临床医学护理老年患者护理护理文书课件

临床医学护理老年患者护理护理文书课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里颤巍巍扶着助行器的李爷爷，我总会想起三年前刚入职时带教老师说的那句话“护理老人，要像照顾自己的父母——但更要多三分专业，少两分急躁”如今我国60岁以上人口已超

2.8亿，老年患者占比超过住院人群的60%这些银发长辈的护理，从来不是简单的“打针发药”，而是一场与衰老、疾病、孤独的“持久战”护理文书，正是这场战役的“作战地图”它不仅是护理过程的客观记录，更是连接评估、诊断、干预与效果评价的核心纽带我曾见过因文书记录疏漏导致压疮未及时发现的教训，也见证过凭借详细护理记录精准调整用药、挽救患者生命的案例对老年患者而言，每一条体温、每一次主诉、每一项ADL（日常生活能力）评分的变化，都是护理决策的“密码”今天，我想以一位真实患者的护理过程为线索，和大家聊聊老年患者护理文书的“里子”病例介绍病例介绍去年11月，82岁的张奶奶被家属用轮椅推进了我们科她蜷缩在轮椅里，灰白的头发散在肩头，左手紧攥着褪色的碎花手帕——那是她女儿刚塞给她的家属一边抹眼泪一边说“三天前摔了一跤，右髋疼得动不了，在家喊了两天‘不想活了’……”基本信息姓名张某某，女，82岁；主诉右髋部疼痛伴活动受限3天；现病史3天前在家如厕时滑倒，右髋部着地，当即疼痛剧烈，无法站立行走，未予特殊处理；近2日疼痛加重，伴食欲减退、夜间失眠，今日由家属送至我院既往史高血压病史15年（规律服用氨氯地平5mg qd）；2型糖尿病史10年（皮下注射门冬胰岛素早12u、晚10u）；冠心病史5年（偶发胸闷，未规律用药）；6年前因“腰椎压缩性骨折”行保守治疗，遗留腰背部活动受限辅助检查0204空腹血糖

11.2mmol/L（入简易智能精神状态检0503查（MMSE）2201院时）；分（提示轻度认知功Barthel指数35分心电图窦性心律，能障碍）；骨盆X线右股骨粗（重度功能依赖）ST-T段轻度压低；隆间骨折（EvansⅠ型）；初始状态面容痛苦，被动体位（右侧卧位）；右髋部肿胀、压痛（+），右下肢外旋畸形，足背动脉搏动减弱（双侧对比）；皮肤弹性差，骶尾部可见2cm×2cmⅠ期压疮；诉“夜里疼得睡不着，觉得拖累孩子”，情绪低落，回答问题时频繁叹气这是我在护理记录首页写下的第一段话“患者为高龄多重慢性病老人，骨折后身心应激显著，需重点关注疼痛管理、血糖控制、并发症预防及心理支持”护理评估护理评估面对张奶奶，我像拆解一个精密却脆弱的钟表——每个零件都可能影响整体运转老年患者的护理评估，从来不是“查完生命体征就完事”，而是要从“生物-心理-社会”多维度“扫描”身体评估（首优级）12疼痛评估数字评分法（NRS）8分（静息时），9生命体征T

36.8℃，P88次/分（律齐），R20分（移动时）；VAS（视觉模拟评分）提示疼痛主要次/分，BP158/92mmHg（左上肢）；集中在右髋，向大腿放射；34专科评估右下肢短缩约2cm，外旋45，髋关节活营养状况BMI

19.2kg/m²（偏瘦），血清白蛋白动度（ROM）前屈15（主动）/20（被动），32g/L（轻度低蛋白血症）；后伸0，内收5；5皮肤情况全身皮肤干燥脱屑，骶尾部Ⅰ期压疮（局部皮肤发红，指压不褪色），双下肢无水肿，但足背皮肤温度较左侧低2℃（提示外周循环减弱）心理社会评估（易忽视却关键）和张奶奶第一次深谈是在她入院第2天我搬了把椅子坐在她床边，她盯着天花板说“丫头，我这把老骨头，治好了也是个废人”她女儿在一旁抹泪“我妈以前最要强，现在连饭都要喂……”认知功能MMSE评分22分（定向力、计算力减退，如“现在是上午还是下午？”回答“不知道”；“100-7=？”需提示）；情绪状态老年抑郁量表（GDS-15）评分9分（中度抑郁）；社会支持独居（老伴已故），子女均在本地（儿子经商，女儿退休），但子女工作/家庭事务繁忙，每日陪伴时间平均＜2小时；疾病认知“骨折就是要躺床上养，糖尿病打胰岛素就行”（认知片面，未意识到血糖控制对骨折愈合的影响）功能评估（决定康复质量）Barthel指数评分是老年患者功能状态的“晴雨表”张奶奶的评分明细进食需部分帮助（自己拿勺子但送不到嘴边）；穿衣完全依赖（无法自己穿脱上衣）；如厕完全依赖（无法自行坐起）；床椅转移完全依赖；平地行走0分（无法站立）这些数字背后，是她曾经能自己买菜做饭、带孙子的“能干老太太”，如今连翻身都需要人帮忙的落差我在护理记录中写道“患者存在显著的‘功能丧失-心理创伤’恶性循环，需通过渐进式功能训练重建信心”护理诊断护理诊断基于评估结果，我和责任组长一起梳理出5项主要护理诊断（按优先顺序排列）急性疼痛与右股骨粗隆间骨折、组织损伤有关（首优）依据N RS评分8-9分，痛苦面容，呻吟，夜间睡眠中断（日均睡1眠＜4小时）在右侧编辑区输入内容

（二）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养状况差、局部组2织受压有关（次优）依据骶尾部Ⅰ期压疮，BMI

19.2，血清白蛋白32g/L，Barthel指数35分（重度依赖）

（三）活动无耐力与骨折限制活动、肌肉萎缩、糖尿病代谢紊乱有3关依据Barthel指数35分，右下肢活动度受限，空腹血糖

11.2mmol/L4

（四）焦虑/抑郁与功能丧失、疾病预后不确定、家庭支持不足有关依据GDS-15评分9分，主诉“拖累孩子”，睡眠障碍，食欲减退（日均进食量＜平时1/2）潜在并发症深静脉血栓（DVT）、肺部感染、低血糖依据高龄、骨折制动、糖尿病（高凝状态）；长期卧床（排痰困难）；胰岛素治疗（存在低血糖风险）每一条诊断都对应着评估中的具体数据，就像给护理计划“锚定坐标”文书里的诊断不是空泛的术语，而是张奶奶真实的痛苦与需求护理目标与措施护理目标与措施“目标要像GPS导航——明确、可量化、有时间节点”带教老师的话我一直记着针对张奶奶的问题，我们制定了“7天短期目标+30天长期目标”，并在护理记录中动态更新

（一）急性疼痛管理（目标3日内NRS评分≤4分，夜间睡眠≥6小时）措施药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg bid（餐后），联合局部冰敷（每次20分钟，间隔1小时，避开伤口）；非药物干预指导“疼痛日记”（记录疼痛时间、程度、诱发/缓解因素），播放张奶奶爱听的越剧（《梁山伯与祝英台》）分散注意力；体位护理使用梯形垫保持右下肢外展30中立位，腘窝下垫软枕避免腘静脉受压；护理目标与措施评估调整每2小时评估疼痛变化（重点在用药后30分钟），记录“患者10:00服用塞来昔布，10:30NRS评分由8分降至6分，12:00进食后未诉疼痛加重”

（二）皮肤完整性维护（目标7日内骶尾部压疮转归为“皮肤颜色恢复正常”，无新发压疮）措施减压护理使用交替充气床垫，每2小时翻身1次（翻身时保持右下肢轴线位），记录“14:00翻身，骶尾部皮肤发红范围未扩大，触之皮温正常”；营养支持与营养科协作制定高蛋白饮食（每日蛋白质

1.2g/kg），早餐加1个鸡蛋，晚餐增加鱼肉，监测血清白蛋白（3日后复查34g/L）；皮肤护理温水清洁后涂抹赛肤润保护剂，避免使用肥皂（碱性刺激），记录“骶尾部皮肤今日已无压红，触之弹性改善”护理目标与措施

（三）活动耐力提升（目标14日内可在助行器辅助下床边站立3分钟，Barthel指数提升至50分）措施渐进式训练术后第3天（待疼痛缓解后）开始床上被动运动（由康复师协助活动踝关节、膝关节，每日2次，每次10分钟）；术后第7天尝试坐起（床头摇高30→45→60，每次15分钟，每日3次）；血糖控制调整胰岛素用量（早餐前10u、晚餐前8u），监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹7-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），记录“今日空腹血糖

7.5mmol/L，餐后2小时

9.2mmol/L，较前改善”；肌肉力量训练指导“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日5组），记录“患者今日能独立完成15次踝泵，较昨日多5次”护理目标与措施

（四）心理支持（目标1周内GDS评分降至7分以下，主动表达需求）措施家庭参与组织“家属沟通会”，指导子女“每天至少视频10分钟，多聊张奶奶以前的‘光荣事迹’（比如她曾是社区秧歌队队长）”；认知干预用“成功案例法”——带张奶奶看同病房已康复的王奶奶拄拐散步，说“您看王姨80岁骨折，现在都能自己买早点了！”；情绪宣泄准备“心情日记本”，教张奶奶画“晴雨表”（开心画太阳，难过画乌云），她第一次画了朵乌云，第二天却偷偷告诉我“丫头，今天我孙子视频时说等我好了要吃我包的饺子”护理目标与措施这些措施不是“照本宣科”，而是根据张奶奶的反馈不断调整比如她一开始抗拒踝泵运动，我就握着她的脚说“咱们把这当成和骨折‘比赛’——您动一次，骨折就弱一分”她后来笑着说“我现在每天数着次数，就盼着能赢它！”并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年患者的并发症就像“隐形的雷区”，稍有疏忽就可能引爆我们针对张奶奶制定了“三重点、一应急”方案深静脉血栓（DVT）观察每4小时触摸双下肢皮温（正常温差≤2℃），每日测量大腿周径（髌骨上15cm处），观察是否有肿胀、疼痛、浅静脉显露；预防术后即使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），指导穿医用弹力袜（大小适配），记录“双下肢皮温对称，周径差＜1cm，未触及条索状静脉”肺部感染观察监测体温（每日4次），听诊双肺呼吸音（重点在背部肺底），观察痰液性状（量、颜色、粘稠度）；预防每2小时拍背排痰（从下往上、由外向内），指导“吹气球训练”（每日3组，每组10次），记录“今日听诊双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，体温

36.7℃”低血糖观察注意有无心慌、手抖、出冷汗（尤其在胰岛素注射后2-3小时），术后禁食期间每2小时监测指尖血糖；处理备50%葡萄糖注射液于床旁，若血糖＜

3.9mmol/L，立即口服15g葡萄糖（如3块方糖），15分钟后复测，记录“16:00注射胰岛素后，患者诉‘有点心慌’，测血糖

3.5mmol/L，予口服葡萄糖，16:15复测

4.2mmol/L，症状缓解”应急处理我们和张奶奶及家属约定了“红色信号”若出现“下肢突然肿胀变粗”“呼吸急促＞30次/分”“意识模糊”，立即按呼叫铃这种“预警机制”让家属也成了“护理同盟军”健康教育健康教育出院前一天，张奶奶拉着我的手说“丫头，我现在敢自己扶着床头柜站一会儿了，你教我的‘三不’（不盘腿、不侧卧、不坐矮凳）我都记在手机备忘录里”健康教育不是“发张传单就完事”，而是要让知识“扎根”对象患者+主要照顾者（女儿）

（二）内容疾病知识用图卡解释“股骨粗隆间骨折愈合需要3个月，期间避免负重”，强调“血糖控制不好会影响骨头长合”；用药指导制作“用药时间表”（贴在药盒上），重点标注胰岛素注射部位轮换（腹部→大腿外侧→上臂），演示“如何排气、进针角度

（45）”；饮食指导列出“高钙食谱”（牛奶250ml/日、豆腐100g/日、虾皮汤），提醒“不吃粥（升糖快），多吃绿叶菜”；活动指导示范“正确翻身法”（双手抱胸，家属托住肩和臀同步翻转），强调“3个月内坐轮椅时臀部要超过轮椅前缘”；自我监测教张奶奶女儿“如何用电子血压计”“血糖仪采血技巧”，约定“每周三上午9点视频随访”效果评价通过“回示法”验证让张奶奶女儿演示胰岛素注射（步骤正确），张奶奶自己说出“今天血糖高了要告诉医生”（正确），这才在健康教育记录单上打“√”总结总结今天张奶奶出院了，她坐着轮椅，但腰板挺得直直的，手里攥着我送她的“康复打卡本”回顾这28天的护理，我在护理记录的“总结栏”里写“老年患者护理是‘慢工出细活’的艺术——要像读一本厚书，逐页理解衰老带来的生理改变；要像种一棵老树，耐心浇灌心理需求；更要像织一张网，把评估、诊断、干预、教育串联成守护生命的屏障护理文书不是冰冷的表格，而是这场守护的‘成长日记’从张奶奶入院时NRS9分的疼痛记录，到出院时Barthel指数55分的进步；从骶尾部压疮的动态描述，到心理状态的逐渐转晴——每一笔都记录着我们与衰老、疾病的‘博弈’未来，面对更多像张奶奶这样的老年患者，我会记得护理文书不仅要‘写得准’，更要‘看得懂’——看懂数字背后的人，看懂指标之外的情这，或许就是老年护理的‘温度’所在”总结（注文中患者信息已做匿名处理，护理过程经伦理审查）谢谢。