临床医学护理老年患者护理服务优化课件

临床医学护理老年患者护理服务优化课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗口望出去，走廊尽头的病房里，82岁的李奶奶正扶着助行器慢慢挪向卫生间，她的子女站在一旁欲扶又止——这一幕，是我从业15年来最熟悉的日常随着我国60岁以上人口占比突破20%，银发浪潮已真切地拍打在临床护理的沙滩上老年患者不同于中青年，他们多合并3种以上慢性病，器官功能衰退导致病情变化快，加上认知功能减退、心理敏感等特点，传统一刀切的护理模式早已难以满足需求去年冬天，科里收了位78岁的股骨颈骨折患者王爷爷，他同时患有高血压、糖尿病和轻度阿尔茨海默病入院时家属握着我的手说护士，我爸脾气倔，又记不住事，你们多担待那一刻我忽然意识到，优化老年护理服务不是简单的技术升级，而是要构建全人照护的思维——既要关注疾病本身，更要看见疾病背后那个有故事、有情绪、有需求的人今天，我就以王爷爷的护理过程为例，和大家探讨如何在临床实践中优化老年患者的护理服务病例介绍病例介绍王爷爷，78岁，2023年11月15日因跌倒后左髋部疼痛、活动受限4小时入院主诉晨起如厕时滑倒，左髋部着地，当时即感剧烈疼痛，无法站立既往史高血压病史15年（最高160/95mmHg，规律服用氨氯地平5mg qd）；2型糖尿病病史10年（空腹血糖波动7-9mmol/L，口服二甲双胍

0.5g tid）；近2年家属发现其记忆力减退，常忘记关煤气，诊断为轻度阿尔茨海默病（MMSE评分20分）入院查体T

36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/90mmHg（右上肢）；左下肢呈外旋短缩畸形，左髋部肿胀、压痛（+），轴向叩击痛（+），左下肢活动受限；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹部平软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查骨盆正位片示左股骨颈头下型骨折（GardenⅢ型）；空腹血糖

8.6mmol/L；HbA1c

7.8%；心电图示窦性心律，ST-T段轻度改变；心脏彩超提示左室舒张功能减退病例介绍王爷爷是退休教师，平时独居，子女工作繁忙，主要由保姆照顾入院后情绪烦躁，多次试图自行坐起，嚷嚷着我没病，回家养养就好，对护士操作抵触，甚至拒绝测血糖他的女儿悄悄告诉我我爸一辈子要强，现在连吃饭都要人帮忙，他觉得丢人护理评估护理评估面对这样一位老年患者，我们的评估不能局限于骨折这一单一问题，而是要像剥洋葱一样层层深入生理评估首先是基础生命体征血压虽未达危急值，但高于平时水平，可能与疼痛、焦虑有关；心率偏快，需警惕应激状态下的心脏负荷；血糖控制不佳（空腹

8.6mmol/L），会影响骨折愈合和感染风险其次是专科评估左髋部肿胀、压痛明显，下肢外旋畸形提示骨折移位；因患者有阿尔茨海默病，无法准确描述疼痛程度（NRS评分仅能通过皱眉、呻吟等行为评估为6分）；长期卧床风险Braden评分12分（中度风险），需重点预防压疮；肌力评估左下肢肌力0级（因疼痛不敢活动），右下肢肌力4级（可床边移动）再是共存疾病评估高血压可能导致围手术期心脑血管意外；糖尿病会延缓伤口愈合，增加感染概率；阿尔茨海默病影响认知和依从性，可能导致自行拔管、坠床等风险心理社会评估心理状态焦虑（评分SAS52分）、自尊受损（认为拖累家人）、孤独感（独居习惯被打破）认知功能MMSE20分（轻度认知障碍），能完成简单指令但易遗忘，需重复交代事项社会支持子女工作忙（儿子在外地，女儿每日仅能陪伴2小时），保姆文化程度低（初中），对护理知识掌握有限；经济状况良好（有医保+退休工资），但患者更在意不添麻烦生活习惯评估饮食偏好高盐饮食（家属反映炒菜不放盐吃不下），每日主食约6两（糖尿病饮食控制不佳的主因）；排便每日1次，无便秘；睡眠夜间易醒（因阿尔茨海默病导致昼夜节律紊乱）；用药依从性既往能规律服用降压药，但常忘记服降糖药（觉得血糖高一点没事）护理诊断护理诊断基于全面评估，我们按照首优-中优-次优的顺序梳理出以下护理诊断急性疼痛与股骨颈骨折、组织损伤有关（首优）患者持续呻吟，拒绝移动，血压、心率因疼痛升高有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、活动受限、营养状况（白蛋白38g/L，偏低）有关（首优）Braden评分12分提示中度风险，骶尾部皮肤已出现轻度压红潜在并发症下肢深静脉血栓、肺部感染、低血糖/高血糖（首优）老年患者血液高凝状态+卧床，D-二聚体

0.5μg/mL（偏高）；咳嗽反射减弱，排痰能力差；降糖药使用可能导致低血糖（尤其术后禁食期间）自理能力缺陷（进食、如厕、穿衣）与骨折后活动受限、认知功能减退有关（中优）患者需完全依赖他人协助完成日常生活护理诊断焦虑与环境陌生、疾病预后不确定、自尊受损有关（中优）SAS评分52分，表现为易怒、拒绝沟通知识缺乏（特定的）与认知功能减退、未接受系统健康教育有关（次优）患者及家属对术后康复、血糖管理、防跌倒知识了解不足护理目标与措施护理目标与措施我们为每个护理诊断制定了具体目标和个性化措施，核心原则是以患者为中心，兼顾功能维护与生活质量急性疼痛目标术后48小时内NRS评分≤3分，患者能安静休息措施非药物干预采用音乐疗法（播放患者年轻时喜欢的经典老歌）、分散注意力（与其聊过去的教学趣事）；保持病房环境安静，减少声光刺激药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg bid口服（注意观察胃肠道反应），术后使用静脉镇痛泵（背景剂量2mL/h，PCA剂量

0.5mL/次，锁定时间15分钟），每2小时评估疼痛程度并记录体位护理予左下肢外展中立位皮牵引（重量3kg），腘窝下垫软枕，避免压迫腓总神经；移动患者时保持髋关节水平位，减少剪切力皮肤完整性维护目标住院期间皮肤无破损，压红48小时内消退措施动态评估每4小时检查骨隆突处皮肤（骶尾、足跟、髂前上棘），使用Braden量表每周复评减压措施使用气垫床（充气压力25-30mmHg），每2小时协助翻身（轴线翻身，保持髋关节稳定），翻身时避免拖、拉、拽；足跟予软枕垫高悬空，骶尾部涂抹赛肤润保护营养支持与营养师协作调整饮食（蛋白质

1.2g/kg/d，增加鱼、蛋、乳类），监测白蛋白水平（目标≥40g/L）潜在并发症预防目标住院期间未发生DVT、肺部感染及严重血糖波动措施DVT预防术后6小时开始踝泵运动（主动+被动，每日4组，每组10次），使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）；监测双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm及时报告医生；遵医嘱予低分子肝素4000IU qd皮下注射（注意观察出血倾向）肺部感染预防指导有效咳嗽（双手按压伤口，深吸气后爆破性咳嗽），每日3次雾化吸入（生理盐水+布地奈德）；术后第2天开始半卧位（30-45），每2小时拍背排痰（从下往上，避开伤口）潜在并发症预防血糖管理制定三餐三点饮食计划（主食分配2:2:1，两餐间加少量无糖点心）；监测空腹+餐后2小时血糖（每日4次），根据结果调整二甲双胍剂量（术后改为胰岛素皮下注射，避免口服药对胃肠刺激）；重点关注夜间血糖（22:00及2:00），防止低血糖（＜

3.9mmol/L时予50%葡萄糖20mL静推）自理能力提升目标术后1周能在协助下完成进食、使用床头呼叫器；术后2周能借助助行器床边移动措施渐进式训练术后第1天（平卧位）训练用健侧手抓握床头拉环，完成部分进食（如用吸管喝牛奶）；术后第3天（半卧位）协助使用改良餐具（加粗手柄勺子），练习自己端水杯；术后第7天（坐轮椅）在护理员搀扶下完成床-轮椅转移（重心转移法先移臀部，再移下肢）认知辅助制作每日任务卡（图文结合，如7:00测血糖、9:00做踝泵），贴在床头；利用患者教师身份，鼓励其教保姆如何操作（如示范正确翻身方法），增强自我价值感焦虑缓解目标1周内SAS评分降至45分以下，能主动配合护理操作措施建立信任每天晨间护理时花5分钟听他讲过去的教学故事（王老师，您带过的学生现在肯定有当医生的吧？），记录他提到的得意门生名字，下次见面时主动提起参与决策将康复计划简化为三步目标（今天不疼，明天能吃饭，后天坐起来），让他选择每日优先完成的任务（如您今天想先练握手还是先听戏？）家属支持指导女儿每天视频时分享孙辈的趣事（小孙子会背您教的唐诗了），减少他被遗忘的感觉并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年患者的并发症往往来势汹汹却症状隐匿，需要护士有侦探式的观察力以王爷爷为例，我们重点关注了以下几点下肢深静脉血栓（DVT）术后第3天查房时，我发现王爷爷右下肢（健侧）比左侧粗1cm（髌骨下10cm处右32cm vs左31cm），皮肤温度略高，但他自己说不疼——这正是老年患者DVT的典型表现（痛觉减退）立即报告医生，查下肢血管超声提示右股浅静脉血流缓慢，启动抗凝治疗（低分子肝素加量至6000IU qd），并抬高右下肢20此后每4小时测量腿围，3天后腿围差缩小至

0.5cm，超声显示血流恢复正常肺部感染术后第5天，王爷爷出现体温

37.8℃（基础体温

36.2℃），但无明显咳嗽听诊右肺底呼吸音减弱，查血常规WBC11×10⁹/L（正常4-10）考虑到他长期卧床、排痰无力，立即加强拍背（每次10分钟，避开伤口），指导家属用空掌从下往上叩击，同时予氨溴索30mg bid静推3天后体温降至正常，复查胸片无异常低血糖术后第2天禁食期间，2:00巡视时发现王爷爷出冷汗、手抖（他说做噩梦了），测血糖

2.8mmol/L立即予50%葡萄糖20mL静推，15分钟后复测

3.9mmol/L，再予饼干2块此后调整胰岛素方案（减少基础量2U），并在夜间增加一次加餐（无糖酸奶100mL），未再发生低血糖健康教育健康教育老年患者的健康教育不是填鸭式说教，而是润物细无声的渗透我们分三个阶段进行住院期（术后1-7天）对象以患者为主，家属+保姆为辅（因患者认知减退，需家属二次强化）内容用药用彩色标签区分降压药（红色）、降糖药（蓝色），在药盒上贴王爷爷手写的晨服、饭后（利用他教师身份，增强记忆）康复制作康复动作图册（他自己画的简笔画踝泵=脚画圈，股四头肌收缩=膝盖压床），每天上午10点和他一起复习防跌倒用他过去上课要守纪律的例子类比（现在下床就像上课要举手，必须叫护士）过渡期（术后8-14天，出院前）对象以家属+保姆为主，患者参与内容家庭环境改造演示如何在卫生间安装扶手（就像您以前给教室装黑板一样，要稳当），建议将常用物品放在床边矮柜（避免弯腰）饮食管理和保姆一起制定一周食谱（标注盐量≤5g/天，主食定量），教她用食物秤称量（您就当给王老师批改作业，数字要准）病情监测教会女儿使用电子血压计（您给爸爸量血压，就像他以前给您检查作业，要认真），并建立健康日志（记录血压、血糖、用药情况）出院后（1-3个月）方式每周电话随访（固定周二上午10点，王爷爷习惯的上课时间）重点康复进度询问今天用助行器走了几步？（鼓励具体数字，增强成就感）心理状态关注最近有没有和老同事聊天？（预防孤独感）预警信号强调如果腿突然变粗、发烧没力气，一定要马上来医院（用他熟悉的紧急情况类比）总结总结王爷爷出院时，我帮他整理行李，他摸着康复图册说小周，你们不像护士，倒像我的学生——把我教的东西，又教给我了这句话让我眼眶发热，也让我更深刻地理解优化老年护理服务，核心是看见人从王爷爷的护理过程中，我们可以总结出三点启示评估要全生理、心理、社会支持缺一不可，老年患者的病从来不是孤立的措施要细从疼痛管理的音乐选择，到药盒的颜色标签，细节里藏着对生命的尊重照护要恒住院期间的精心护理只是起点，延续性照护（如电话随访、家庭指导）才是确保康复的关键总结如今，科里已经推广老年护理优化小组，我们会在每个老年患者入院时召开多学科讨论会（医生、护士、康复师、营养师、家属参与），制定个性化护理方案看着越来越多的老年患者像王爷爷一样，带着尊严和希望回家，我更加确信最好的护理，是让衰老的过程不那么孤单，让疾病的挑战不那么沉重最后，用王爷爷出院前写在反馈本上的话与大家共勉护士站的灯，比我家客厅的还亮——不是因为瓦数高，是因为里面装着人心这，就是我们优化护理服务的终极目标谢谢。