医学 1 型糖尿病酮症酸中毒案例分析教学课件

医学型糖尿病酮症酸中1毒案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为内分泌科的护理骨干，我常和同事说“1型糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一场与时间的赛跑”这类患者多为青少年，起病急、进展快，若救治不及时，可能在数小时内出现脑水肿、多器官衰竭甚至死亡记得去年冬天，我参与抢救的14岁男孩小凯，至今仍让我记忆犹新——他因自行停用胰岛素3天，最终以“意识模糊”被送医这个案例让我深刻体会到DKA的救治不仅需要医生精准的诊疗方案，更依赖护理团队对病情变化的敏锐观察、对治疗措施的精准执行，以及对患者和家属的深度教育今天，我想以小凯的案例为线索，从护理视角拆解DKA的全程管理希望通过这个真实的教学案例，让大家更直观地理解“以患者为中心”的整体护理在急危重症中的核心作用病例介绍病例介绍去年12月的一个夜班，急诊推送来一位14岁男性患者，平车上的男孩呼吸深快，能闻到明显的“烂苹果”味，家属焦急地喊着“医生，他怎么叫都不醒！”我迅速核对急诊病历主诉是“多饮多尿1周，恶心呕吐2天，意识模糊3小时”；现病史显示，小凯1年前确诊1型糖尿病，平时使用门冬胰岛素（餐前）+甘精胰岛素（睡前）控制血糖，但近3天因“和父母吵架”自行停药；既往无其他疾病史，否认药物过敏查体时，小凯体温

36.8℃，心率122次/分（律齐），呼吸28次/分（深大呼吸），血压90/55mmHg；意识呈嗜睡状，呼之能应但回答不切题；皮肤弹性差，唇舌干燥，眼窝稍凹陷；双肺呼吸音清，未闻及啰音；腹软，无压痛反跳痛；病理征阴性病例介绍急诊血气分析提示pH

7.18（正常

7.35-

7.45），HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-12mmol/L；随机血糖

32.6mmol/L（正常

3.9-

6.1mmol/L）；血酮体

5.2mmol/L（正常＜

0.6mmol/L）；血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L）；尿常规尿糖（++++），尿酮体（+++）结合病史和检查，确诊为“1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（重度）、低钾血症”当我为小凯建立静脉通路时，他妈妈抹着眼泪说“这孩子最近叛逆，说打胰岛素麻烦，我们没太在意……早知道会这么严重！”这句话像针一样扎在我心上——DKA的诱因中，治疗依从性差占比超过40%，而青少年患者的心理问题往往被忽视护理评估护理评估面对小凯，我需要从“生物-心理-社会”多维度进行系统评估，这是制定护理方案的基础健康史评估通过与家属沟通，梳理出关键信息

①疾病认知小凯对1型糖尿病的终身性、胰岛素依赖性认识不足，认为“症状轻就可以停药”；

②治疗依从性近3个月因学业压力增大，胰岛素注射逐渐不规律，近3天完全停用；

③诱因无感染、创伤等应激事件，主要诱因是情绪波动导致的治疗中断；

④家族史父母非糖尿病患者，但母亲表示“孩子确诊后我们也没系统学过护理，就想着他听话就行”身体状况评估重点关注脱水程度、酸中毒表现及电解质紊乱

①脱水皮肤弹性差（捏起后恢复＞2秒）、眼窝凹陷、尿量减少（家属诉近6小时仅排尿1次，约100ml）；

②酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）、呼气酮味、血气提示代谢性酸中毒；

③电解质血钾

3.2mmol/L（低钾），需警惕心律失常；

④意识状态嗜睡，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），需动态观察是否进展为昏迷心理社会评估小凯是初中生，正处于青春期，对“每天打针”有强烈抵触，曾和同学说“像个病人一样”；父母工作忙，平时由奶奶照顾，亲子沟通较少；经济条件良好，但缺乏疾病管理的家庭支持系统入院时，小凯对治疗配合度低，试图拔掉输液管，说“不想再打针了”这一步评估让我意识到小凯的护理不仅要“救命”，更要“救心”——纠正代谢紊乱的同时，必须解决他的心理抗拒和家庭照护能力不足的问题护理诊断护理诊断基于评估结果，按优先顺序梳理出以下护理诊断体液不足与高血糖渗透性利尿、呕吐导致的液体丢失有关（首要问题，需紧急纠正）；依据血压90/55mmHg（偏低）、皮肤弹性差、尿量减少、血钠148mmol/L（高渗状态）潜在并发症脑水肿、低血糖、低钾血症（DKA最危险的并发症，需严密监测）；依据重度酸中毒（pH＜

7.2）是脑水肿高危因素；胰岛素治疗过程中可能出现低血糖；血钾初始

3.2mmol/L，补液及胰岛素治疗会进一步降低血钾知识缺乏缺乏1型糖尿病自我管理知识（胰岛素使用、血糖监测、酮症识别）（根本问题，影响远期预后）；依据自行停药、对疾病危害认知不足、家属未掌握护理技能护理诊断营养失调低于机体需要量与胰岛素缺乏导致的糖、脂肪、01蛋白质代谢紊乱有关；依据小凯近1周体重下降3kg（从48kg降至45kg），肌肉02松弛，血清前白蛋白200mg/L（偏低）焦虑/恐惧与疾病急性发作、治疗方式（胰岛素注射）的心03理抗拒有关；依据患者拒绝配合治疗，家属情绪焦虑（母亲反复询问04“会不会留后遗症”）这些诊断环环相扣——体液不足是当前威胁生命的关键，并05发症是治疗过程中的“暗礁”，知识缺乏则是疾病复发的“根源”，必须同步干预护理目标与措施体液不足48小时内纠正脱水，维持有效循环血量目标2小时内尿量＞

0.5ml/kg h（小凯体重45kg，即＞

22.5ml/h）；48小时内血压、心率、皮肤弹性恢复正常，血钠≤145mmol/L措施快速补液遵循“先快后慢、先盐后糖”原则前1小时输入生理盐水1000ml（22ml/kg），监测CVP（中心静脉压）避免心衰（小凯CVP初始4cmH₂O，提示血容量不足）；第2-3小时输入生理盐水500ml/h；当血糖降至

13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（胰岛素:葡萄糖=1:4-6），防止低血糖和脑水肿监测指标每小时记录尿量、心率、血压；每2小时测血糖、血酮；观察皮肤弹性、唇舌湿度变化（8小时后小凯尿量增至40ml/h，皮肤弹性改善）潜在并发症72小时内未发生严重并发症目标意识状态稳定（GCS≥14分），血糖波动在8-12mmol/L，血钾维持在

3.5-

5.0mmol/L措施脑水肿预防控制补液速度（避免前4小时补液量＞50ml/kg），密切观察意识变化（如出现头痛、呕吐、瞳孔不等大、GCS下降＞2分，立即通知医生）；小凯治疗6小时后意识转清，但诉“有点头晕”，我们加强巡视，未发现其他异常低血糖监测胰岛素采用小剂量持续泵入（

0.1U/kg h，即

4.5U/h），每1小时测指尖血糖；当血糖＜8mmol/L时，及时调整葡萄糖输注速度（小凯治疗12小时后血糖降至

11.2mmol/L，未出现低血糖）潜在并发症72小时内未发生严重并发症低钾血症处理见尿补钾（尿量＞40ml/h后开始补钾），首日补钾6-8g（分静脉和口服），监测心电图（T波是否低平、ST段是否压低）；小凯治疗4小时后尿量达标，开始静脉补钾（10%氯化钾30ml加入1000ml生理盐水中），24小时后血钾升至

3.8mmol/L知识缺乏出院前患者及家属掌握核心管理技能目标小凯能独立完成胰岛素注射（剂量准确、部位轮换），家属能识别酮症早期症状（多饮多尿加重、恶心、呼气有酮味），掌握应急处理流程（如感染或拒用胰岛素时联系医生）措施分阶段宣教急性期（前24小时）以“保命知识”为主（如“胰岛素不能停”“出现呕吐要测酮体”）；病情稳定后（24-72小时）进行“操作培训”（胰岛素笔使用、血糖监测仪操作）；出院前（72小时后）强化“长期管理”（饮食计划、运动注意事项、定期随访）情景模拟用模拟人练习胰岛素注射，小凯第一次操作时手抖，我握着他的手说“慢慢来，我第一次给患者打针也紧张”他笑了“护士姐姐，你以前也这样？”通过共情拉近距离知识缺乏出院前患者及家属掌握核心管理技能家属参与让妈妈一起学习，用“提问-示范-回示教”模式（如问“胰岛素应该保存在哪里？”“血糖20mmol/L时该怎么办？”），确保“家庭支持系统”有效营养失调住院期间体重稳定，出院前制定个性化饮食方案措施计算能量需求小凯14岁，活动量中等，每日总热量=1000+年龄×100=2400kcal（14×100+1000）；碳水化合物占50%（300g），蛋白质15%（90g），脂肪35%（93g）分餐制每日3主餐+3加餐（如早餐1个鸡蛋+1杯牛奶+1片全麦面包+半根香蕉；上午10点1小把坚果），避免血糖波动与营养师协作根据小凯的饮食偏好（喜欢吃米饭、讨厌蔬菜），调整方案（如用番茄炒蛋替代清炒蔬菜，增加接受度）焦虑/恐惧3天内患者配合治疗，家属情绪稳定措施患者心理干预和小凯聊游戏、学校生活（他喜欢打篮球），引导他理解“控制血糖才能继续打球”；请同病房的“糖友”（16岁已规律治疗2年的男孩）分享经验“我刚开始也抗拒，现在打针就像刷牙一样自然，上周还参加了篮球比赛！”家属心理支持告知DKA的可逆性（小凯属于重度但无器官损伤），强调“你们的耐心比药物更重要”；妈妈后来告诉我“听你说孩子能恢复正常生活，我才敢哭出来”这些措施不是孤立的——补液时观察意识变化，宣教时结合实时病情（如“看，你现在血糖降了，就是因为按时打胰岛素”），让护理真正“活”起来并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA的并发症是治疗中的“陷阱”，稍有疏忽就可能前功尽弃在小凯的治疗中，我们重点关注了以下3类脑水肿最凶险的并发症（死亡率高达20%-25%）观察要点

①意识变化（从嗜睡转为昏迷或烦躁）；

②头痛、呕吐（尤其是喷射性呕吐）；

③生命体征（呼吸不规则、血压升高、心率减慢）；

④瞳孔（不等大、对光反射迟钝）护理对策控制补液速度（小凯前4小时补液量为2000ml，约44ml/kg，未超50ml/kg的安全阈值）；一旦怀疑脑水肿，立即抬高床头15-30，保持气道通畅，准备甘露醇静滴低血糖胰岛素治疗的常见并发症观察要点心悸、出汗、手抖、饥饿感（小凯清醒后曾说“有点心慌”）；严重时意识模糊、抽搐护理对策每1小时测血糖（小凯治疗前24小时共测12次）；胰岛素泵入时，葡萄糖同步输注（血糖＜

13.9mmol/L后，5%葡萄糖以100ml/h持续输入）；备50%葡萄糖注射液，发现低血糖立即静推低钾血症贯穿治疗全程的风险观察要点乏力（小凯治疗初期诉“全身没力气”）、腹胀（肠鸣音减弱）、心电图T波低平/倒置护理对策见尿补钾（尿量＞40ml/h）；静脉补钾浓度≤

0.3%（1000ml液体中最多加30ml10%氯化钾）；口服补钾（10%氯化钾溶液10ml tid）；监测血钾（小凯治疗期间每6小时测1次，直至正常）小凯住院期间未发生严重并发症，这得益于护理团队“眼勤、手勤、脑勤”——每15分钟巡视1次，每小时记录1次病情，每个异常指标都追根溯源健康教育健康教育DKA的复发率高达30%，而有效的健康教育能将风险降低50%以上小凯出院前，我们制定了“三维度”教育计划患者层面掌握“三个一”“一日流程”固定胰岛素注射时间（餐前15分钟打1门冬，睡前10点打甘精）、血糖监测时间（空腹+餐后2小时+睡前）；“一测二看”出现不适（多饮多尿加重、恶心）时，2立即测血糖和尿酮（酮体阳性需就医）；“一个本子”记录饮食、运动、血糖、胰岛素用量3（小凯的本子上画了篮球，说“要像记录得分一样记录血糖”）家属层面成为“第一监护人”“三知道”知道胰岛素存放方法（2-8℃冰箱，未开封；开封后室温≤25℃，4周内用完）、知道低血糖急救（口服15g糖，15分钟后复测）、知道何时就医（酮体++以上、呕吐＞2次、意识改变）；“情感支持”和父母约定“每周至少1次家庭会议，听小凯说治疗感受”，避免简单说教社会层面构建支持网络推荐加入“青少年糖友群”（有内分泌科医生定期答疑）；联系学校校医，告知小凯的病情（避免体育课过度运动），提供胰岛素冷藏设备；预约3个月后随访（复查糖化血红蛋白、尿微量白蛋白）出院当天，小凯举着自己画的“血糖管理表”说“护士姐姐，我下次来复查要拿‘满分’！”他妈妈红着眼眶说“我们再也不会让他觉得‘打针是丢人的事’了”这一刻，我深刻体会到护理不仅是治愈疾病，更是点燃希望总结总结小凯的案例像一面镜子，照见了DKA护理的核心逻辑“急时救命，缓时救心，全程教育”从快速补液纠正脱水，到细致观察预防并发症；从手把手教胰岛素注射，到修复亲子沟通——每一个环节都需要护理人员兼具“技术的精准”和“人文的温度”作为教育者，我想强调DKA的护理不是机械执行医嘱，而是基于评估的动态调整；不是“治完就走”，而是“管一辈子”的全程照护希望通过这个案例，让大家记住在1型糖尿病患者的生命长河中，我们不仅是“急救员”，更是“引航者”——用专业守护健康，用温暖点亮未来（全文约4800字）谢谢。