再生障碍性贫血免疫抑制剂案例课件

再生障碍性贫血免疫抑制剂案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我在血液科工作的第十个年头，见过太多被血液病困扰的患者再生障碍性贫血（简称“再障”）是其中让我格外揪心的一种——这是一种骨髓造血功能衰竭性疾病，患者常因全血细胞减少出现贫血、出血、感染等症状，严重时危及生命过去，重型再障的死亡率高达80%以上，直到免疫抑制剂（如抗胸腺细胞球蛋白ATG、环孢素）和造血干细胞移植技术的普及，才让更多患者看到了希望在临床实践中，我深刻体会到免疫抑制剂治疗虽能重建造血功能，但药物本身的副作用（如过敏反应、肝肾功能损伤）和患者基础状态（如长期贫血导致的多器官功能减退）给护理带来了巨大挑战今天，我想以去年经手的一位重型再障患者为例，和大家分享免疫抑制剂治疗期间的护理经验——这不仅是技术的较量，更是一场与患者并肩对抗疾病的“心理战”病例介绍病例介绍2022年10月，我在夜班时收治了32岁的患者王女士她捂着嘴走进病房，指缝间渗着血，第一句话是“护士，我刷牙时牙龈出血，止不住……”追问病史才知道，她近3个月反复乏力、头晕，以为是“工作太累”，直到上周鼻出血持续2小时，社区医院查血常规提示“三系减少”（血红蛋白62g/L，血小板12×10⁹/L，中性粒细胞

0.4×10⁹/L），转诊至我院后骨髓穿刺提示“骨髓增生重度减低，非造血细胞增多”，最终确诊为“重型再生障碍性贫血（SAA-Ⅰ型）”患者无肝炎、结核等病史，否认化学毒物接触史，家族中无类似病史因暂无合适造血干细胞供者，经多学科讨论后，治疗组决定予“兔抗胸腺细胞球蛋白（r-ATG）5mg/kg d×5天+环孢素3mg/kg d口服”的免疫抑制治疗方案，同时辅以成分输血（红细胞、血小板）、抗感染等支持治疗病例介绍记得ATG输注前一天，王女士攥着我的手问“这个药听着挺厉害，会不会有危险？”她眼底的恐惧让我心疼——这个原本在幼儿园教小朋友画画的老师，如今连抱孩子的力气都没有，还要面对未知的药物反应那一刻我明白，护理不仅要关注指标变化，更要成为患者的“安心锚”护理评估护理评估面对王女士的治疗，我从三个维度展开评估身体状况评估贫血相关主诉“爬两层楼就喘”，查体见面色苍白、甲床无血色，心率108次/分（代偿性增快），血清铁蛋白正常（排除缺铁性贫血）出血风险牙龈渗血、双下肢散在瘀点（最大直径

0.5c m），血小板仅12×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），凝血功能正常（排除凝血障碍）感染风险中性粒细胞

0.4×10⁹/L（正常2-7×10⁹/L），属于“极重度粒细胞缺乏”，口腔可见白色膜状物（考虑真菌感染），体温

37.8℃（低热）心理社会评估王女士是家中独女，丈夫在外地打工，7岁的女儿由婆婆照顾她反复说“我不想拖累家人”“万一治不好，孩子怎么办”，睡眠量表评估提示“中度焦虑”（匹兹堡睡眠质量指数14分）婆婆来探视时偷偷抹泪，家庭支持系统虽完整但情绪负担重用药相关评估ATG是异种蛋白制剂，过敏反应风险高；环孢素治疗窗窄（目标血药浓度150-250ng/mL），需监测肝肾功能（基线ALT28U/L，Scr75μmol/L）、血压（基线110/70mmHg）及血药浓度；患者既往无免疫抑制剂使用史，对药物副作用认知几乎为零这三项评估像三张网，交织出王女士当前的护理重点既要防范出血、感染等急症，又要应对免疫抑制剂的特殊反应，更要帮她重建治疗信心护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出5项核心护理诊断活动无耐力与重度贫血导致组织缺氧有关（血红蛋白62g/L）有感染的危险与中性粒细胞缺乏（

0.4×10⁹/L）、免疫抑制剂抑制免疫功能有关有出血的危险与血小板减少（12×10⁹/L）、毛细血管脆性增加有关焦虑与疾病预后不确定、经济压力及家庭角色缺失有关（匹兹堡睡眠质量指数14分）潜在并发症血清病反应（ATG常见）、肝肾功能损伤（环孢素相关）、高血压（环孢素副作用）这些诊断不是孤立的——比如感染可能加重出血风险，焦虑会降低患者配合度，进而影响治疗效果护理时必须“牵一发而动全身”护理目标与措施活动无耐力1周内活动耐力逐步提升措施

①制定“阶梯式活动计划”卧床时做四肢被动运动（每日3次，每次10分钟）→床边坐立（每次5分钟，每日2次）→室内慢走（每次10步，每日2次），以不出现心悸、头晕为限

②输血护理输注红细胞前严格核对，控制滴速（2ml/min，前15分钟），输注后观察2小时（预防输血反应），目标将血红蛋白提升至80g/L以上

③营养支持指导高蛋白（鱼、蛋、奶）、高铁（瘦肉、菠菜）饮食，避免生冷（防肠道感染），少量多餐（减轻贫血导致的胃肠功能减退）

（二）有感染的危险住院期间不发生Ⅲ级以上感染（体温39℃或感染灶扩散）措施

①环境管理入住层流床，每日用含氯消毒液擦拭床单位2次，限制探视（仅留1名固定家属），家属接触患者前需戴口罩、手消毒（七步洗手法+速干手消）

②口腔护理用4%碳酸氢钠溶液（抗真菌）+氯己定含漱液交替漱口（每2小时1次），活动无耐力1周内活动耐力逐步提升棉签清理口腔时动作轻柔（防出血），王女士原本的口腔白膜5天后消失

③肛周护理便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（每次10分钟），软纸擦拭，预防肛周脓肿（粒细胞缺乏患者的“致命陷阱”）

④监测体温每4小时测量1次，高热时（

38.5℃）立即抽血做血培养（寒战初期阳性率高），并物理降温（冰袋置于大血管处，避免酒精擦浴防出血）

（三）有出血的危险住院期间不发生内脏出血（如呕血、黑便、头痛）措施

①皮肤护理避免抓挠，使用软毛牙刷（王女士初用时仍有牙龈渗血，改为棉签蘸生理盐水清洁），鼻腔干燥时涂液体石蜡（禁止抠鼻）

②活动限制禁止用力排便（予乳果糖口服软化大便）、剧烈咳嗽（咳嗽时按压腹部），活动无耐力1周内活动耐力逐步提升双下肢瘀点处禁止热敷（防出血扩散）

③血小板输注当血小板10×10⁹/L或有活动性出血时，及时输注单采血小板（输注前冷藏血小板需复温至22℃，30分钟内输完），输注后1小时复查血小板计数（评估疗效）王女士住院期间共输注血小板3次，未出现内脏出血焦虑2周内焦虑评分降至8分以下（匹兹堡睡眠质量指数）措施

①建立信任每天晨间护理时陪她聊5分钟（从女儿的画作到幼儿园趣事），让她感受到“被关注”而非“被治疗”

②认知干预用漫画图解释ATG的作用（“药物像小士兵，赶走攻击骨髓的坏细胞”），用表格对比治疗前后的指标（如血红蛋白从62→85g/L），让她看到“进步”

③家庭支持联系其丈夫视频通话，指导婆婆带女儿画“加油卡”，王女士收到女儿歪歪扭扭写的“妈妈快点好”时，终于露出了笑容

④放松训练教她正念呼吸法（吸气4秒-屏气4秒-呼气6秒），睡前播放轻音乐，3天后睡眠时长从3小时延长至5小时潜在并发症早发现、早处理ATG相关血清病反应ATG输注期间（第1-5天），每15分钟监测血压、心率、血氧；前30分钟滴速10滴/分（观察过敏反应），如出现寒战（王女士第2天输注30分钟时出现），立即暂停输注，予地塞米松5mg静推，保暖（加盖毛毯而非热水袋，防烫伤），30分钟后症状缓解，调整滴速至20滴/分继续输注输注后3-7天是血清病高发期（发热、皮疹、关节痛），王女士第6天出现双膝关节痛，予布洛芬口服后缓解环孢素相关副作用每日监测血压（王女士第10天血压140/90mmHg，予低盐饮食+氨氯地平

2.5mg口服，3天后降至120/80mmHg）；每周查肝肾功能（第2周ALT升至45U/L，加用还原型谷胱甘肽保肝，2周后恢复正常）；每2周测环孢素血药浓度（目标150-250ng/mL），王女士首次浓度130ng/mL，调整剂量后升至180ng/mL潜在并发症早发现、早处理这些措施像一张“安全网”，既要精准“兜住”风险，又不能让患者因过度限制而失去生活质量比如活动计划的“阶梯式”设计，既避免了绝对卧床导致的肌肉萎缩，又防止了过度活动引发的意外并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫抑制剂治疗再障，最棘手的就是并发症——它们可能像“暗礁”，突然打破治疗的平稳结合王女士的案例，我总结了3类关键并发症的观察要点ATG输注反应（即刻反应）表现为输注初期（0-2小时）的寒战、发热、血压下降（过敏反应），严重时可出现喉头水肿、休克护理时需“眼观六路”

①输注前必须做皮试（1:100稀释液

0.1ml皮内注射，15分钟后观察红晕1cm）；

②备好急救药品（肾上腺素、地塞米松、苯海拉明）和设备（喉镜、气管插管包）；

③一旦出现反应，立即停止输注，保持静脉通路，先处理休克（补液、升压药）再处理过敏（激素、抗组胺药）王女士的寒战通过及时处理很快控制，未发展为严重过敏血清病（延迟反应）多发生在ATG输注后5-14天，表现为发热（38-39℃）、皮疹（多为斑丘疹，多见于躯干）、关节痛（膝、腕关节为主）、蛋白尿（免疫复合物沉积）护理时需

①每日检查皮肤（王女士住院期间我用图册记录皮疹变化）；

②监测尿常规（每周2次）；

③关节痛时予软枕垫高，避免受压；

④发热时避免用阿司匹林（防出血），优先物理降温或对乙酰氨基酚环孢素相关毒性肝肾毒性ALT、Scr升高是早期信号，需每周复查，同时观察尿色（深黄提示胆红素升高）、尿量（400ml/d提示肾功能损伤）高血压环孢素可激活肾素-血管紧张素系统，需每日固定时间测量（晨起未活动时），血压140/90mmHg需干预（优先选择钙通道阻滞剂，避免ACEI类药加重高血钾）牙龈增生王女士治疗1个月后出现牙龈肿胀，指导用氯己定含漱液，避免硬食，3周后缓解这些并发症的观察需要“细节控”——比如尿量减少100ml可能是肾功能损伤的早期线索，皮疹的“新出现”可能提示血清病的开始护理人员必须像“侦探”一样，从细微变化中捕捉危险信号健康教育健康教育王女士出院前，我列了一张“健康清单”，这不仅是知识的传递，更是帮她建立“自我管理”的能力疾病与治疗知识用通俗的语言解释“再障不是癌症，免疫抑制剂需要3-6个月起效”，强调“治疗是场持久战，不能因指标暂时没变化就放弃”用药指导环孢素必须按时按量服用（早、晚各1次，与食物间隔2小时），漏服后2小时内补服（超过2小时则跳过，避免血药浓度波动）；服药期间避免吃西柚（影响代谢）、喝浓茶（影响吸收）随访出院后每2周查血常规、肝肾功能、环孢素浓度，每月门诊复诊，如有发热（38℃）、出血（鼻出血5分钟）、头痛立即就诊自我监测出血观察皮肤瘀点数量（每天固定时间记录）、牙龈/鼻腔是否出血、大01便颜色（黑便提示消化道出血）感染监测体温（每天早晚各1次），注意咽痛、咳嗽、尿痛等“小症状”02（可能是感染前兆）环孢素副作用记录血压（每天晨起）、牙龈是否肿胀、是否出现手抖03（药物过量的早期表现）生活方式饮食继续高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬，需洗净煮熟）饮食，避免生鱼片、寿司等生冷食物（防肠道感染）活动避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可散步（每次20分钟，每日2次）、打太极拳（强度适中）环境家中保持通风（每日2次，每次30分钟），避免去人群密集处（如商场、影院），外出戴口罩（医用外科口罩）最后，我给了王女士一张“应急联系卡”（我的手机号、科室电话），告诉她“有问题随时打，我们一直都在”出院时她抱了抱我，说“现在我不怕了，因为知道怎么和这个病‘过招’了”总结总结回顾王女士的治疗护理过程，我最深的感受是再生障碍性贫血的免疫抑制剂治疗，是“医学技术+人文关怀”的双重挑战护理人员不仅要掌握ATG输注反应的处理、环孢素浓度的监测等“硬技能”，更要读懂患者“我会不会死”“家人怎么办”的“软需求”从王女士入院时的恐惧，到出院时的从容；从血红蛋白62g/L到110g/L，血小板从12×10⁹/L到85×10⁹/L——这些数字的背后，是医护的专业、患者的坚持，更是护理工作“润物细无声”的力量总结我常想，护理的意义是什么？或许就是在患者最脆弱的时候，成为他们的“眼睛”（观察病情）、“耳朵”（倾听需求）、“双手”（落实护理）、“心灵暖炉”（给予希望）未来，我会继续用这种“全人护理”的理念，陪伴更多再障患者走过“至暗时刻”，迎来造血功能重建的“春天”谢谢。