冠心病他汀类案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结冠心病他汀类案例分析教学课件前言前言作为心内科工作近十年的临床护理人员，我常被患者问起“护士，我这药（他汀）得吃一辈子吗？”“吃久了会不会伤肝？”这些问题背后，是冠心病患者对他汀类药物认知的普遍困惑冠心病（CHD）作为全球致死率最高的慢性疾病之一，其核心病理机制是动脉粥样硬化（AS），而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被称为“坏胆固醇”，是AS斑块进展的“主犯”2023年《中国成人血脂异常防治指南》明确指出，他汀类药物是降低LDL-C、稳定斑块、改善冠心病预后的基石药物，其地位至今未被替代但临床中，我见过太多患者因担心副作用自行停药，导致血脂反弹、心绞痛频发；也见过规范用药的患者，5年后复查冠脉造影，斑块体积缩小了12%这些真实的案例让我深刻意识到做好他汀类药物的临床管理，不仅需要医生精准处方，更需要护理人员通过系统评估、针对性干预和健康教育，帮助患者跨过“认知-依从-获益”的关键门槛前言今天，我将以科室近期收治的一位典型冠心病患者为例，通过“病例-评估-干预-教育”的全流程分析，和大家探讨如何在临床实践中做好他汀类药物的护理管理病例介绍病例介绍记得那是个阴雨天，急诊推送来一位65岁的男性患者，主诉“活动后胸痛3天，加重2小时”患者张叔（化名）捂着胸骨后区域，表情痛苦，额角渗着汗家属说他有10年高血压病史、5年2型糖尿病史，平时规律服用氨氯地平、二甲双胍，但近半年总说“爬两层楼就累得慌”，却总觉得“年纪大了正常”，没当回事入院时查体血压158/96mmHg，心率88次/分，律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清，无啰音；随机血糖

8.9mmol/L（未空腹）急诊心电图提示II、III、aVF导联ST段压低

0.1-

0.15mV，肌钙蛋白I（cTnI）

0.08ng/mL（正常＜

0.04），提示非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）病例介绍血脂检查是关键——总胆固醇（TC）

6.8mmol/L（目标＜

4.5），LDL-C

4.2mmol/L（极高危患者目标＜

1.8），甘油三酯（TG）

2.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

0.9mmol/L（偏低）结合冠脉CTA结果（左前降支中段狭窄50%-70%，可见混合斑块），张叔被确诊为“冠心病不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死高血压病2级（极高危）2型糖尿病”治疗方案中，他汀类药物是核心予阿托伐他汀钙片20mg qn（睡前口服），同时联合阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mg qd抗血小板，美托洛尔缓释片

47.5mg qd控制心率，依那普利5mg bid控制血压，胰岛素调整血糖“护士，这他汀我得吃多久？我看说明书上写可能伤肝，我老伴去年吃中药肝坏了……”张叔的第一句疑问，就点出了他汀类药物管理中最常见的矛盾——获益与风险的平衡护理评估护理评估面对张叔这样的患者，我们需要从“生理-心理-社会”多维度展开评估，才能精准制定护理计划健康史评估详细追问病史时，张叔说“我以前血脂也高过，医生让吃他汀，可吃了一个月我觉得没啥不舒服，就停了”这暴露了他对血脂异常的危害性认知不足，存在“无症状即无需治疗”的误区此外，他的用药依从性受文化程度影响（小学文化），对医学术语理解有限；家庭支持方面，老伴负责日常用药监督，但同样缺乏相关知识身体状况评估除了入院时的生命体征，我1们重点关注与他汀相关的指标肝功能入院ALT（谷丙转血脂控制基线LDL-C52氨酶）35U/L（正常＜

4.2mmol/L（极高危患者40），AST（谷草转氨酶）需降至＜

1.8mmol/L）28U/L；症状监测有无肌肉酸痛肌酶CK（肌酸激酶）（张叔自述“最近腿有点酸，85U/L（正常＜174），43但以为是走路多”）、乏力、CK-MB（肌酸激酶同工酶）食欲减退等；12U/L；心理社会评估张叔反复问“这病是不是治不好了？”“吃这么多药，家里负担得起吗？”显示出明显的焦虑情绪（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑）经济方面，他是退休工人，医保报销比例70%，但长期用药仍有压力；社会支持系统中，子女在外地工作，主要由老伴照顾，护理能力需培训通过评估，我们发现张叔的核心问题在于他汀类药物认知不足导致依从性潜在风险、血脂控制未达标、存在药物不良反应（肝损伤/肌病）的监测需求，以及焦虑情绪影响康复护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合张叔的具体情况，我们整理出以下护理诊断急性疼痛（胸痛）与心肌缺血、冠脉狭窄相关依据主诉活动后胸骨后压榨性疼痛，心电图ST段压低，cTnI轻度升高知识缺乏（特定的）缺乏他汀类药物规范使用及血脂管理的相关知识依据既往自行停药史，对药物副作用过度担忧，提问“他汀是否需终身服用”“伤肝风险”等潜在并发症药物不良反应（肝酶升高、肌病）、血脂控制未达标依据他汀类药物常见副作用（发生率约1%-5%），患者基线LDL-C

4.2mmol/L（目标值＜

1.8）焦虑与疾病预后不确定性、经济负担相关依据SAS量表评分52分，反复询问“能否治愈”“费用问题”这些诊断环环相扣——疼痛是当前最紧急的症状，知识缺乏是依从性的障碍，潜在并发症是用药安全的关键，焦虑则影响整体康复进程护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期提升依从性、长期改善预后”的分层目标，并匹配具体措施

（一）急性疼痛管理（目标24小时内疼痛缓解，NRS评分≤3分）休息与环境协助取半卧位，减少活动，保持病房安静（噪音＜40分贝），避免情绪激动；用药观察遵医嘱予硝酸甘油

0.5mg舌下含服，5分钟内评估疼痛是否缓解（张叔含服后10分钟疼痛减轻）；记录用药后血压（90秒后测血压142/88mmHg，未出现低血压）；氧疗支持鼻导管吸氧2L/min，维持SpO₂≥95%（监测显示SpO₂98%）护理目标与措施

（二）知识缺乏干预（目标3天内掌握他汀用药要点，依从性评分≥8分）这是核心任务我们采用“3W1H”教育法（Why-为什么用、What-用什么、When-何时用、How-注意什么）Why（必要性）用动脉斑块模型演示“您的血管里有像‘粥’一样的斑块，LDL-C就像‘水泥’，会让斑块变大；他汀是‘清道夫’，能把‘水泥’搬走，还能让斑块变‘硬’，不容易破”What（药物选择）对比阿托伐他汀与其他他汀（如辛伐他汀）的区别“您用的阿托伐他汀是强效他汀，降LDL-C能达到40%以上，更适合您的高危情况”When（用药时间）强调“睡前服用”——“胆固醇合成高峰在夜间，睡前吃效果最好，定个手机闹钟，和您每晚泡脚的时间一起记”护理目标与措施H ow（注意事项）重点讲副作用识别“如果出现肌肉酸痛（尤其是大腿、后背）、尿色变深（像浓茶），或者吃饭没胃口、肚子胀，一定要马上告诉我们”在右侧编辑区输入内容01同时，用“复述法”验证掌握情况“张叔，您说说看，为啥要坚持吃他汀？”他想了想说“因为能清血管里的坏胆固醇，不让斑块长大，对吧？”老伴补充“睡前吃，有肌肉疼要马上说”这说明教育有效在右侧编辑区输入内容02

（三）潜在并发症预防（目标住院期间无肝酶＞3倍正常值、C K＞5倍正常值，L DL-C出院前降至＜

2.6m mo l/L）肝损伤监测每3天查ALT、AST（张叔第3天ALT0338U/L，第7天42U/L，未超过3倍正常值上限120U/L）；告知“ALT＜3倍不用停药，＞3倍才需要调整”，缓解他的担忧；护理目标与措施肌病监测每日询问肌肉症状（张叔第5天说“腿还是有点酸，但比之前轻”），查CK（第5天CK92U/L，无异常）；解释“运动后肌肉酸和药物引起的酸不同——药物引起的酸是持续性、对称性的，休息也不缓解”；血脂控制入院第7天复查血脂，LDL-C

2.5mmol/L（达标），鼓励“您看，坚持吃药，坏胆固醇降了这么多！”焦虑缓解（目标SAS评分降至45分以下）12情感支持倾听张叔的担忧“我知道您怕家庭参与邀请老伴一起学习，教她用手机拖累家里，也怕药吃一辈子其实现在医保记录用药时间、监测血压，赋予“照护者”能报大部分，您规律用药，少住院，反而更角色“阿姨，您可是张叔的‘健康管家’，省钱”他听您的话！”34成功案例分享经患者同意，让同病房一位这些措施实施后，张叔的焦虑明显缓解，查规律服用他汀5年、未再住院的大爷分享经房时能笑着和我们聊家常，老伴也主动问验“我刚开始也担心伤肝，每年查两次肝“护士，他出院后饮食要注意啥？”功能，啥事没有，现在爬楼都不喘了！”并发症的观察及护理并发症的观察及护理他汀类药物的并发症可分为“药物相关”和“疾病进展相关”，需重点关注以下两类药物不良反应肝损伤与肌病肝损伤发生率约1%-2%，多发生在用药3个月内观察要点有无乏力、纳差、尿黄；监测ALT（每3-6个月复查，首月需密切观察）若ALT≤3倍正常值，无需停药，可继续监测；若＞3倍且伴症状，需停药并保肝治疗（如异甘草酸镁）张叔住院期间ALT最高42U/L（＜3×40=120），未处理肌病包括肌痛（无CK升高）、肌炎（CK升高）、横纹肌溶解（CK＞10倍正常值，伴肌红蛋白尿）观察要点询问肌肉疼痛部位（近端肌群为主）、程度（NRS评分）；监测CK（每3个月复查，出现症状时立即查）张叔住院期间CK无异常，出院前教会他“如果腿酸到走不动路，或者尿颜色变深，马上来医院！”疾病进展并发症心肌梗死、心力衰竭12心肌梗死观察胸痛是否加重（持续＞30分钟）、伴大心力衰竭观察有无呼吸困难（夜间阵发性、端坐呼吸）、汗、恶心；监测心电图动态变化（ST段抬高或压低＞下肢水肿、颈静脉怒张；监测BNP（脑钠肽）、尿量（＜

0.1mV）、cTnI（每6小时复查）400mL/天需警惕）3针对张叔的高危因素（糖尿病、LDL-C基线高），我们在出院前重点强调“即使没有症状，也要定期复查心电图、血脂、肝肾功能，这是预防疾病进展的‘眼睛’”健康教育健康教育出院不是终点，而是长期管理的起点我们为张叔制定了“1-3-6”健康教育计划（1周内电话随访、3个月门诊复查、6个月全面评估），内容涵盖用药指导他汀类药物强调“终身服用”（除非出现不可耐受副作用），漏服处理（若漏服时间＜12小时，补服；＞12小时，次日正常服用，不可加倍）；避免与葡萄柚汁同服（可能增加血药浓度）联合用药阿司匹林需餐后服用（减少胃刺激），美托洛尔需按时服用（突然停药可能诱发心绞痛），胰岛素注射部位轮换（脐周、大腿外侧）生活方式干预饮食低盐（＜5g/天）、低脂（胆固醇＜200mg/天）、低糖（碳水化合物占50%-60%），推荐“地中海饮食”（多吃橄榄油、鱼类、坚果）；张叔爱吃红烧肉，我们和营养科制定了“替代方案”——用清蒸鱼、去皮鸡肉代替，每周吃1次瘦肉（手掌大小）运动出院2周后开始低强度运动（如散步、打太极拳），每次20-30分钟，每周5次；心率控制在（170-年龄）=105次/分以内（张叔65岁，心率＜105次/分）戒烟限酒张叔有30年吸烟史，我们用“5A法”（Ask询问、Advise建议、Assess评估、Assist帮助、Arrange随访）帮他戒烟，推荐尼古丁贴片辅助随访计划1周内责任护士电话随访，确认用药依从性、有无肌肉酸痛；1个月门诊复查血脂、肝肾功能、CK；3个月复查冠脉CTA（评估斑块稳定性）、心电图；6个月全面评估（包括生活方式、心理状态、临床事件）出院时，张叔握着我的手说“护士，我现在不怕吃药了，就怕不按时吃对不起你们教我的这些”这句话让我特别欣慰——健康教育的成功，莫过于患者从“被动接受”转变为“主动管理”总结总结回顾张叔的案例，我们深刻体会到他汀类药物在冠心病管理中不仅是“降脂药”，更是“生命保护剂”但要让患者真正获益，需要护理人员从“评估-诊断-干预-教育”全流程介入通过细致的健康史采集识别依从性风险，通过针对性教育破除“副作用恐惧”，通过动态监测预防并发症，通过长期随访巩固疗效作为临床护理工作者，我们不仅要“发药”，更要“讲药”；不仅要关注“指标”，更要关注“人”当张叔3个月后复查，LDL-C降至

1.6mmol/L（达标），冠脉CT显示斑块体积缩小，他笑着说“现在爬五楼都不喘气”时，我更加确信每一次耐心的解释、每一张手写的用药提醒单、每一次电话随访，都是在为患者的健康筑起“防护墙”总结未来，我们需要继续深化对他汀类药物护理管理的研究，将“以患者为中心”的理念贯穿始终，让更多冠心病患者“敢用他汀、会用他汀、用好他汀”，真正实现“降脂护心，健康同行”谢谢。