冠心病多药联用案例教学课件

冠心病多药联用案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为心内科工作了十余年的护理组长，我常说“冠心病的治疗像一场精密的交响乐，药物是最关键的音符——单一药物是独奏，多药联用才是协奏，而我们护士，就是这场协奏的‘调音师’”冠心病，这个被称为“人类健康第一杀手”的疾病，在我国发病率逐年攀升《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国冠心病患者已超1100万，且呈现年轻化趋势面对这样的疾病负担，多药联用（如抗血小板、调脂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等）已成为临床共识——它能从抗栓、稳定斑块、改善心肌重构等多维度控制病情，但也带来了药物相互作用、不良反应叠加、患者依从性差等挑战前言记得去年冬天，急诊送来了一位反复胸痛的张大爷，他的用药清单上赫然列着5种心血管药物当时带教实习护士时我就在想“这样的病例，正是教学的‘活教材’”通过真实案例拆解多药联用的护理要点，既能让护理同仁掌握评估、监测、教育的核心技能，更能让我们时刻记住药物是工具，人才是目的——我们要做的，不仅是“执行医嘱”，更是“守护患者安全”病例介绍病例介绍让我先带你回到那个忙碌的夜班2023年12月5日21:30，68岁的张某某（化名）捂着胸口被家属搀扶进病房，第一句话就是“护士，我这儿疼，像压了块大石头，从下午四点到现在犯了三次……”基本信息男性，68岁，退休工人，有30年吸烟史（日均10支），高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍

0.5gtid），否认冠心病家族史主诉与现病史主诉间断性胸骨后压榨性疼痛4小时，加重20分钟现病史当日16:00无诱因出现胸骨后疼痛，伴左肩放射痛、心悸、恶心，休息5分钟缓解；18:30再次发作，含服硝酸甘油2片（

0.5mg/片）10分钟缓解；21:10第三次发作，疼痛持续不缓解，伴出冷汗，遂急诊就诊辅助检查01心电图II、III、aVF导联ST段压低

0.1mV，T波倒置；02心肌酶谱肌钙蛋白I

0.08ng/mL（正常＜

0.04），CK-MB25U/L（正常＜24）；03心脏彩超左室射血分数（LVEF）52%，室间隔轻度增厚；04血脂总胆固醇

5.8mmol/L（目标＜

4.1），LDL-C

3.9mmol/L（目标＜

1.8）；05凝血功能D-二聚体

0.5mg/L（正常＜

0.5），INR

1.0（正常

0.8-

1.2）入院诊断冠心病（不稳定型心绞痛）、高血压病2级（高危）、2型糖尿病初始用药方案（多药联用）抗血小板阿司匹林肠溶片100mg qd（空腹）+氯吡格雷75mg qd；调脂瑞舒伐他汀钙片10mg qn；β受体阻滞剂美托洛尔缓释片

47.5mg qd；ACEI培哚普利片4mg qd；硝酸酯类单硝酸异山梨酯缓释片40mg qd；降糖二甲双胍

0.5g tid（餐后）“这张药单，每一个药物都有讲究”我指着治疗单对实习护士说，“阿司匹林和氯吡格雷是‘双抗’，防血栓；他汀稳斑块；美托洛尔降心率、减心肌耗氧；培哚普利护心肾；单硝酸扩冠脉——但它们的‘脾气’也各不相同，稍不注意就可能出问题”护理评估护理评估面对张大爷这样的多药联用患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”我们从四个层面展开健康史评估（追溯根源）通过与患者及家属沟通，我们发现张大爷近3个月因“胃不舒服”自行停用阿司匹林；高血压药“想起来就吃”；近1周因儿子出差，饮食不规律，血糖控制差（空腹血糖8-10mmol/L）这些“隐藏信息”解释了他此次发病的诱因——用药依从性差+血糖波动+动脉粥样硬化进展身体状况评估（动态监测）生命体征T

36.5℃，P88次/1症状评估疼痛评分（NRS）2并发症预警双下肢无水肿3分（美托洛尔未起效时），R6分（0-10分），部位固定，（排除心衰），双侧桡动脉搏20次/分，BP150/95mmHg无放射至下颌或背部（排除主动对称（排除大动脉病变），（偏高）；动脉夹层）；腹部无压痛（排除急腹症）心理社会评估（关注“心”病）张大爷反复说“我是不是要放支架了？家里就我和老伴儿，她身体也不好……”焦虑评分（GAD-7）8分（中度焦虑）老伴儿在一旁抹泪“他总说‘老了吃那么多药干啥’，劝也劝不动”这提示我们患者对多药联用存在抵触，家庭支持系统需强化用药评估（关键环节）1这是多药联用护理的“核心战场”我们逐一2阿司匹林抗血小板，但可能诱发消化道出血分析每类药物的作用、潜在风险及患者认知（患者有胃不适史）；氯吡格雷与阿司匹林协同，但需关注是否与34瑞舒伐他汀可能引起肌痛、肝酶升高（患者奥美拉唑（若联用）存在相互作用（患者未自述“最近腿酸，以为是走路多”）；用）；培哚普利可能引起干咳（患者无咳嗽史），5美托洛尔需监测心率（目标55-60次/分），6需监测血肌酐（基线105μmol/L，正常＜避免突然停药（会反跳性心率加快）；115）；7单硝酸异山梨酯可能导致头痛（患者入院后8二甲双胍需关注胃肠道反应（患者近1周“胃诉“头胀”）；胀”）用药评估（关键环节）“你们看，每片药都像一把双刃剑”我翻着张大爷的用药记录，“评估时不仅要‘背指南’，更要‘问患者’——他说的‘腿酸’可能是他汀的副作用，‘胃胀’可能是二甲双胍或阿司匹林的刺激，这些都需要我们敏锐捕捉”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）急性疼痛（胸痛）与心肌缺血、缺氧有关依据患者主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS评分6分，心电图ST-T改变潜在并发症出血（与双抗血小板治疗有关）依据患者有阿司匹林自行停药史（提示曾有胃肠道不适），D-二聚体临界值，需警惕消化道或颅内出血1在右侧编辑区输入内容

3.活动无耐力与心肌氧供需失衡、多药联用（如β受体阻滞剂降低心率）有关2依据患者稍活动（如如厕）即感心悸，LVEF52%（正常＞55%）

4.知识缺乏（特定的）缺乏多药联用的用药知识及冠心病自我管理知识3依据自行停用阿司匹林、未规律服用降压药，对药物副作用认知不足（如“腿酸”未联想到他汀）焦虑与疾病反复发作、担心预后及家庭负担有关依据GAD-7评分8分，反复询问“是否需要手术”“药要吃一辈子吗”护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可测量、可实现”，措施则要“个体化、有温度”我们为张大爷制定了以下方案

1.急性疼痛24小时内NRS评分≤3分措施绝对卧床休息，床头抬高15（减少回心血量）；持续低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧（维持≥95%）；每15分钟评估疼痛（部位、性质、持续时间、缓解方式），与心绞痛发作前对比；遵医嘱在疼痛发作时舌下含服硝酸甘油（

0.5mg），观察3分钟内是否缓解（未缓解可重复1次）；解释疼痛机制“您的心脏血管有些窄，活动或情绪激动时供血不够，就会疼现在用药和休息就是让心脏‘少干活、多供血’”护理目标与措施

2.潜在出血住院期间无出血事件发生（大便潜血阴性，无牙龈出血、皮肤瘀斑）措施观察每日观察大便颜色（黑便提示上消化道出血）、牙龈（刷牙后是否出血）、皮肤（有无瘀点瘀斑）；干预指导患者用软毛牙刷、避免抠鼻，饮食避免粗糙（如坚果、油炸食品）；教育“阿司匹林要空腹吃，但如果胃里烧得慌，一定要告诉我们，我们可以加护胃药”监测每3天查血常规（重点看血小板）、大便潜血，必要时查胃镜（患者拒绝，暂以症状观察为主）护理目标与措施

3.活动无耐力住院第5天可完成床边洗漱（5分钟内无不适）措施制定阶梯式活动计划-第1天卧床（进食、如厕均在床上）；-第2天坐于床旁（每次10分钟，每日3次）；-第3天床边站立（每次5分钟，每日2次）；-第4天室内慢走（10步/次，每日2次）；-第5天完成洗漱（水温适宜，避免过冷过热刺激）监测每次活动后立即测心率、血压（目标心率较静息时增加＜20次/分，血压波动＜20mmHg）；鼓励“张大爷，今天您能坐起来了，这就是进步！慢慢来，我们陪着您”护理目标与措施

4.知识缺乏出院前能复述5种药物的名称、作用及主要副作用措施制作“用药卡片”（正面药名、剂量、时间；背面作用、注意事项），用大字加粗标注关键信息（如“阿司匹林空腹吃，胃不舒服要找护士”）；一对一提问“您说说看，瑞舒伐他汀什么时候吃？”“如果腿酸得厉害，该怎么办？”（纠正“腿酸是老寒腿”的错误认知）；联合家属“阿姨，您记得提醒他，早上先吃阿司匹林再吃饭，晚上睡前吃他汀，好吗？”护理目标与措施

5.焦虑出院前GAD-7评分≤5分措施情感支持“我理解您担心拖累家人，但现在控制好病情，才能陪阿姨更久啊”预后教育用简单图示讲解“斑块稳定后，血管不容易堵”，展示同类患者的康复案例；家庭参与组织家属座谈会，指导老伴儿学习测血压、观察疼痛的方法，让患者感受到“不是一个人在战斗”并发症的观察及护理并发症的观察及护理多药联用的“雷区”，往往藏在并发症里我们重点监测了以下4类风险出血（最常见）观察要点黑便、呕血、牙龈出血、皮肤瘀斑、头痛（警惕颅内出血）；护理一旦发现黑便，立即留取大便潜血标本；牙龈出血时指导用冷盐水漱口；避免用力排便（必要时用缓泻剂）他汀类药物相关肌病（患者主诉“腿酸”）观察要点肌痛（部位、程度）、肌酶（CK）、血肌酐（排除肾损伤）；护理入院第3天查CK180U/L（正常＜190），嘱患者“如果腿酸影响走路，或者变成剧痛，马上说”；指导局部热敷，避免剧烈运动他汀类药物相关肌病（患者主诉“腿酸”）β受体阻滞剂的“过度抑制”观察要点心率＜50次/分、血压＜90/60mmHg、乏力；护理每日晨起测静息心率（目标55-60次/分），张大爷用药第2天心率58次/分，血压130/80mmHg，属正常范围硝酸酯类的“头痛反应”观察要点用药后30分钟内是否出现头痛（张大爷入院当晚诉“头胀”）；护理解释“这是药物扩张血管的正常反应，适应几天后会减轻”，指导缓慢改变体位（避免直立性低血压），必要时小剂量布洛芬（患者未用）“这些并发症就像‘暗礁’，我们要做的是‘眼观六路’”我指着张大爷的护理记录对护士们说，“比如他的‘腿酸’，如果当时忽略了，可能发展成严重肌病；他的‘头胀’，如果不解释清楚，可能导致自行停药——护理的价值，就在于‘防患于未然’”健康教育健康教育出院前一天，张大爷拉着我的手说“护士，我现在知道了，这些药不是‘毒药’，是‘救命药’”这背后，是我们系统化的健康教育用药指导（核心）“三定原则”定时（如阿司匹林晨起空腹，他汀睡前）、定量（严格按医嘱，不可自行增减）、定法（如硝酸甘油舌下含服，不可吞服）；“两要两不要”要记药物副作用（如黑便、腿酸），要定期复查（1个月后查血脂、肝肾功能、CK）；不要自行停药（尤其是β受体阻滞剂，突然停会加重病情），不要随意加药（如感冒药含伪麻黄碱可能升血压）生活方式调整（根基）123饮食低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏）、糖尿病饮食（主食定运动每周5次，每次30分钟（如慢戒烟“您看，烟盒上写着‘吸烟有时定量，用粗杂粮代替精米），张大走、打太极拳），以“微微出汗、不害健康’，我们一起定个‘戒烟日’，爷爱吃的“腌萝卜”换成了“凉拌黄感疲劳”为度；我定期打电话提醒您！”瓜”；症状监测（预警）教会患者及家属“疼痛评估五问”什么时候疼？哪里疼？有多疼？持续多久？怎么缓解？强调“红色预警”疼痛＞15分钟不缓解、伴大汗/恶心/呼吸困难，立即拨打120随访计划（延续）建立“一对一”随访档案，出院后第1周、1个月、3个月电话随访；预约心内科门诊（1个月后复查心电图、血脂）、内分泌门诊（调整降糖方案）总结总结送走张大爷那天，他举着“用药卡片”对老伴儿说“咱按这个来，准没错！”看着他挺直的背影，我想起带教时说的那句话“多药联用的护理，不是机械地发药，而是用专业和温度，让患者从‘被动吃药’变成‘主动管理’”这个案例教会我们多药联用的核心是“精准”需结合患者病情、用药史、个体差异调整方案；护理的关键是“全程”从评估到教育，从住院到出院，每个环节都要“走心”；患者的参与是“基石”只有让他们理解药物的意义，才能真正提高依从性“医学是科学，更是人学”当我们在课件最后写下这句话时，窗外的阳光正好洒在张大爷的出院记录上——血压130/80mmHg，心率62次/分，LDL-C

2.1mmol/L（达标）这不是一个病例的结束，而是无数个“张大爷”走向健康的开始总结愿我们的护理，永远带着温度；愿每一颗心脏，都能在多药联用的“保护网”下，有力而安稳地跳动谢谢。