啰2营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、消音，活动后气促加重化吸收功能下降、糖尿病饮食限制有关依据1个月体重下降3公斤，前白蛋白降低，34有跌倒的危险与认知功能减退、下肢水肿、使每日进食量＜500kcal（正常老年女性需1500-用降压/利尿药物有关1800kcal）5依据Morse评分45分，家庭环境存在台阶，6潜在并发症电解质紊乱（低钾血症）与心衰近期未规律服用降压药利尿治疗有关7依据患者需使用呋塞米（每日40mg），老年8焦虑与健康状况恶化、担心家庭负担有关肾浓缩功能减退，易发生钾流失9依据HAMA评分14分，反复询问“病情是否严重”，夜间睡眠差气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关这些诊断不是孤立的——比如“焦虑”会加重心衰患者的心肌耗氧，而“营养失调”又会削弱利尿效果这要求我们在干预时必须“牵一发而动全身”护理目标与措施（医护一体化实践核心）护理目标与措施（医护一体化实践核心）我们与医生共同制定了“1周内缓解气促、纠正低钾、改善食欲；2周内提高活动能力、降低跌倒风险；住院期间焦虑评分＜7分”的分层目标，并围绕“信息共享、同步干预”设计了具体措施气体交换受损——医护联合调整氧疗与体位医生开具“持续低流量吸氧（2L/min）”，护士每2小时监测血氧，若＜92%则通知医生；护士每日记录“夜间能平卧的层数”（李奶奶入院时只能半卧位），医生根据肺底啰音变化调整利尿剂剂量（第3天呋塞米增至60mg，第5天因尿量＞2500ml调回40mg）；每日晨间查房，医生、护士共同听诊肺部，第4天湿啰音明显减少，血氧稳定在95%以上营养失调——多学科制定“个体化膳食+药物”方案营养师评估后，制定“低盐（＜护士将三餐拆分为“主餐+2次医生调整二甲双胍为“餐中服用”3g/日）、优质蛋白加餐”（如上午10点的无糖酸奶、（减少胃肠道反应），护士在药（

0.8g/kg）、高纤维”食谱下午3点的小份蒸南瓜），并记盒上贴彩色标签（红色=降糖药，（如蒸蛋、鱼肉泥、碎蔬菜），录每餐进食量（目标主餐吃蓝色=降压药），并教家属用手避开李奶奶“不爱吃的稀粥”；2/3，加餐全吃）；机设置“服药闹钟”跌倒预防——环境改造+认知干预双管齐下护士立即在李奶奶床头挂“防跌倒”标识，病房地面保持干燥，夜间开小夜灯；0302康复师评估后，指导家属购买“四脚助行器”（比轮椅更适合短距离移动），护士教李奶奶“三步起身法”（坐起→床边静坐30秒→站立）；01针对认知障碍，护士每天上午用“记忆卡片”（画有药盒、厕所的简笔画）提醒她“先服药再活动”“去厕所要叫人”，家属回家后同步使用电解质监测——护士“前置”参与检验决策医生开具“每日监测血钾”，但护士发现李奶奶尿量＞2000ml时，主动建议“增加检测频次”（比如尿量2500ml当天加测1次）；当第3天血钾报告

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5），护士立即与医生沟通，调整为“口服氯化钾缓释片+香蕉、菠菜等含钾食物”，24小时后血钾回升至

3.8mmol/L焦虑缓解——“情感支持+病情透明化”策略护士每天晨晚间各陪李奶奶聊10分钟，从“孙子生日想要什么礼物”切入，逐渐引导她表达担忧；医生查房时主动向李奶奶解释“您的肺里积水少了，就像给心脏‘松了绑’，再坚持几天就能慢慢活动了”；护士教家属用手机拍孙子的视频（“奶奶，我等你回家切蛋糕”），每天播放2次，李奶奶的笑容明显多了这些措施的落地，离不开每天15分钟的“医护床头交班”——医生说“今天计划加用螺内酯保钾”，护士接“患者昨天尿量2800ml，食欲有改善”，康复师补“下午可以尝试坐轮椅到走廊晒10分钟太阳”信息的即时同步，让我们避免了“医生调药、护士不知”的脱节并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年患者就像“脆弱的瓷器”，一个细微的变化都可能引发连锁反应在李奶奶的护理中，我们重点关注了3类并发症电解质紊乱（最易发生）观察要点每日记录尿量（目标1500-2500ml），注意有无乏力、腹胀（低钾早期表现），抽血时避开输液侧手臂（避免稀释误差）；干预发现血钾＜

3.5mmol/L时，立即报告医生，优先选择口服补钾（减少静脉刺激），并告知患者“喝钾水有点咸，但能保护心脏”压疮（因水肿+活动少）观察要点每2小时检查骶尾部、脚踝（水肿最明显处）皮肤，用“Braden量表”动态评估（李奶奶入院时12分，属高危）；干预使用气垫床，协助每2小时翻身，翻身时“平移”而非“拖拽”；脚踝处垫软枕抬高，避免与床栏摩擦；第5天发现骶尾部皮肤发红，立即涂抹赛肤润，3天后消退下肢深静脉血栓（DVT）观察要点双下肢周径差（李奶奶入院时左＞右2cm），皮肤温度、颜色，有无疼痛；干预医生开具“低分子肝素抗凝”，护士指导家属每天为李奶奶做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组10次，每日3组）；第4天双下肢周径差缩小至1cm，未出现DVT有天夜班，我发现李奶奶突然烦躁，说“心里发慌”立即测心率118次/分，听诊心律不齐——这可能是低钾诱发的心律失常！我一边通知医生，一边快速取血查电解质，同时安抚她“奶奶，我们给您听个‘心脏音乐’（指心电图机），马上就好”15分钟后血钾报告

3.1mmol/L，医生调整补钾方案，2小时后心率降至88次/分这次“有惊无险”让我更坚信老年患者的并发症需要护士“眼观六路、耳听八方”健康教育（从“医院”延伸到“家庭”）健康教育（从“医院”延伸到“家庭”）出院前3天，我们启动了“医护联合健康教育”——这不是发一张纸片，而是帮李奶奶一家“接过照护的接力棒”疾病知识用“生活化语言”解释医生指着心脏模型说“奶奶的心脏就像一个‘旧水泵’，不能装太多水（所以要少吃咸的），也不能太用力（所以活动要慢慢增加）”；护士用“红绿灯法”教家属“如果奶奶气促加重（红灯）、尿量突然减少（红灯），要马上来医院；如果只是走几步喘（黄灯），可以先调整利尿剂剂量”用药指导“三查三对”延伸到家庭把药盒按“早、中、晚”分开放在透明收纳盒里，每个格子贴标签（如“早上7点氨氯地平1片+美托洛尔半片”）；教家属用手机“健康云”APP设置服药提醒，护士演示时故意“忘记”一次，让家属看到“漏服提醒”功能生活方式定制“家庭版康复计划”康复师画了张“每日活动表”早晨坐床边5分钟→扶床站立10秒→扶助行器走10步（3次/日）；营养师列了“买菜清单”（优先选鱼肉、鸡蛋、深绿色蔬菜），并教儿媳“5分钟快速烹饪法”（如蒸蛋+微波炉热菜）心理支持关注“照护者的情绪”单独和李奶奶的儿媳聊“您每天照顾老人很辛苦，如果自己累了、烦了，要和家人说，别憋着——您健康了，奶奶才能更安心”留了科室的“老年护理专线”，承诺“有问题24小时内回电”出院那天，李奶奶拉着我的手说“闺女，我记着要少吃咸的，每天走小步……等孙子生日，我给你发蛋糕照片啊！”她儿子红着眼眶补了句“以前我们只会送医院，现在知道怎么在家照护了，谢谢你们”总结总结从李奶奶的护理中，我深刻体当然，这套流程也对我们提出未来，我们计划将医护一体化会到老年患者的照护是一场了更高要求护士需要掌握更“团队赛”，而医护一体化就延伸至社区——和家庭医生、多疾病知识（比如心衰的病理是“最有力的传球”它不是社区护士共享患者档案，定期生理），医生需要理解护理的简单的“医生+护士”，而是通开展“老年护理沙龙”因为，“细节价值”（比如睡眠对血过共同评估、共同决策、共同真正的优质护理，应该覆盖从压的影响）但当我们看到患随访，让护理从“执行医嘱”医院到家庭的每一步，让每一者的血氧慢慢回升、食欲逐渐升级为“主动参与治疗”，让医生从“关注疾病”扩展到改善、脸上重新有了笑容，就位老人都能尊严地、有质量地“关注患者整体”觉得所有的努力都值得安度晚年123总结（本文病例经患者及家属同意后整理，部分信息已做匿名处理）谢谢。