临床医学护理老年患者护理团队协作课件

临床医学护理老年患者护理团队协作课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估多维度、多角色的“立体画像”04护理诊断团队共识下的“问题清单”05护理目标与措施团队协作的“作战地图”06并发症的观察及护理“防”大于“治”的团队智慧07健康教育从“知道”到“做到”的“接力赛”08总结团队协作，是对生命最好的“托举”前言前言站在医院老年病科的走廊里，望着护士站墙上那幅“银龄守护者”的团队合影，我总想起去年冬天那个让我对“团队协作”有深刻认知的病例——82岁的张奶奶因跌倒致髋部骨折入院，合并糖尿病、高血压、冠心病三种基础病，子女工作繁忙，她独居多年，入院时不仅身体疼痛，眼神里还透着无助和焦虑那一刻我突然意识到面对老年患者复杂的健康需求，单靠某一个护士或医生的力量，就像用一根线去缝补千疮百孔的布，吃力且低效随着我国60岁以上人口占比突破20%，老年患者已成为临床护理的“主力军”他们的特点太鲜明了多病共存（平均患3-5种慢性病）、器官功能衰退（如肾功能仅为30岁时的50%）、心理需求复杂（孤独感、死亡焦虑）、照护依赖度高（约40%需长期照护）这些特点决定了老年护理绝非“打针发药”这么简单——控制血糖需要营养师调整饮食，预防深静脉血栓需要康复师指导功能锻炼，缓解焦虑需要心理治疗师介入，协调家庭支持需要社工参与……护理团队协作，早已从“可选模式”变成了“必选项”前言今天，我想以张奶奶的护理全程为例，和大家分享我们团队在老年患者护理中协作的实践与思考病例介绍病例介绍张奶奶，82岁，2023年11月15日因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限6小时”入院主诉“早上起来上厕所，脚下一滑就摔了，左腿根本动不了，疼得直冒冷汗”现病史患者6小时前在家中无明显诱因跌倒，左髋部着地，即感剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，未自行处理既往史2型糖尿病15年（口服二甲双胍

0.5g tid，空腹血糖控制在7-9mmol/L）；高血压10年（口服氨氯地平5mg qd，血压波动在140-160/80-90mmHg）；冠心病5年（偶发心悸，未规律服用抗凝药）；否认药物过敏史个人史独居，子女在外地工作，平时生活基本自理（买菜、做饭），但近1年自觉体力下降，曾因头晕在家摔倒1次（未受伤）病例介绍010203入院查体T

36.8℃，P88辅助检查骨盆X线示“左股这是一个典型的“老年高风次/分，R20次/分，BP骨粗隆间骨折（EvansⅢ险骨折病例”高龄、多重165/95mmHg；左下肢外旋型）”；空腹血糖慢性病、独居、跌倒高风险，短缩畸形，左髋部肿胀、压

10.2mmol/L；D-二聚体任何一个环节处理不当，都痛（+），轴向叩击痛（+），

1.8μg/mL（正常＜

0.5）；可能引发深静脉血栓、肺部左下肢活动受限；双下肢皮下肢血管超声提示“双侧股感染、压疮等并发症，甚至肤干燥，足背动脉搏动减弱；静脉血流缓慢”；心电图示危及生命而我们的团队协神志清楚，表情痛苦，问答“窦性心律，ST-T段改变”作，正是从拿到这份病历的切题，焦虑评分（GAD-7）那一刻开始的12分（中度焦虑）护理评估多维度、多角色的“立体画像”护理评估多维度、多角色的“立体画像”接到张奶奶的护理任务后，责任护士立即启动了“老年综合评估（CGA）”，但这次评估不是“单打独斗”——医生、康复师、营养师、心理护士、社工共同参与，用3天时间完成了对老人身体、心理、社会支持的“立体画像”

1.生理评估（护士主导，医生、康复师辅助）运动系统左股骨粗隆间骨折（需手术），左下肢活动受限，肌肉力量（MMT）左下肢3级（右下肢5级），平衡能力（TUG测试）28秒（正常＜10秒），跌倒风险（Morse评分）65分（高风险）代谢与循环糖尿病未达标（空腹

10.2mmol/L），高血压未控制（165/95mmHg），D-二聚体升高提示高凝状态，下肢静脉血流缓慢（血栓风险）护理评估多维度、多角色的“立体画像”器官功能肾功能（eGFR）52ml/min（轻度下降），肺功能（FEV1）70%预计值（储备不足），心功能（NYHAⅡ级）皮肤与营养BMI

20.5（偏低），血清白蛋白34g/L（轻度营养不良），骶尾部皮肤菲薄、有散在抓痕（长期独居，清洁可能不足）心理与认知评估（心理护士主导）焦虑GAD-7评分12分，自述“怕手术下不了台，怕拖累孩子”，夜间入睡困难（每天睡3-4小时）认知MMSE评分24分（轻度认知损害），能回忆近期事件，但计算力下降（100-7=93，再减7需提示）社会支持评估（社工主导）家庭子女均在外地（儿子在上海，女儿在广州），每月回家1次，经济条件良好，但照护时间有限社区居住老小区，无电梯，卫生间无扶手（本次跌倒诱因），社区未提供定期照护服务评估结束后，团队开了第一次讨论会医生说“手术是关键，但血糖、血压必须控制到安全范围（空腹＜8mmol/L，血压＜150/90mmHg）”康复师补充“术后24小时就要开始功能锻炼，否则肌肉萎缩和血栓风险更高”心理护士皱眉“老人的焦虑会影响术后恢复，得先‘安抚’她的情绪”社工翻着笔记“子女明天能赶回来，但出院后的居家环境得改造，不然还会跌倒”责任护士一边记录一边想原来每个角色的视角不同，但目标一致——让老人安全度过围手术期，回归有质量的生活护理诊断团队共识下的“问题清单”护理诊断团队共识下的“问题清单”基于评估结果，团队共同梳理出6项核心护理诊断（按优先级排序）急性疼痛与左股骨粗隆间骨折、手术创伤有关（依据VAS评分8分，呻吟、皱眉，拒绝移动患肢）潜在并发症深静脉血栓（DVT）、肺部感染、低血糖/高血压急症与长期卧床、高凝状态、糖尿病/高血压控制不佳有关（依据D-二聚体升高，下肢血流缓慢，空腹血糖

10.2mmol/L，血压165/95mmHg）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、皮肤菲薄有关（依据BMI

20.5，血清白蛋白34g/L，骶尾部皮肤抓痕）焦虑与疾病预后不确定、担心家庭负担有关（依据GAD-7评分12分，入睡困难，反复询问“手术风险大吗？”）护理诊断团队共识下的“问题清单”知识缺乏（特定的）缺乏骨折围手术期护理、糖尿病/高血压自我管理知识（依据自述“不知道血糖要降到多少才能手术”“降压药有时忘记吃”）照顾者照护能力不足与子女长期外地、缺乏居家照护经验有关（依据子女自述“不知道怎么给老人翻身”“没接触过胰岛素注射”）这些诊断不是“拍脑袋”得出的，而是团队反复讨论的结果比如“照顾者照护能力不足”，一开始有人觉得“这是家属的事”，但社工提醒“老人出院后90%的时间由子女照护，他们不会操作，老人就可能重返医院”这句话让我们意识到护理诊断不能局限于患者本身，还要关注照护系统的“短板”护理目标与措施团队协作的“作战地图”护理目标与措施团队协作的“作战地图”针对诊断，团队制定了“短期（术前3天）-中期（术后1周）-长期（出院1个月）”目标，并明确了分工（见表1）表1护理目标与团队分工表|护理诊断|目标（短期/中期/长期）|责任角色|具体措施||-------------------|-----------------------------------------------|------------------------|--------------------------------------------------------------------------|护理目标与措施团队协作的“作战地图”|急性疼痛|短期VAS评分≤4分；中期耐受功能锻炼；长期无痛或轻微疼痛|责任护士、麻醉医生|

①动态评估VAS（每2小时）；

②与麻醉医生沟通，术后使用镇痛泵（背景剂量+自控）；

③指导分散注意力（听戏曲、按摩非痛区）||潜在并发症|短期D-二聚体≤

1.0μg/mL，血糖6-8mmol/L，血压＜150/90mmHg；中期无DVT、肺部感染体征；长期无并发症复发|医生、护士、康复师|

①医生调整降糖（加用胰岛素）、降压（加用厄贝沙坦）方案；

②护士每4小时监测血糖、血压；

③康复师指导踝泵运动（每小时10次）、深呼吸训练（每日3次，每次10分钟）|护理目标与措施团队协作的“作战地图”|皮肤完整性受损|短期骶尾部皮肤无破损；中期受压部位皮肤红润无硬结；长期居家无压疮|护士、护理员、家属|

①护士使用气垫床，每2小时翻身（记录翻身卡）；

②护理员协助清洁皮肤（每日2次），涂抹保湿乳；

③家属培训“30侧卧位”翻身法||焦虑|短期GAD-7评分≤7分；中期主动配合治疗；长期情绪稳定|心理护士、责任护士、家属|

①心理护士每日15分钟“叙事疗法”（听老人讲过去的故事，建立信任）；

②责任护士用“图文手册”讲解手术流程（成功率90%，风险可控）；

③家属视频连线（儿子承诺“术后请假1个月照顾”）|护理目标与措施团队协作的“作战地图”|知识缺乏|短期能复述“空腹血糖目标值”“降压药服用时间”；中期能配合功能锻炼；长期掌握居家康复要点|责任护士、康复师、营养师|

①护士用“简易问答卡”强化记忆（如“血糖高了怎么办？”“答案联系医生”）；

②康复师示范“床上直腿抬高”（每日3组，每组10次）；

③营养师制定“糖尿病+高钙”餐单（示例早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+全麦面包1片）||照顾者照护能力不足|短期子女能独立完成“翻身”“测血糖”；中期能协助功能锻炼；长期掌握居家环境改造要点|社工、护士、康复师|

①社工组织“家属培训课”（2次/日，每次30分钟）；

②护士示范胰岛素注射（用模拟手臂练习）；

③康复师指导“助行器使用”（在病房走廊练习）|护理目标与措施团队协作的“作战地图”这些措施的落地，靠的是团队每天的“早交班-午沟通-晚总结”比如有天中午，护士发现张奶奶血糖降到

5.2mmol/L（接近低血糖阈值），立即联系医生调整胰岛素剂量；下午康复师来做踝泵训练时，看到老人情绪低落，便叫上心理护士一起疏导；晚上家属培训时，儿子说“翻身时老人喊疼”，责任护士马上改进方法（用软枕支撑患肢，减少拖拽）协作不是“各做各的”，而是“你需要时，我就在”并发症的观察及护理“防”大于“治”的团队智慧并发症的观察及护理“防”大于“治”的团队智慧老年患者的并发症就像“不定时炸弹”，但团队协作让我们能“未雨绸缪”深静脉血栓（DVT）观察护士每8小时测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），记录差值（正常＜2cm）；每日询问“下肢是否有肿胀、疼痛”；观察皮肤温度（患侧是否高于健侧）预防康复师指导“踝泵运动”（背伸-跖屈，每个动作保持5秒），每小时10次；护士术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；医生予低分子肝素4000IU qd抗凝肺部感染观察护士每4小时听诊双肺呼吸音（重点听肺底），记录痰液性状（量、颜色、黏稠度）；监测体温（≥

37.5℃警惕感染）预防责任护士指导“有效咳嗽”（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3声），每日3次；康复师协助“体位引流”（半卧位，家属拍背从下往上）；医生调整补液速度（避免肺水肿）低血糖/高血压急症观察护士执行“三餐前+睡前”血糖监测（共7次/日），血压监测（每4小时），记录波动趋势；询问“是否有手抖、心慌（低血糖）”“头痛、头晕（高血压）”预防医生将二甲双胍改为“餐中服用”（减少胃肠道反应），加用门冬胰岛素（

0.1U/kg，餐前10分钟）；责任护士用“用药提醒卡”（标注“氨氯地平晨起空腹”“胰岛素餐前”）；家属培训“血糖仪使用”（误差≤15%为合格）有天凌晨2点，夜班护士发现张奶奶血糖

4.1mmol/L（手抖、出冷汗），立即给予50%葡萄糖20ml静推，15分钟后复测

5.8mmol/L，同时联系医生调整胰岛素剂量这次“化险为夷”，靠的是护士的警惕性，更靠团队提前制定的“低血糖处理流程”——每个步骤都写在床头卡上，谁值班都能快速执行健康教育从“知道”到“做到”的“接力赛”健康教育从“知道”到“做到”的“接力赛”健康教育不是“发张传单”，而是“手把手教、反复巩固”我们的团队把教育分成了“住院期-过渡期-居家期”三个阶段

1.住院期（术前-术后3天）建立信任，掌握“保命技能”内容手术配合（如“麻醉时怎么躺”）、疼痛管理（“VAS评分＞4分要告诉护士”）、血糖/血压监测（“每天测7次，记在本子上”）方式责任护士用“情景模拟”——“假设现在你觉得心慌，该怎么做？”（正确按呼叫铃，吃块糖）；心理护士用“回忆疗法”——“您以前带孙子时那么能干，这次也一定能挺过去”健康教育从“知道”到“做到”的“接力赛”

2.过渡期（术后4-7天）功能锻炼，家属“上岗考核”内容床上活动（“直腿抬高时，腿要伸直，坚持5秒”）、转移技巧（“从床到轮椅先移臀部，再移腿”）、居家环境改造（“卫生间装扶手，地面铺防滑垫”）方式康复师现场示范，家属必须“反示教”（儿子给张奶奶翻身，康复师在旁纠正“手要托住腰部，不是拽肩膀”）；社工带家属参观“模拟居家病房”（还原张奶奶家的布局，演示如何摆放助行器）

3.居家期（出院后1个月）持续支持，避免“回退”内容康复进度（“术后2周可以扶拐站立，1个月尝试行走”）、用药调整（“血糖稳定后，胰岛素可以减量，需医生指导”）、紧急联络（“出现下肢肿胀立即来院”）健康教育从“知道”到“做到”的“接力赛”方式责任护士建立“家庭群”（张奶奶、儿子、女儿、管床医生），每日推送“康复小贴士”；社工联系社区护士，每周上门1次（测血压、检查皮肤）；心理护士定期电话随访（“最近晚上睡得怎么样？”）出院那天，张奶奶拉着我的手说“以前总觉得住院是‘医生看病，护士打针’，现在才知道，你们这么多人围着我转，我心里踏实多了”儿子举着“居家照护手册”说“上面连‘怎么给妈妈剪指甲’都写了，我们肯定能照顾好她”那一刻，我突然明白健康教育的最高境界，是让患者和家属从“被动接受”变成“主动参与”，让照护从“医院行为”变成“家庭责任”总结团队协作，是对生命最好的“托举”总结团队协作，是对生命最好的“托举”回顾张奶奶的护理全程，从入院时的焦虑无助，到出院时的笑容满面（VAS评分0分，GAD-7评分5分，能扶拐行走10米），我们团队用82天（住院21天，随访61天）验证了一个真理老年患者的护理，从来不是“一个人的战斗”，而是多学科、多角色、多维度的“系统工程”这次实践让我们更深刻地理解了团队协作的核心“分工”是基础医生管治疗，护士管照护，康复师管功能，心理护士管情绪，社工管支持，每个人都有不可替代的专业价值“协作”是灵魂早交班时的信息共享，护理查房时的观点碰撞，紧急情况时的默契配合，让问题在“萌芽期”就被解决总结团队协作，是对生命最好的“托举”“患者”是中心所有措施都围绕“提高生活质量”展开，从控制血糖到缓解焦虑，从预防并发症到指导居家照护，最终目标是让老人“活得有尊严”当然，我们也有不足比如心理评估的频率可以更高（应该每周1次，而不是每3天）；家属培训的时间可以更灵活（子女请假困难，可增加视频教学）；社区资源的衔接还不够紧密（部分居家环境改造拖了2周才完成）这些都是我们未来改进的方向最后，我想引用张奶奶出院时写的感谢信里的一句话“你们不是‘医生’‘护士’‘康复师’，你们是‘我的家人’”这或许就是团队协作的最高褒奖——当专业与温度交融，当分工与默契共存，我们不仅能治愈疾病，更能温暖生命总结团队协作，是对生命最好的“托举”（课件结束）谢谢。