临床医学护理老年患者护理科研文化建设护理课件

临床医学护理老年患者护理科研文化建设护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里扶着助行器缓慢挪动的老人们，我总想起三年前在老年病科轮转时带教老师说的那句话“护理老人，护的是生命的尊严，研的是照护的温度”如今我国60岁以上人口已超

2.8亿，老龄化进程不断加快，老年患者往往合并多种慢性病、功能衰退、心理脆弱，这对临床护理提出了更高要求——不仅要“治病”，更要“治人”；不仅要“经验护理”，更要“科研赋能”我所在的科室近年来着力推动“护理科研文化建设”，简单来说，就是把临床问题转化为研究课题，用研究结果反哺护理实践，形成“观察-提问-验证-优化”的良性循环比如我们曾针对“老年患者夜间跌倒高发”开展队列研究，发现除了环境因素，药物副作用（如利尿剂使用时间）和认知状态是关键变量，据此调整了用药指导和夜间巡视方案，近一年科室跌倒率下降了42%这样的改变让我深刻体会到科研不是实验室里的“高冷”产物，而是扎根临床土壤、解决真实问题的“实用工具”前言今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享我们在老年患者护理中如何融合临床实践与科研思维，让护理更有“深度”和“温度”病例介绍病例介绍2023年3月，我们收治了78岁的张爷爷他是我职业生涯中印象极深的一位患者——个子不高，背有些驼，穿着洗得发白的蓝布衫，手里攥着个磨旧的铝制保温杯，杯壁上还贴着“少盐少油”的便签纸，一看就是长期和慢性病“较劲”的老人主诉是“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”现病史显示，张爷爷有冠心病史10年，5年前确诊慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级），3年前因脑梗死遗留左侧肢体轻度活动障碍，平时规律服用呋塞米、螺内酯、地高辛、阿司匹林1周前因受凉后咳嗽、咳痰，自认为“老慢支犯了”，未及时就医，逐渐出现夜间不能平卧、双下肢水肿至膝盖，由女儿搀扶着来院病例介绍入院时查体T

36.8℃，P102次/分（律不齐），R24次/分（浅促），BP158/92mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率118次/分，房颤律；腹软，肝肋下2cm，有压痛；双下肢凹陷性水肿（++），左侧肢体肌力4级，右侧5级；认知评估（MMSE）23分（轻度认知功能障碍）；营养风险筛查（NRS-2002）3分（有营养风险）辅助检查BNP4800pg/ml（正常＜100），NT-proBNP12000pg/ml；血常规示白细胞

12.3×10⁹/L，中性粒细胞82%；C反应蛋白35mg/L；胸部CT提示双肺感染、胸腔少量积液；心脏彩超左室射血分数（LVEF）35%，左房增大，二尖瓣反流（中度）病例介绍张爷爷的女儿是社区护士，陪诊时红着眼说“我妈走得早，我爸最怕给我添麻烦，平时不舒服总忍着……这次要不是腿肿得穿不上袜子，他肯定还硬撑”这句话像根针，扎得我心里发疼——这正是许多老年患者的共性怕麻烦子女、低估病情严重性、对自身症状敏感性下降而我们的护理，恰恰要打破这种“沉默”，让老人愿意“说”，让照护更“精准”护理评估护理评估面对张爷爷这样的“多系统受累、多风险叠加”老年患者，我们采用了“多维动态评估法”，从生理、心理、社会支持三个维度展开，且评估贯穿整个住院周期生理评估除了生命体征和实验室指标，重点关注器官功能衰退程度比如心功能（LVEF35%提示收缩功能严重受损）、呼吸功能（湿啰音+感染提示存在心源性+肺炎性呼吸困难）、运动功能（左侧肢体肌力4级+水肿影响活动）、营养状况（白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，提示蛋白质摄入不足）、排泄功能（尿量3天来每日约800ml，结合利尿剂使用需警惕电解质紊乱）心理评估入院第2天晨间护理时，我给张爷爷整理床头柜，发现他藏在枕头下的一张全家福——照片里他穿着军装，抱着三四岁的女儿，背景是老房子的砖墙“那是1982年……”他突然开口，声音轻得像叹息，“那时候我能扛200斤的粮袋，护理评估现在连爬两层楼都喘……”说着便别过脸去这让我意识到，他的“沉默”不仅是怕麻烦子女，更是对“衰老”的无力感焦虑自评量表（GAD-7）评分8分（轻度焦虑），抑郁自评量表（PHQ-9）评分9分（轻度抑郁），印证了我的观察社会支持评估张爷爷独居，女儿每周来3次帮忙买菜做饭，平时主要靠社区志愿者送午餐女儿工作忙，夜间无法陪床；志愿者多为退休老人，照护能力有限经济方面，医保覆盖大部分费用，但自费部分（如外购药）对退休工资不高的张爷爷仍是负担评估过程中，我不断想起科室上个月的科研沙龙——有位同事分享了“老年综合评估（CGA）在心力衰竭患者中的应用”，提到“动态评估能早期识别潜在风险”于是我们把CGA的8个核心维度（一般情况、认知、心理、共病、功能、营养、社会支持、环境）融入日常护理，每天交班时更新评估结果，真正做到“患者变化，评估跟进”护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，我们梳理出以下主要护理问题（按优先级排序）气体交换受损与心功能不全、肺部感染导致肺淤血有关（依据呼吸24次/分、口唇发绀、双肺湿啰音、BNP显著升高）；体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关（依据双下肢水肿++、肝大、尿量减少）；活动无耐力与心输出量减少、肌肉萎缩、左侧肢体功能障碍有关（依据LVEF35%、肌力4级、日常活动后气促加重）；焦虑/抑郁与疾病反复、功能衰退、担心拖累子女有关（依据GAD-78分、PHQ-99分、自述“没用了”）；护理诊断营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、消化功能减弱、蛋白质摄入不足有关（依据白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L、NRS-20023分）；潜在并发症洋地黄中毒、电解质紊乱、深静脉血栓、压疮（依据长期使用地高辛、利尿剂，活动减少，水肿）这些诊断不是孤立的，比如“体液过多”会加重“气体交换受损”，“活动无耐力”会影响“营养摄入”，而“焦虑”又会通过神经内分泌机制进一步恶化心功能这让我更深刻理解了老年护理的“整体性”——解决一个问题，可能需要联动多个维度的干预护理目标与措施护理目标短期目标（1周内）呼吸频率≤20次/分，血氧饱和度≥95%；双下肢水肿减轻至+；每日尿量1500-2000ml；焦虑/抑郁评分下降2-3分；能在协助下完成床边坐起、如厕长期目标（出院前）掌握自我监测（体重、尿量、心率）方法；家庭照护者能正确执行用药、饮食指导；心功能改善至NYHAⅡ级；生活质量量表（QOL）评分提高10分以上护理措施改善气体交换“呼吸管理三步法”体位干预入院时予半卧位（床头抬高30-45），夜间睡眠时加用软枕垫背，避免平卧位加重肺淤血观察到张爷爷左侧肢体活动不便，翻身时重点保护左侧，防止坠床氧疗与呼吸训练低流量吸氧（2-3L/min），维持SpO₂≥95%；指导腹式呼吸（“吸气时鼓肚子，呼气时缩嘴唇，像吹蜡烛那样慢呼”），每2小时练习5分钟第三天查房时，张爷爷笑着说“这办法管用，现在喘气没那么‘顶’了”感染控制遵医嘱使用抗生素（头孢哌酮舒巴坦），观察痰量、颜色变化（入院时黄脓痰，3天后转白黏痰）；协助叩背排痰（从下往上、由外向内，避开脊柱），每天3次护理措施控制体液过多“精准出入量管理”严格记录24小时出入量设计“老人01友好型”记录表（大字号、分时段标注），教会张爷爷用手机拍照记录尿量（他戴老花镜研究了半天，说“这比我以前记的小本子清楚！”）；限盐限水每日盐＜3g，饮水量＜021500ml（包括粥、汤）考虑到老人口味重，用柠檬片、醋调味，避免“淡而无味”影响食欲；利尿剂使用观察呋塞米上午10点服用03（避免夜间频繁起夜），螺内酯与饭同服（减少胃肠道刺激）每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），体重单日增加＞1kg或3天增加＞2kg及时报告医生护理措施提升活动耐力“渐进式康复训练”床上活动（第1-2天）指导主动踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每天No.15组），预防深静脉血栓；被动按摩左侧肢体（从远端到近端，力度以皮肤微红为度），缓解肌肉萎缩；床边活动（第3-4天）协助坐起30分钟（摇高床头，背后垫软枕），无No.2头晕后过渡到床边静坐（双腿下垂），每天2次；室内行走（第5-7天）使用四脚助行器，在护士陪同下从病房到护士站No.3（约15米），每天2次，每次5分钟张爷爷第一次走完后，攥着助行器说“没想到我这老腿还能走这么远！”护理措施缓解焦虑/抑郁“情感支持+认知干预”建立信任关系每天晨间护理时陪他聊5分钟“家常”（比如问“昨天晚上看了什么电视节目？”“您女儿做的菜哪样最合您口味？”），让他感受到“被关注”；疾病认知教育用“比喻法”解释心衰（“心脏就像一台老水泵，泵水的力气小了，水就会在身体里‘堵’住，我们的治疗就是帮它‘减负’”），避免专业术语让他“听不懂、更害怕”；家庭参与联系张爷爷的女儿，教她“肯定式沟通”（如不说“您别乱跑”，而是“爸，等您力气恢复了，咱们去公园看荷花”）有天查房，我看见女儿握着他的手说“爸，您好好治病，我把年假攒着，出院带您去海边”他眼眶红了，却笑着点头护理措施改善营养状况“个性化饮食方案”评估进食习惯张爷爷爱吃面食，不喜欢喝牛奶（觉得“腥”），偏好软烂食物；调整饮食结构早餐燕麦粥（50g燕麦+1个鸡蛋）；午餐软米饭（100g）+清蒸鱼（150g）+冬瓜汤；加餐无糖酸奶（100ml）+小番茄；晚餐青菜肉末面（面条80g+瘦肉50g）避免胀气食物（如豆类），减少腌制食品；营养补充经口摄入不足时，加用肠内营养剂（瑞代），每天200ml，餐后1小时服用（减少饱腹感）这些措施的制定，离不开科室的科研积累——比如“渐进式康复训练”参考了《中国心力衰竭患者运动康复专家共识》；“情感支持干预”借鉴了我们科2022年完成的“老年心衰患者心理护理随机对照研究”结果（干预组焦虑评分下降更显著）科研不是“额外工作”，而是让护理更有“依据”和“方向”并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年患者就像“易碎的瓷器”，一个疏忽可能引发连锁反应我们针对张爷爷的高危因素，重点监测以下并发症洋地黄中毒张爷爷长期服用地高辛（

0.125mg/日），存在多个中毒风险（年龄＞70岁、肾功能减退、低钾血症）我们每3天查一次血地高辛浓度（治疗窗

0.8-

2.0ng/ml），同时观察中毒先兆

①胃肠道反应（恶心、食欲减退）；

②心律失常（脉搏＜60次/分或节律改变）；

③视觉异常（黄视、绿视）住院期间，张爷爷曾诉“看灯周围有黄圈”，立即报告医生，查血地高辛浓度

2.2ng/ml（轻度中毒），调整剂量为

0.125mg隔日一次，3天后症状消失电解质紊乱（低钾、低钠）利尿剂使用易导致电解质失衡我们每天观察张爷爷的主诉（乏力、腹胀可能提示低钾；头痛、嗜睡可能提示低钠），每周查2次电解质有天他说“腿没劲儿”，急查血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5），遵医嘱口服补钾（10%氯化钾10ml tid），并指导多吃香蕉、橙子（他原本不爱吃水果，后来开玩笑说“为了补钾，我现在成了水果店常客”）深静脉血栓（DVT）因水肿、活动减少，DVT风险高除了踝泵运动，我们为他穿戴医用弹力袜（中压，膝下型），每2小时检查皮肤颜色、温度；每天触摸双侧小腿，询问“有没有哪儿疼”住院10天，双下肢周径无明显差异（左侧38cm，右侧

38.5cm），多普勒超声未提示血栓压疮水肿皮肤菲薄，骨隆突处（骶尾、脚踝）是高危部位我们使用气垫床，每2小时翻身一次（记录翻身卡）；每次擦身后涂抹赛肤润（液体敷料），保持皮肤干燥；避免使用肥皂（碱性刺激）出院时，张爷爷皮肤完整，无压红这些“未发生的并发症”背后，是“科研思维”的渗透——我们科室2021年开展了“老年心衰患者并发症预警指标研究”，总结出12项早期预警症状（如“食欲突然减退可能是洋地黄中毒先兆”），并制成“并发症观察手册”挂在护士站，成为我们的“实战指南”健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是“精准传递+持续强化”我们分三个阶段进行入院期（第1-3天）建立信任，明确重点目标让张爷爷和女儿“知道要配合什么”；内容

①疾病基本知识（“心衰不是‘心脏罢工’，而是‘工作效率降低’，通过治疗可以控制”）；

②用药注意事项（地高辛“每天固定时间吃，漏服不要补”，利尿剂“上午吃，避免晚上起夜”）；

③自我监测（“每天早晨称体重，穿一样的衣服，体重涨了2斤要联系医生”）；方式用“问答式”代替“灌输式”（如问“张爷爷，您知道地高辛什么时候吃最好吗？”），女儿在旁记录关键信息（我们提供了“出院指导便签本”，分“用药”“饮食”“监测”三栏）入院期（第1-3天）建立信任，明确重点

2.住院期（第4-10天）技能训练，模拟场景目标让张爷爷“能自己做，女儿能辅助做”；内容

①呼吸训练（腹式呼吸+缩唇呼吸）；

②踝泵运动（演示后让张爷爷复述，女儿在旁纠正）；

③测脉搏（房颤患者需数1分钟，我们用秒表计时，他反复练习了5次）；

④识别“危险信号”（如“突然喘得厉害、不能躺平、腿肿到膝盖以上”）；方式“示范-模仿-反馈”循环（护士做一遍→张爷爷做一遍→护士纠正→女儿做一遍），确保“看得懂、学得会、记得牢”入院期（第1-3天）建立信任，明确重点

3.出院期（出院前1天）强化记忆，建立随访目标让张爷爷“回家不慌，有问题知道找谁”；内容

①饮食清单（附常见食物含盐量表，如“1个咸鸭蛋≈5g盐”）；

②运动计划（“每天散步2次，每次10分钟，以不喘为度”）；

③复诊时间（“1周后门诊复查BNP、电解质，有不舒服随时来”）；

④联系卡（责任护士电话、科室微信公众号，关注后可查看“心衰患者居家护理”视频）；方式开“家庭会议”，护士、张爷爷、女儿三方在场，用“清单核对法”确认所有内容（如“用药指导掌握了吗？”“自我监测会做吗？”）张爷爷出院那天，把“出院指导便签本”小心收进外套内袋，说“护士姑娘，这本子比我退休金存折还金贵”这句话让我觉得，所有的耐心讲解都值了——健康教育的终极目标，不是“教会知识”，而是“赋予力量”，让老人有信心和能力掌控自己的健康总结总结送走张爷爷已3个月，前几天他女儿发微信说“我爸现在每天早晨称体重、数脉搏，还拉着小区里的老伙计教人家做踝泵运动！上周复查BNP降到1200pg/ml，医生说心功能好多了”看着照片里他在小区花园散步的背影，我心里涌上一股热流——这就是护理的意义，也是科研文化建设的价值回顾整个照护过程，我有三点深刻体会第一，老年护理需要“全人视角”老人不是“疾病的载体”，而是有情感、有故事、有尊严的个体关注他的“怕”（怕麻烦子女）、他的“念”（对过去的怀念）、他的“盼”（对康复的期待），护理才能真正“入脑入心”总结第二，科研文化是护理的“加速器”从“经验护理”到“循证护理”，从“被动执行”到“主动优化”，科研让我们更懂“为什么这么做”“怎么做更好”就像我们科主任常说的“临床问题是科研的‘种子’，科研成果是护理的‘肥料’，两者结合，护理之树才能枝繁叶茂”第三，人文关怀是不变的“底色”所有的评估、诊断、措施，最终都要落在“人”上一总结句“我陪您”胜过十句“您要配合”，一个信任的眼神比一堆检查单更能让老人安心老龄化是社会的挑战，更是护理的机遇作为临床护理工作者，我们既要“低头做事”（做好基础护理），也要“抬头看路”（用科研思维提升质量），更要“用心感受”（让护理有温度）我相信，当“科研”与“人文”在老年护理中深度融合，我们终将为老人们托起更温暖的夕阳谢谢。