临床医学护理肝胆手术护理课件

临床医学护理肝胆手术护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言清晨六点的消毒水味混着窗外的蝉鸣飘进护士站，我整理着今日要随访的肝胆手术患者清单，笔尖在“王阿姨，62岁，胆囊癌根治术后第7天”名字下画了道重点线从事肝胆外科护理工作12年，从开腹手术到腹腔镜微创，从单一疾病护理到多学科协作，我最深切的体会是肝胆手术护理从来不是机械执行医嘱，而是一场需要“技术精准+人文温度”的接力赛肝胆系统作为人体最大的消化腺和解毒器官，承担着代谢、分泌、免疫等核心功能，其手术涉及肝脏、胆道、胰腺等复杂解剖结构，术后易出现出血、胆瘘、肝功能不全等并发症数据显示，我国每年肝胆手术量超200万例，其中肝癌、胆囊癌等恶性肿瘤占比逐年上升，这对护理工作提出了更高要求——既要掌握围手术期护理的“硬技术”，也要用共情化解患者对疾病的恐惧前言今天，我想以一个真实的临床案例为线索，和大家分享肝胆手术护理的全流程思考，从“看到患者的焦虑”到“守护每一根引流管”，从“计算每一滴液体平衡”到“教会患者如何‘吃’出康复”，让护理真正成为连接手术与康复的“隐形桥梁”病例介绍病例介绍上个月收住的5床李叔叔，是我们科典型的肝胆手术护理案例65岁男性，因“右上腹隐痛3月，加重伴皮肤黄染1周”入院既往有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；长期饮酒史（白酒约200ml/日×30年）；否认糖尿病、高血压入院检查实验室总胆红素89μmol/L（正常

3.4-

17.1），直接胆红素62μmol/L，ALT120U/L，AST98U/L，乙肝病毒DNA

5.2×10⁴拷贝/ml；CA19-9280U/ml（正常＜37）影像学上腹部增强CT提示肝门部胆管占位，大小约

3.5cm×

3.0cm，肝内胆管扩张，门静脉右支受侵可能；MRCP显示肝门部胆管中断，符合胆管癌表现病例介绍多学科会诊（MDT）后，诊断为“肝门部胆管癌（Bismuth-CorletteⅡ型）”，手术方案确定为“肝门部胆管癌根治术+左半肝切除术+肝门淋巴结清扫+胆肠吻合术”李叔叔入院时精神萎靡，反复问我“护士，这手术风险有多大？切了肝还能活吗？”他老伴攥着住院清单的手一直在抖，女儿偷偷在走廊抹眼泪——这是肝胆手术患者家庭最常见的状态对疾病的未知、对手术的恐惧、对预后的迷茫，都需要护理团队逐一化解护理评估护理评估针对李叔叔的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度进行了系统评估，贯穿入院至出院全程术前评估生理状态营养BMI

22.1（正常

18.5-24），血清白蛋白36g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示存在轻度营养不良（与肿瘤消耗、胆汁淤积导致消化吸收障碍有关）肝功能Child-Pugh评分B级（胆红素升高、白蛋白轻度降低、无腹水/肝性脑病），需警惕术后肝功能衰竭风险凝血功能PT16秒（正常11-14），INR

1.3，提示凝血功能异常（与肝细胞损伤、维生素K吸收障碍有关）疼痛NRS评分4分（右上腹持续性钝痛，夜间加重）心理状态术前评估焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑），主要表现为入睡困难（每日睡眠＜5小时）、反复询问手术细节（如“切多少肝？”“吻合口会不会漏？”）、对家属态度敏感（因女儿一句“爸你得配合治疗”而发脾气）社会支持女儿是主要照护者，职业为教师，时间相对灵活；老伴文化程度低（小学毕业），对医学术语理解困难；家庭经济状况中等（有职工医保），但对后续靶向治疗费用存在担忧术后评估（术后72小时内）手术历时7小时，术中出血约800ml，输注红细胞2U，血浆400ml，放置腹腔引流管2根（肝断面、胆肠吻合口旁）、T管1根返回病房时神志清楚，生命体征BP115/70mmHg，HR92次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）生命体征与器官功能循环术后6小时BP降至95/60mmHg，HR105次/分，腹腔引流管（肝断面）引出血性液体150ml/h，考虑存在活动性出血风险呼吸听诊双肺底少许湿啰音，SpO₂在活动后降至95%，与术后疼痛不敢咳嗽、长期卧床有关术后评估（术后72小时内）肝功能术后第1天复查ALT280U/L，AST320U/L（应激性升高），总胆红素102μmol/L（与手术创伤、胆汁代谢障碍有关）管道管理腹腔引流管肝断面引流管（左下腹）引出淡红色液体，术后24小时总量450ml；胆肠吻合口旁引流管（右上腹）引出淡黄绿色液体，24小时总量120ml（需警惕胆瘘）T管引出深黄色胆汁，24小时量约300ml（正常200-500ml），管壁无折叠，周围敷料干燥疼痛与活动术后VAS评分6分（咳嗽时加重），患者因疼痛拒绝翻身；双下肢腓肠肌无肿胀，D-二聚体

1.2μg/ml（正常＜

0.5），存在下肢深静脉血栓（DVT）风险护理诊断护理诊断0102潜在并发症出血、胆基于评估结果，我们瘘、肝功能不全——与梳理出以下核心护理肝断面渗血、胆肠吻合诊断（按优先级排口愈合不良、肝细胞损伤有关（首要问题，直序）接危及生命）0304急性疼痛——与手术焦虑——与疾病预后创伤、腹腔引流管刺不确定、手术创伤大激有关（影响呼吸、有关（影响依从性，活动，需优先干预）间接影响康复）0506营养失调低于机体有皮肤完整性受损的需要量——与胆汁排危险——与黄疸导致泄障碍、肿瘤消耗、皮肤瘙痒、长期卧床术后禁食有关（影响切口愈合、免疫力）有关（需提前预防）护理目标与措施潜在并发症的预防与处理（首要目标）目标术后72小时内未发生严重出血（引流量＜100ml/h）、胆瘘（腹腔引流液淀粉酶＜正常3倍）、肝功能衰竭（Child-Pugh评分≤B级）措施出血观察每1小时监测生命体征，记录腹腔引流液的量、色、质（如引流量＞100ml/h或颜色由淡红变鲜红，立即报告医生）术后6小时发现肝断面引流管引流量达150ml/h，立即通知医生，急查血常规（Hb90g/L）、凝血功能（PT18秒），遵医嘱输注冷沉淀2U，予注射用矛头蝮蛇血凝酶1U静推，30分钟后引流量降至50ml/h胆瘘预防潜在并发症的预防与处理（首要目标）保持腹腔引流管低位（低于吻合口），避免折叠、受压；观察引流液性状（如出现胆汁样液体，立即留取标本查淀粉酶）术后第3天，胆肠吻合口旁引流管引出草绿色液体约200ml/日，查淀粉酶850U/L（正常＜125），确诊胆瘘立即协助医生行腹腔穿刺置管引流，局部用3M敷料保护皮肤（胆汁腐蚀易致皮炎），指导患者半卧位（减少胆汁漏入腹腔），同时予生长抑素抑制消化液分泌，1周后引流量降至50ml/日，2周后瘘口愈合肝功能维护术后每日监测肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白），动态评估Child-Pugh评分潜在并发症的预防与处理（首要目标）遵医嘱予还原型谷胱甘肽（保肝）、人血白蛋白（10g qd，纠正低蛋白血症）、茵栀黄口服液（退黄）；指导患者绝对卧床48小时（减少肝脏耗氧），避免用力排便（增加腹压影响肝血流）急性疼痛管理目标术后24小时VAS评分≤3分，能有效咳嗽、翻身措施多模式镇痛术后使用静脉镇痛泵（舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg，背景剂量2ml/h），联合口服塞来昔布200mg bid（注意监测胃肠道反应）非药物干预指导患者咳嗽时用手按压切口（“枕头按压法”），播放轻音乐转移注意力；评估疼痛高峰时段（通常为术后6-12小时），提前30分钟调整镇痛泵追加剂量李叔叔术后8小时VAS评分5分（咳嗽时7分），予按压镇痛泵追加剂量2ml，15分钟后评分降至3分，配合呼吸训练（腹式呼吸+缩唇呼吸），当天能完成有效咳嗽（痰液顺利咳出，未发生肺不张）焦虑干预目标术前SAS评分降至50分以下，术后能主动配合治疗措施认知行为干预用“画解剖图”的方式向李叔叔解释手术范围（“只切左半肝，右半肝足够维持功能”），用手机播放同类患者术后康复视频（“看，张大爷术后10天就能自己吃饭了”）家属参与单独与女儿沟通，教她“倾听四步法”（不打断、重复患者原话、表达理解、共同想办法）；李叔叔因担心费用发脾气时，女儿握着他的手说“爸，钱的事我们慢慢凑，您先把病治好最重要”，老人当场红了眼眶术前晚，我在他床头放了个解压球，教他“焦虑时捏3分钟”，那晚他主动说“护士，我今晚能睡踏实点了”——SAS复评45分，达到目标营养支持目标术后1周血清白蛋白≥35g/L，能耐受低脂半流质饮食措施术前3天予高蛋白饮食（鱼、蛋、乳清蛋白粉），口服胰酶肠溶片（帮助脂肪消化）；因李叔叔食欲差，联系营养科配置口服营养补充剂（ONS），每日500kcal术后早期（0-24小时）禁食，予肠外营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳，热氮比150:1）；术后24小时肠鸣音恢复后，先试饮温水50ml，无不适后予米汤50ml q2h；术后第3天过渡到低脂流质（鱼汤、菜汤去油），第5天予半流质（软面条、蒸蛋），同时口服中链甘油三酯（MCT）奶粉（更易吸收）术后第7天复查白蛋白37g/L，李叔叔说“今天喝了碗鸡汤，没觉得胀，味道挺鲜！”——营养目标达成并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝胆手术并发症多且凶险，护理的关键在于“早发现、早处理”结合李叔叔的案例，总结常见并发症的观察要点出血观察腹腔引流液突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红；心率增快（＞100次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）；患者主诉头晕、口渴护理立即通知医生，建立双静脉通道（一路扩容，一路止血），急查血常规、凝血功能；协助患者取平卧位（抬高下肢20），保暖（避免低体温加重凝血障碍）胆瘘观察腹腔引流液呈黄绿色、浑浊，伴腹痛、发热（体温＞

38.5℃）；引流液淀粉酶＞正常3倍（提示消化液漏出）护理保持引流通畅，记录24小时引流量；用氧化锌软膏保护引流管口周围皮肤（防止胆汁腐蚀）；指导患者低脂肪饮食（减少胆汁分泌）；必要时协助医生行腹腔冲洗（生理盐水+甲硝唑）腹腔感染观察术后3天体温持续＞

38.5℃，伴寒战；腹腔引流液浑浊、有臭味；血常规提示白细胞＞15×10⁹/L，中性粒细胞比例＞85%护理留取引流液做细菌培养+药敏，根据结果调整抗生素；加强翻身拍背（每2小时1次），鼓励患者咳嗽（预防肺部感染）；高热时予物理降温（冰袋敷大血管处），避免酒精擦浴（肝代谢负担）肝功能不全观察患者出现嗜睡、定向力障碍（肝性脑病前驱期）；皮肤、巩膜黄染加重；血清胆红素＞171μmol/L，PT延长＞3秒护理限制蛋白质摄入（＜40g/日），予乳果糖口服（酸化肠道，减少氨吸收）；保持大便通畅（每日1-2次），避免肥皂水灌肠（加重氨吸收）；监测血氨（＞70μmol/L需警惕）健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“根据患者需求，分阶段、个性化”的指导针对李叔叔一家，我们做了以下工作术前教育（重点消除恐惧，配合准备）饮食“术前1天吃清淡易消化的，比如粥、面条，晚上10点1后禁食，12点后禁水——这样呼吸训练教李叔叔“吹气球”手术更安全”（每日3次，每次10分钟），“术后咳嗽能把肺里的痰排出来，就不会发烧了”肠道准备“今晚喝2的泻药可能会拉5-6次，3别担心，这是为了清空肠道，减少感染风险”术后教育（重点管道护理，早期活动）123T管护理“T管要低活动指导“术后6小饮食过渡“现在喝于肚子，不能拉高，时可以翻身，24小时米汤，明天加稀粥，否则胆汁会倒流；如坐床边，48小时在病油腻的（比如排骨汤）果管子掉了，立刻按房走50步——慢慢来，要等肠道适应了再呼叫铃！”示范如何别累着”吃”用别针固定在衣服上（避免牵拉）出院教育（重点康复管理，定期复查）用药“抗病毒药（恩替卡韦）要每天吃，不能停；保肝药（水飞蓟宾）饭后吃，有胃不舒服就告诉我”饮食“3个月内低脂饮食（每天油＜25g），多吃鱼肉、豆腐；如果吃了油腻的肚子胀，就吃片胰酶片”复查“术后1个月查肝功能、肿瘤标志物（CA19-9），3个月做腹部CT；如果出现皮肤黄、尿色深，立刻来医院！”出院那天，李叔叔握着我的手说“护士，多亏你们教得细，我现在心里有底了”他老伴往我兜里塞了个苹果，说“这是自家种的，甜！”——这大概就是护理工作最温暖的回报总结总结从李叔叔的案例中，我深刻体记得有位前辈说过“肝胆手会到肝胆手术护理是“技术术的伤口在肚子上，患者的伤未来，随着加速康复外科+温度”的融合体我们既要口在心里”作为护士，我们（ERAS）理念的普及，肝胆精准掌握引流管护理、并发症不仅要“看”到腹腔引流液的手术护理将更注重“多学科协观察等“硬技能”，也要用共变化，更要“看”到患者眼神作”和“个性化干预”但不情、倾听、健康教育这些“软里的恐惧；不仅要“记”住每变的是，护理的本质始终是实力”，帮患者跨越“疾病-一项护理操作的规范，更要“以患者为中心”——用专手术-康复”的心理鸿沟“记”住患者对康复的渴望业守护生命，用温度治愈心灵123总结这，就是我们肝胆护理人的使命谢谢。