免疫抑制剂案例分析教学课件

免疫抑制剂案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，看着走廊尽头那间病房的门帘被风掀起一角，我总能想起去年冬天那个让我印象深刻的病例——32岁的系统性红斑狼疮（SLE）患者林女士她因病情反复住院，治疗方案中新增了吗替麦考酚酯（MMF）和小剂量他克莫司，这让我再次深切体会到免疫抑制剂的临床应用，从来不是简单的开药-服药过程，而是一场需要医护、患者、家属共同参与的精密协作战作为风湿免疫科工作8年的护士，我见证过太多因免疫抑制剂使用不当导致的危机有的患者因漏服药物引发狼疮活动，有的因忽视副作用预警而出现严重感染，还有的因心理压力擅自减药导致病情恶化这些真实事件让我明白护理人员不仅要掌握免疫抑制剂的药理知识，更要学会从人的角度出发，关注患者的生理、心理和社会需求前言今天，我想以林女士的案例为切入点，和大家一起梳理免疫抑制剂治疗患者的护理要点希望通过这个真实案例的拆解，能让我们更深刻地理解在免疫抑制剂的精准调控背后，护理工作如何成为连接治疗与康复的关键纽带病例介绍病例介绍林女士，32岁，已婚，幼儿园入院时主诉最近一周总觉得查体T

38.2℃，P96次/分，教师2018年确诊系统性红斑浑身发烫，测体温最高

38.5℃，R20次/分，BP狼疮（SLE），既往规律服用泼吃退烧药能降但很快又烧起来；125/80mmHg；面部蝶形红斑尼松（10mg qd）+羟氯喹双手腕、膝关节像被针扎一样疼，（++），压之不褪色；双腕、（

0.2g bid），病情控制平稳早晨起床都费劲；脸上的红斑越膝关节肿胀（+），压痛2023年11月因反复发热伴关来越红，像涂了层辣椒油，擦护（++），活动受限；口腔可见2节肿痛1周，面部红斑加重3天肤品都刺痛处

0.5cm×

0.5cm溃疡入院123病例介绍实验室检查抗核抗体（ANA）1:1000（+），抗双链DNA抗体（ds-DNA）85IU/ml（↑），补体C

30.45g/L（↓），C反应蛋白（CRP）32mg/L（↑），白细胞计数（WBC）

3.2×10⁹/L（↓），中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%（↓）治疗方案考虑SLE活动期（SLEDAI评分12分），予甲泼尼龙40mg qd静滴（逐步过渡为泼尼松30mg qd口服），加用吗替麦考酚酯（MMF）

1.0gbid+他克莫司（FK506）

0.5mg bid（血药浓度目标值5-10ng/ml），辅以护胃（泮托拉唑）、补钙（碳酸钙D3）、预防卡氏肺孢子虫（复方磺胺甲噁唑）治疗病例介绍护士，这两种新药副作用大吗？我还要不要继续上班？会不会影响要二胎？入院第二天晨间护理时，林女士攥着床头的病例单，眼神里满是焦虑这个问题，拉开了我们后续护理工作的序幕护理评估护理评估面对林女士的疑问，我知道首先要做的是系统评估她的需求和风险护理评估不是简单的查资料、填表格，而是通过观察、沟通、查体，拼凑出患者的整体画像生理评估010203免疫抑制剂相关风险WBC基础体征体温波动疾病活动度SLEDAI评分降低（

3.2×10⁹/L）提示骨（

37.8-

38.5℃），需鉴别12分（发热2分、关节炎4髓抑制风险；淋巴细胞比例是疾病活动热还是感染性发分、黏膜溃疡2分、皮疹2分、下降（25%）提示细胞免疫热；关节肿痛影响日常生活低补体2分），提示中重度功能减弱，感染风险升高；（ADL评分65分，需协助进活动需监测他克莫司血药浓度食、如厕）（治疗窗窄，个体差异大）心理社会评估010302心理状态SDS抑郁自评量表得认知水平对SLE有基础认知（知分52分（轻度抑郁），主诉害怕道是自身免疫病），但对免疫抑社会支持丈夫是程序员，工作病情控制不住担心药物副作用制剂的作用机制、副作用及用药繁忙但支持治疗；父母在外地，毁容；因发热、疼痛影响睡眠依从性的重要性了解不足（如认每周视频联系；幼儿园领导已安（每晚仅睡3-4小时），情绪易激为不发烧就可以减药）排代课，但林女士担心长期请假惹影响职业发展用药依从性评估既往服用泼尼松+羟氯喹时，曾因忘记带药出差漏服2次；对每天固定时间查血药浓度表示可能记不住；担心他克莫司影响生育（计划1年后备孕）这些评估结果像一面镜子，照出了林女士当前最迫切的需求控制病情活动、预防并发症、缓解心理压力、建立正确的用药认知护理诊断护理诊断基于评估，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）有感染的危险与免疫抑制剂导致的免疫功能抑制、白细胞减少有关（依据WBC

3.2×10⁹/L，淋巴细胞比例↓，长期使用激素+免疫抑制剂）疼痛（关节痛）与SLE活动导致的关节炎有关（依据双腕、膝关节肿胀压痛，VAS评分6分）焦虑与疾病反复发作、药物副作用担忧及职业发展顾虑有关（依据SDS评分52分，反复询问会不会残疾能不能上班）知识缺乏（特定的）与免疫抑制剂用药知识、副作用监测方法及生育相关注意事项有关（依据对MMF、他克莫司的作用机制、血药浓度监测意义不了解）护理诊断潜在并发症药物毒性反应（骨髓抑制、肝肾功能损害）与免疫抑制剂的药理作用有关（依据MMF可能引起白细胞减少，他克莫司可能导致血肌酐升高）这些诊断不是孤立的，比如有感染的危险会加重焦虑，而知识缺乏可能导致用药依从性差，进而影响疾病控制，形成恶性循环护理的关键，就是打破这个循环护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了短期-长期结合的目标，并细化为可操作的护理措施目标1住院期间感染发生率为0措施环境管理安排单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（家属需戴口罩、手消毒）；床头柜放置速干手消液，指导患者及家属接触口鼻前、如厕后必消毒体征监测每4小时测体温（重点观察午后及夜间），记录热型；每日查血常规（关注WBC、中性粒细胞绝对值），每周查C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）口腔/皮肤护理用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）含漱液每日4次（饭后30分钟），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶；面部红斑避免日晒（病房拉窗帘），温水清洁后涂医用保湿霜（禁用化妆品）目标23日内关节疼痛VAS评分≤3分措施物理干预双腕、膝关节予冰敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻肿胀；指导患者取平卧位，关节下垫软枕（保持功能位）药物辅助遵医嘱予洛索洛芬钠60mg tid（餐后服用），观察用药后30分钟疼痛缓解情况；告知患者疼痛加重时及时呼叫，避免强忍活动指导急性期（疼痛VAS＞4分）以卧床休息为主，疼痛缓解后指导关节被动活动（每日2次，每次10分钟），逐步过渡到主动活动（如握拳、伸膝）目标31周内焦虑情绪缓解（SDS评分≤50分）措施共情沟通晨间护理时主动询问昨晚睡好了吗？，倾听她对职业发展生育计划的担忧（如园长说等我好了还让我带大班）；用我理解您现在的担心，很多患者刚开始也和您一样建立信任同伴支持联系本科室另一位病情稳定的SLE患者（同样使用MMF+他克莫司，已正常上班），安排视频交流（重点分享如何调整用药时间如何应对同事的关心）放松训练教患者4-7-8呼吸法（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），每日3次（睡前、午休前）；病房播放轻音乐（患者自选《雨的印记》），营造舒缓环境目标31周内焦虑情绪缓解（SDS评分≤50分）

（四）目标4出院前掌握免疫抑制剂用药要点（知识问卷得分≥90分）措施分层教育制作一图读懂手册（图文结合），重点标注MMF需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时）、他克莫司需固定时间服用（早8点/晚8点）、漏服处理（≤2小时补服，＞2小时跳过）情景模拟用玩偶模拟漏服药物场景（如早上8点该吃他克莫司，但出门买菜忘记带药，10点才想起来），让患者复述处理方法（正确跳过本次，晚8点正常服用）生育指导告知MMF可能致胎儿畸形（需停药3个月以上再备孕）、他克莫司需监测血药浓度（妊娠期间可能需调整剂量），推荐就诊风湿免疫-生殖联合门诊目标5住院期间不发生严重药物毒性反应措施骨髓抑制监测每日观察有无牙龈出血、鼻出血，检查皮肤有无瘀点瘀斑；复查血常规时重点关注WBC（＜

3.0×10⁹/L需报告医生，考虑减药或升白治疗）肝肾功监测每周查肝肾功能（ALT/AST＞正常值2倍、血肌酐＞基础值30%需警惕），告知患者尿色变深、皮肤发黄、尿量减少（＜400ml/日）需立即报告血药浓度管理他克莫司用药后12小时（谷浓度）采血，提前告知患者采血前需空腹，前晚8点服药后不再进食；记录每次血药浓度结果（如首次

4.2ng/ml，调整剂量后

7.5ng/ml），动态反馈给主管医生这些措施不是纸上谈兵，而是需要护士每天落实比如我会在治疗单上用红色便签标注他克莫司谷浓度采血，在患者床头卡贴空腹服药提示贴；每次发药时不仅核对姓名剂量，还要问今天的药都按时吃了吗？有没有哪里不舒服？并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫抑制剂的双刃剑特性，决定了并发症观察必须细致到每一个细节在林女士的治疗过程中，我们重点关注了以下并发症感染（最常见）观察要点除了体温、血常规，还要注意不典型症状——如免疫功能低下者可能不出现高热（仅低热或体温正常），但会有精神萎靡、食欲下降；肺部感染可能仅表现为轻微咳嗽（无咳痰）；口腔感染可能出现白色膜状物（需与SLE溃疡鉴别）护理应对入院第5天，林女士主诉喉咙有点痒，查体见咽部充血（无脓点），立即查PCT

0.15ng/ml（正常＜

0.5），CRP28mg/L（较前下降），考虑为病毒性咽炎予淡盐水漱口，避免使用抗生素（以免诱发二重感染），3天后症状缓解骨髓抑制（MMF常见）观察要点WBC＜

3.0×10⁹/L或中性粒细胞绝对值（ANC）＜

1.5×10⁹/L时，需启动保护性隔离（戴口罩、限制外出）；注意有无乏力加重（可能提示贫血）、皮肤瘀斑（血小板减少）护理应对入院第7天复查WBC

2.8×10⁹/L（ANC

1.2×10⁹/L），立即联系医生调整MMF剂量（减为

0.75g bid），指导患者避免抠鼻、用软毛牙刷；3天后WBC回升至

3.1×10⁹/L，ANC

1.4×10⁹/L，继续监测肾毒性（他克莫司常见）观察要点血肌酐较基础值升高＞30%（林女士基础肌酐65μmol/L，住院期间最高82μmol/L，升高26%，未达阈值）；注意尿量（正常1000-2000ml/日）、尿色（深茶色提示血尿）护理应对每日记录24小时尿量（林女士尿量1500-1800ml/日），指导避免自行服用感冒药（很多含对乙酰氨基酚，可能伤肾）；出院前血肌酐70μmol/L（较前下降），提示肾毒性可控代谢紊乱（激素+免疫抑制剂共同作用）观察要点监测空腹血糖（激素可能诱发高血糖）、血钾（他克莫司可能引起高钾）、血压（激素可能升高血压）林女士住院期间血糖波动在

4.5-

6.2mmol/L（正常），血钾

4.2mmol/L（正常），血压110-130/70-85mmHg（正常），未出现明显代谢异常这些并发症的观察，需要护士像侦探一样，从患者的每一句主诉、每一个细微变化中捕捉线索比如林女士说今天刷牙时牙龈出了点血，看似小事，却可能是骨髓抑制的早期信号健康教育健康教育出院前一天，林女士坐在床边整理行李，手里攥着我们做的用药提醒卡，抬头说护士，我现在知道了，吃这些药不是完成任务，是在和疾病打配合战这让我明白，健康教育的终极目标，是让患者从被动接受变为主动管理药物知识用药原则按时、按量、不随意增减（重点强调他克莫司漏服的危害血药浓度波动可能导致病情反复）副作用识别如果出现发烧＞38℃、咳嗽超过3天、身上起疹子、尿泡沫变多，立即就诊自我监测每日记录体温（早晚各1次）、尿量（用带刻度的杯子测量）、关节疼痛评分（0-10分）定期复查出院后2周查血常规、肝肾功、他克莫司血药浓度；1个月查SLEDAI评分、ds-DNA、补体；每3个月评估眼底（羟氯喹可能引起视网膜病变）生活方式饮食避免高盐（每日＜5g）、高糖（少吃甜点）；他克莫司需避免西柚（影响代谢）；MMF需避免与氢氧化铝同服（影响吸收）运动病情稳定后（SLEDAI≤4分）可选择瑜伽、散步（每日30分钟），避免剧烈运动（如跑步、爬山）防护外出戴宽檐帽、穿长袖（紫外线会诱发SLE活动）；少去人群密集处（如商场、影院），流感季节接种灭活疫苗（禁用活疫苗）心理调适情绪管理建立情绪日记（记录每天开心/焦虑的事），每周和丈夫/闺蜜倾诉1次；下载潮汐APP（听白噪音助眠）职业规划与幼儿园领导沟通弹性工作（如上午上课、下午休息），暂时不安排户外活动（如春游）；病情稳定3个月后可恢复正常工作生育指导备孕时机SLE活动最后，我们给林女士孕期监测妊娠期间控制（SLEDAI≤4留了科室的24小时每2周查血常规、肝分）、激素≤10mg/咨询热线，并约定肾功，每月查ds-日、停用MMF≥3个下次复查时，记得带DNA、补体，必要时月、他克莫司血药浓张和孩子们的合影—调整免疫抑制剂（如度稳定（需风湿科+—我们都等着看你回换用硫唑嘌呤）产科联合评估）到幼儿园呢！总结总结送走林女士那天，她特意到护士站道别这次住院，我不仅学会了怎么吃药，更学会了怎么和这个病和平共处这句话，比任何护理评价都更让我感动回顾这个案例，我们可以总结出免疫抑制剂护理的核心要点精准评估是前提从生理到心理，从用药到社会支持，全面识别风险点个性化措施是关键同样是免疫抑制剂，SLE患者和肾移植患者的护理重点不同；同样是林女士，住院期和出院后的需求也不同持续教育是保障健康教育不是出院前的最后一课，而是贯穿治疗全程的动态过程总结作为护理人员，我们既要成为用药安全的守门人（监测副作用、指导依从性），也要成为患者信心的筑造者（缓解焦虑、传递希望）正如林女士的案例所示当护理工作真正做到以患者为中心，免疫抑制剂不再是可怕的药物，而是帮助患者重获健康的精准武器窗外的阳光透过玻璃洒在护士站的台历上，下一个病例的资料已经放在桌上但我知道，无论面对怎样的患者，只要我们保持这份细致、专业、温暖的护理初心，就能在免疫抑制剂治疗的战场上，为患者点亮一盏最温暖的灯谢谢。