住院医师营养

住院医师营养演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我在外科病房轮转的第三个月，曾遇到一位让我至今难忘的患者那是位68岁的胃癌术后患者，术后第5天仍主诉乏力、伤口隐痛，查房时我注意到他的白蛋白仅28g/L，前白蛋白120mg/L——这两个指标像信号灯一样刺眼主管医生皱着眉说“营养跟不上，伤口愈合慢，感染风险高，后续化疗也没法推进”那一刻我突然意识到，过去总把“营养支持”当辅助治疗，却低估了它在疾病转归中的核心地位作为住院医师，我们每天面对的不仅是病灶，更是一个个需要能量供给的“生命系统”从术后患者的伤口愈合，到慢性病患者的免疫力维持；从ICU患者的代谢支持，到老年患者的肌肉保护，营养管理贯穿诊疗全程它不是简单的“多吃点”，而是基于病理生理、代谢特点、治疗目标的精准干预这篇文章，我想以自己管过的一个典型病例为线索，梳理住院患者营养管理的全流程，分享那些在临床中“踩过的坑”和“悟到的理”病例介绍病例介绍2023年7月，我管床收治了52岁的张大姐她因“反复上腹痛3月，加重伴体重下降10kg”入院，胃镜提示胃窦腺癌（BorrmannⅢ型），CT显示肿瘤侵犯浆膜层，无远处转移，术前诊断为胃癌（cT4aN2M0，ⅢB期）入院时查体身高160cm，体重45kg（BMI

17.6kg/m²），肌肉松弛，双下肢轻度水肿；自述近3月食欲极差，每日进食量不足病前1/3，以粥、面条为主，偶有恶心呕吐实验室检查血红蛋白92g/L（正常115-150），血清白蛋白30g/L（正常35-55），前白蛋白110mg/L（正常200-400），转铁蛋白

1.8g/L（正常

2.0-

4.0）病例介绍术前多学科讨论（MDT）认为患者存在中重度营养不良（PG-SGA评分10分），需先行营养支持再手术我们予口服营养补充（ONS），每日添加2次整蛋白型营养剂（500kcal/次），同时纠正贫血（静脉铁剂+促红素）10天后复查体重47kg，白蛋白34g/L，前白蛋白180mg/L，MDT评估可耐受手术8月2日行远端胃大部切除术（BillrothⅡ式吻合），术后转入我科继续治疗护理评估护理评估术后第1天，张大姐带着鼻胃管、腹腔引流管回到病房，主诉“喉咙干，没力气”我拿着营养评估表，开始系统梳理她的营养状态饮食与摄入评估术后早期需禁食，经鼻胃管行肠内营养（EN）但患者术前长期摄入不足，胃肠功能尚未完全恢复，需警惕EN不耐受回顾术前饮食日记术前1月平均每日能量摄入约800kcal（目标需1800-2000kcal），蛋白质30g（目标60-70g），属典型“低能量-低蛋白”摄入模式代谢与应激状态评估术后处于分解代谢期（创伤应激），静息能量消耗（REE）较基础代谢率（BMR）增加20%-30%根据Harris-Benedict公式估算，其BMR=655+

9.6×47+

1.8×160-

4.7×52≈1200kcal，REE≈1200×

1.25=1500kcal但实际需求需结合手术创伤程度（胃大部切除属中度应激），目标能量应达

1.2-

1.5倍REE，即1800-2250kcal/d胃肠功能评估术后肠鸣音未完全恢复（3次/分），腹腔引流液约200ml/d（淡血性），无腹胀、呕吐肛门未排气，提示胃肠动力不足，EN需从低剂量、低浓度开始，逐步递增实验室指标动态监测术后第1天白蛋白29g/L（术后液体复苏稀释），前白蛋白90mg/L（半衰期短，更敏感），C反应蛋白（CRP）85mg/L（炎症反应活跃），血钾

3.2mmol/L（术后应激+禁食导致）身体组成评估肌肉量握力测试20kg（正常女性≥25kg），四肢周径测量（左上臂围23cm，正常≥25cm），提示骨骼肌减少；体脂率18%（正常20%-30%），属低体脂状态这些数据像拼图一样，拼凑出张大姐的营养“缺口”术前储备不足，术后消耗增加，胃肠功能未恢复，需通过EN+部分肠外营养（PN）“补漏”，同时保护胃肠功能护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了以下核心护理诊断

2.潜在并发症肠内营养不耐受（腹胀、腹泻）

4.知识缺乏缺乏术后营养管理知识与疾病认知与胃肠动力不足、EN输注速度/浓度不当有关不足、未接受系统营养教育有关在右侧编辑区输入内容依据术后肠鸣音弱，肛门未排气，依据患者术前认为“能吃粥就是既往有恶心呕吐史补”，不了解蛋白质、能量的具体需求

01030502041.营养失调低于机体需要量与胃癌消耗、术前

3.有体液失衡的风险与术后禁食、EN初期液体负摄入不足、术后分解代谢增加有关荷变化、低钾血症有关依据BMI

17.6（

18.5），白蛋依据血钾

3.2mmol/L，前白蛋白白30g/L，前白蛋白110mg/L，体降低提示血管胶体渗透压下降（双重3月下降10kg（10%）下肢水肿）护理目标与措施护理目标与措施目标术后2周内达到目标能量摄入（2000kcal/d），白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L，无EN不耐受及严重电解质紊乱措施分阶段实施阶段一术后1-3天（胃肠功能恢复期）低剂量启动EN术后6小时开始泵入短肽型肠内营养剂（百普力），初始速度20ml/h，每6小时评估腹胀、胃残留量（GRV）首次输注后2小时，张大姐诉“肚子有点胀”，触诊上腹部轻度膨隆，GRV80ml（50ml需警惕）立即暂停输注30分钟，予足三里穴位按摩+肛管排气，30分钟后GRV降至50ml，调整速度为15ml/h，同时加用莫沙必利5mg tid促进胃肠动力补充PN支持因EN仅提供400kcal/d（目标1/5），予PN补充1000kcal（葡萄糖+中长链脂肪乳+复方氨基酸），其中氮量

0.15g/kg/d（7g），热氮比150:1电解质监测每8小时查血气，术后第1天血钾

3.2mmol/L，予氯化钾缓释片1g tid+静脉补钾（每日总量6g），第2天血钾升至

3.8mmol/L阶段一术后1-3天（胃肠功能恢复期）阶段二术后4-7天（胃肠功能适应期）EN递增术后第4天肛门排气，肠鸣音4-5次/分，GRV50ml，开始递增EN速度至50ml/h（1200kcal/d），更换为整蛋白型营养剂（能全素），含膳食纤维（10g/L）促进肠道功能张大姐反馈“肚子不胀了，能感觉到肠子在动”减少PN比例PN调整为600kcal，逐步向EN过渡蛋白质强化每日额外补充乳清蛋白粉15g（含优质蛋白12g），目标蛋白质摄入

1.2g/kg/d（56g/d）阶段三术后8-14天（经口饮食过渡期）经口饮食指导术后第8天拔除鼻胃管，开始试饮温水，无不适后予流质（米汤、蛋花汤），逐步过渡到半流质（粥+碎肉末、蒸蛋）我特意画了“饮食阶梯图”流质→半流质→软食→普食，每阶段至少2天，避免“一口吃成胖子”阶段一术后1-3天（胃肠功能恢复期）ONS补充每日仍口服2次营养剂（500kcal/次），弥补经口摄入不足（估算经口约800kcal/d，ONS补充1000kcal）肌肉锻炼指导床上下肢抗阻训练（弹力带），每日2次，每次10分钟，预防肌肉流失（术后肌肉分解速率是合成的2倍）并发症的观察及护理并发症的观察及护理营养支持过程中，最让我紧张的就是并发症——它们像隐藏的“暗礁”，稍不注意就可能让前期努力功亏一篑EN相关并发症术后第5天，张大姐突然腹泻（4次/日，稀便），我第一反应是EN不耐受立即检查EN温度38℃（正常37-40℃），速度50ml/h（未超上限），但前一天家属自行添加了“红枣粥”（含膳食纤维高）考虑是“混合喂养”导致渗透压失衡，立即暂停经口饮食，EN速度降至40ml/h，加用益生菌（双歧杆菌）+蒙脱石散，24小时后腹泻缓解至2次/日营养不良相关并发症术后第3天查房，发现张大姐骶尾部皮肤发红（Ⅰ期压疮）——这是低蛋白血症+长期卧床的典型表现立即予气垫床，每2小时翻身，外用赛肤润保护，同时加速补充白蛋白（输注人血白蛋白10g qod），3天后皮肤颜色转淡代谢性并发症术后第6天复查血糖

10.2mmol/L（空腹），考虑与PN中葡萄糖输注（200g/d）有关调整PN配方葡萄糖150g+胰岛素4U（糖胰岛素比5:1），同时EN选择低GI（升糖指数）配方，3天后血糖控制在7-8mmol/L这些“小插曲”让我明白营养支持不是“挂上管子就万事大吉”，而是需要24小时动态观察——从大便次数到皮肤弹性，从血糖波动到患者主诉，每个细节都是调整方案的依据健康教育健康教育张大姐出院前，我做了件自认为“最有成就感”的事——帮她和家属制定了一份“3个月营养康复计划”饮食原则123少量多餐每日6-8优先优质蛋白鱼、避免“空热量”食物餐，每餐150-200ml，虾、蛋、乳清蛋白粉拒绝甜饮料、糕点避免胃排空障碍（每日至少60g），（仅提供糖，无蛋白（BillrothⅡ式吻合占总能量30%（正常质），可用营养剂替后胃容量减小）15%-20%）代自我监测体重日记每日晨起空腹称重，目标每周增重

0.2-

0.5kg（太快可能是水肿）症状记录记录腹胀、腹泻（3次/日需就诊）、乏力程度（用0-10分评分）指标复查每2周查白蛋白、前白蛋白，每月查血常规、电解质心理支持张大姐曾偷偷说“医生，我现在看见肉就怕不消化”我拉着她的手说“您不是一个人在战斗——我们有营养科、外科团队，您每一步都能问”还建了个小群，她有问题随时发消息，我和责任护士轮流回复总结总结现在想起张大姐出院时的样子，她站在病房门口，脸圆了些，眼睛亮堂堂的“小王医生，我今天称体重49kg了，家里熬了鸡汤，我喝了小半碗！”那一刻，我深切体会到营养支持不是冰冷的“热量计算”，而是用科学托起生命的希望作为住院医师，我们既是“诊断者”，也是“营养管理的第一责任人”从评估到干预，从并发症预防到健康教育，每个环节都需要“细心+耐心”它要求我们跳出“只看检验单”的思维，去观察患者的食欲、握力、情绪；它提醒我们，疾病治疗的本质是“支持人体自我修复”，而营养就是最基础的“修复材料”总结这篇文章写的是张大姐的故事，更是所有住院患者的缩影愿每一位医生都能记住当我们讨论手术方案、药物剂量时，别忘了问问患者“今天吃了多少”——因为，营养，是最温暖的治疗谢谢。