内分泌药低血糖案例教学课件

内分泌药低血糖案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为内分泌科的临床护理工作者，我常说“糖尿病患者的血糖管理，像走钢丝——高了危险，低了更危险”而在这“低了”的风险中，因内分泌药物（如胰岛素、磺脲类促泌剂等）使用不当引发的低血糖，是最常见却最易被忽视的“隐形杀手”记得去年冬天的一个夜班，急诊送来了一位浑身冷汗、手抖不止的患者，他捂着胸口说“心慌得要跳出来”，测指尖血糖仅

2.8mmol/L——这是典型的内分泌药相关性低血糖当时我一边推注葡萄糖，一边听他断断续续说“我想着最近血糖控制得好，就把胰岛素减了半量，今早没吃早饭……”那一刻，我深刻意识到低血糖不是“小事”，它可能瞬间让患者陷入昏迷，甚至诱发心梗、脑梗；而更关键的是，它往往源于患者对药物、饮食、运动的认知偏差今天，我想用这个真实案例为引子，带大家从“看案例”到“学评估”，从“定措施”到“防复发”，系统梳理内分泌药低血糖的护理要点病例介绍病例介绍患者基本信息张某，男，58岁，2型糖尿病病史8年，既往规律使用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（预混30R）早16U、晚14U皮下注射，联合二甲双胍

0.5g tid口服，血糖控制目标空腹5-7mmol/L，餐后2小时7-9mmol/L主诉“心慌、手抖、出冷汗1小时，伴意识模糊5分钟”现病史患者自述近1周因血糖监测显示空腹

4.5-

5.0mmol/L（较前偏低），自行将晚餐前胰岛素减量至10U（原14U），今日早餐因“胃不舒服”未进食，仅饮1杯温水；上午10时许（距午餐约2小时）出现手抖、心慌，未及时处理，11时家属发现其呼之不应、四肢湿冷，急送我院入院时体征T

36.2℃，P112次/分（律齐），R20次/分，BP105/65mmHg；意识模糊，能简单对答但反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；皮肤湿冷，双侧病理征阴性病例介绍实验室检查随机指尖血糖

1.9mmol/L（我院血糖仪检测）；静脉血葡萄糖

2.1mmol/L；尿常规尿酮体（-），尿糖（-）；电解质血钾

4.2mmol/L，血钠138mmol/L；心电图窦性心动过速，无ST-T段改变诊疗经过立即予50%葡萄糖40ml静脉推注（2分钟内完成），10分钟后复测血糖

3.9mmol/L，患者意识转清，诉仍感乏力；予5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注维持，同时进食1片面包+1杯温牛奶；2小时后血糖稳定在

5.6mmol/L，转入内分泌科病房进一步观察护理评估护理评估面对这样一位因药物调整不当引发低血糖的患者，我们的护理评估必须“多维度、细追踪”，既要找“直接诱因”，也要挖“潜在风险”健康史与用药史评估疾病认知患者自述“以为血糖低是好事，减胰岛素能避免高血糖”，对“低血糖阈值”（多数患者＜

3.9mmol/L即为低血糖，部分长期低血糖耐受者可能更低）、“药物作用峰值”（预混30R胰岛素起效时间

0.5小时，峰值2-8小时）无明确认知用药依从性自行调整胰岛素剂量（未咨询医生），且未减少二甲双胍用量（二甲双胍本身不直接致低血糖，但与胰岛素联用时可能增强降糖效果）饮食与运动当日未进食早餐（碳水化合物摄入不足），且晨间有30分钟快走（运动后未及时加餐）——这是典型的“药物-饮食-运动”失衡身体状况评估症状观察患者表现为交感神经兴奋（手抖、心慌、出冷汗）及中枢神经症状（意识模糊），符合“双相反应”特点；需注意与酮症酸中毒（深大呼吸、烂苹果味）、高渗高血糖综合征（严重脱水、意识障碍）鉴别生命体征动态监测心率增快（112次/分）是低血糖的代偿反应，血压正常（无休克）提示未进入严重阶段；若持续未纠正，可能进展为血压下降、心律失常心理社会因素评估患者为退休工人，独居，子女在外地工作，日常自我管理依赖“经验”而非系统指导；此次事件后表现出明显焦虑“以后还敢不敢打胰岛素？”“是不是我自己做错了？”——这提示需加强心理支持，避免因恐惧用药导致血糖反跳性升高护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）

1.潜在并发症严重低血糖（昏迷、癫痫、心脑血管事件）与胰岛素使用不当、未规律进食有关依据患者已出现意识模糊，且存在药物调整不当、空腹未进食的高危因素，若未及时干预可能进展为昏迷或诱发心梗（患者有糖尿病病史，冠脉可能存在隐匿性病变）

2.知识缺乏（特定的）缺乏内分泌药物、饮食、运动协同管理的知识与未接受系统糖尿病教育有关依据患者自行调整胰岛素剂量，对“药物-饮食-运动”平衡无认知，需通过教育纠正误区焦虑与低血糖引发的躯体不适及对疾病预后的担忧有关依据患者反复询问“会不会再犯”“是不是治不好了”，情绪紧张，睡眠质量下降（入院当晚仅睡2小时）有受伤的危险与低血糖导致的意识模糊、肢体无力有关依据患者入院时曾出现短暂意识模糊，若未加防护（如床栏保护），可能发生坠床、跌倒护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可衡量、有时限”，措施则要“针对性强、可操作”目标124小时内未再发生低血糖（血糖维持在

4.0-

10.0mmol/L），无严重并发症措施血糖监测每1小时监测指尖血糖（共6次），稳定后改为每2小时1次，夜间（22:00-6:00）至少监测2次（2:

00、4:00）——我曾见过患者凌晨因长效胰岛素作用出现“苏木杰反应”（夜间低血糖后晨间高血糖），所以夜间监测至关重要药物调整与医生协作，将晚餐前胰岛素恢复至14U（患者自行减量前剂量），并加用阿卡波糖50mgtid（随第一口饭嚼服），延缓碳水化合物吸收，减少餐后血糖波动；暂停二甲双胍（因患者当日未进食，二甲双胍可能加重胃肠道反应，待饮食恢复后再启用）护理目标与措施饮食干预制定“3主餐+3加餐”方案早餐（7:00）1个鸡蛋+1两馒头+200ml牛奶；上午10:001小把坚果（约15g）+半根香蕉；午餐（12:00）2两米饭+150g瘦肉+200g绿叶菜；下午15:001片全麦面包；晚餐（18:00）1两杂粮粥+100g鱼肉+150g蔬菜；睡前21:00100ml无糖酸奶——重点是“定时定量”，避免空腹时间过长（＞4小时）目标2患者3日内掌握“药物-饮食-运动”协同管理要点，能复述低血糖识别与处理方法措施一对一教育用“图示法”讲解胰岛素作用时间（预混30R早餐前注射后，峰值在上午10点-下午2点；晚餐前注射后，峰值在夜间10点-凌晨2点），结合患者当日发病时间（上午10时），说明“早餐未进食+胰岛素峰值”是低血糖主因护理目标与措施情景模拟模拟“出现手抖、心慌时怎么办”立即测血糖→若＜

3.9mmol/L，口服15g葡萄糖（约4-5块方糖、150ml果汁）→15分钟后复测→若仍＜

3.9mmol/L，重复上述步骤→若意识模糊，立即送医静脉补糖家属参与教会患者女儿“远程监督法”每日视频确认父亲进餐情况，提醒“胰岛素剂量调整必须咨询医生”，并为患者设置手机闹钟（早餐7:

00、胰岛素注射8:

00、加餐10:00……）目标3患者焦虑评分（SAS量表）3日内从65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施护理目标与措施共情沟通“张叔，我特别理解您现在的担心——本来想把血糖控制好，结果反而出了事，换谁都会慌但咱们现在找到了问题，以后注意，肯定能避免的”成功案例分享请同病房一位“曾经反复低血糖、现在管理很好”的老患者现身说法，用“同伴教育”降低孤独感放松训练指导患者每日进行10分钟深呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），配合听轻音乐（患者偏好民歌），缓解紧张情绪目标4住院期间无跌倒、坠床等意外事件措施床头悬挂“防跌倒”标识，加用床栏；告知患者“感觉头晕、无力时，先坐床边1分钟再站起，需要帮助时按呼叫铃”；夜间留陪护（患者女儿主动要求），避免独居时发生意外并发症的观察及护理并发症的观察及护理低血糖的“隐形危害”往往比“当下症状”更可怕，尤其是对合并心脑血管疾病的患者我们需重点观察以下并发症中枢神经损伤（如癫痫、昏迷）观察要点意识状态（从清醒→嗜睡→浅昏迷→深昏迷的动态变化）、有无抽搐（口角、肢体不自主抽动）、瞳孔大小及对光反射；护理若出现抽搐，立即取侧卧位，头偏向一侧，用压舌板（或裹纱布的筷子）置于上下臼齿间防舌咬伤，禁止强行按压肢体（防骨折）；若昏迷，保持呼吸道通畅（清理口腔分泌物），必要时气管插管心脑血管事件（如心梗、脑梗）观察要点胸痛（需与低血糖的心慌鉴别）、单侧肢体无力、言语不清、血压骤升/骤降（＞140/90mmHg或＜90/60mmHg）；护理立即通知医生，急查心肌酶、心电图、头颅CT；备好急救药品（硝酸甘油、阿司匹林），必要时转CCU或ICU低血糖后高血糖（苏木杰反应）观察要点夜间低血糖（2:00-4:00血糖＜

3.9mmol/L）后，晨间血糖反跳性升高（＞

10.0mmol/L）；护理若发现夜间低血糖，次日需减少睡前胰岛素剂量（需医生评估），避免盲目加药导致“低-高循环”在张某的案例中，我们重点监测了夜间血糖（2:00测

4.8mmol/L，4:00测

5.2mmol/L），未出现苏木杰反应；患者未诉胸痛、肢体麻木，心电图无动态变化，排除心脑血管事件；意识始终清晰，无抽搐，因此未发生严重并发症健康教育健康教育出院前，我们为张某制定了“个性化健康教育清单”，核心是“防复发、强管理”药物管理胰岛素“三固定”——固定注射时间（早餐前30分钟、晚餐前30分钟）、固定注射部位（腹部→大腿→上臂轮换，每次注射点间隔2cm）、固定剂量（调整剂量必须联系主管医生，禁止自行增减）；口服药二甲双胍随餐服用（减少胃肠道反应），阿卡波糖随第一口饭嚼服（延缓碳水吸收）；特别提醒外出时随身携带“药物卡”（注明姓名、疾病、用药、紧急联系人），避免因意识障碍时他人无法施救饮食管理1“1515原则”每餐碳水化合物占50%-60%（约150-200g），蛋白质占15%-20%（约50-70g），脂肪占20%-30%（约40-60g）；2“外出就餐技巧”提前查餐厅菜单，优先选择“蒸、煮、炖”，避免“油炸、糖醋”；若进食量减少（如胃口差），需减少相应胰岛素剂量（需医生指导）；3“零食选择”随身带“15g碳水包”（3块饼干、1小盒葡萄干、半块巧克力），出现低血糖症状时立即食用运动管理02强度以“微微出汗、能说话但不能唱歌”为宜（心率=170-年龄）；01时间餐后1小时开始运动（避开胰岛素作用峰值），03每次30-40分钟，每周≥150分钟；防护运动前测血糖（＜

5.6mmol/L时需加餐），运动中携带糖果，运动后复测血糖自我监测频率血糖稳定时（空腹4-7mmol/L，餐后2小时6-10mmol/L）每周监测3天（每日空腹+餐后2小时）；波动大时每日4-7次（空腹+三餐后+睡前）；记录用“血糖日记”记录血糖值、饮食量、运动量、用药情况，复诊时带给医生分析应急处理教会患者及家属“低血糖0102

①停止活动，坐下或躺下；急救五步骤”

③口服15g快速吸收碳水

②测血糖（若无法测，按0304（葡萄糖片＞果汁＞蜂蜜低血糖处理）；＞饼干）；

④15分钟后复测，若仍＜

⑤若意识丧失，立即送医，

05063.9mmol/L，重复步骤

③；静脉注射50%葡萄糖总结总结回想起张某出院时的场景他举着自己写的“血糖管理口诀”——“药不瞎调、饭不少吃、动要适时、糖本监测、慌了吃糖”，笑着说“护士姑娘，我现在可算明白，控糖不是越低越好，稳才是关键！”这个案例让我更深切地体会到内分泌药低血糖的护理，不仅是“救急”，更是“防病”它需要我们用“细节”防风险从患者的一句“最近胃不舒服没吃饭”，到胰岛素笔上模糊的刻度，都可能是低血糖的线索；用“温度”促依从患者不是“病例”，而是有情绪、有习惯的人，教育时要“讲得清道理，说得进心里”；总结用“协作”强管理护士、医生、患者、家属，环环相扣，任何一环的疏漏都可能导致悲剧最后，我想对所有同行说“低血糖不可怕，可怕的是忽视它的存在”愿我们都能成为患者控糖路上的“安全绳”，让每一次血糖波动都有备而战，每一位患者都能远离“低”风险，拥抱“稳”健康谢谢。