医学 2 型糖尿病周围神经病理案例分析教学课件

医学型糖尿病周围神经2病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在临床一线工作了15年的内分泌科护士，我深知糖尿病周围神经病变（DPN）对患者生活质量的“摧毁性”影响——那些深夜因下肢刺痛无法入睡的叹息，那些因足部溃疡溃烂却毫无知觉的慌乱，那些因肢体麻木反复跌倒的恐惧……这些场景，我见过太多次2型糖尿病（T2DM）是我国最常见的糖尿病类型，流行病学数据显示，病程超过10年的患者中，约60%-70%会合并不同程度的周围神经病变这种病变不仅是“手脚麻木”这么简单，它是糖尿病慢性并发症中最复杂的类型之一，涉及感觉、运动、自主神经多系统损害，是糖尿病足、跌倒、尿潴留等严重事件的“隐形推手”在护理教学中，案例分析是最生动的“教科书”通过一个具体病例的全流程护理复盘，我们能更直观地理解DPN的病理机制、评估要点、干预策略，以及如何将“以患者为中心”的理念贯穿始终今天，我就以去年管过的一位典型病例为例，和大家一起拆解DPN的护理逻辑病例介绍病例介绍记得那是个秋末的下午，58岁的张阿姨由女儿搀扶着走进病房她皱着眉头说“护士，我这双脚像踩在碎玻璃上，晚上烧得睡不着，手也麻得拿不稳碗……”女儿补充“我妈糖尿病10年了，平时就吃二甲双胍，总说‘血糖高一点没事’，最近半年脚麻越来越重，上周泡脚还烫出个泡，到现在没好”基本信息张阿姨，女，58岁，农民，小学文化，务农为主，无烟酒史；糖尿病病史10年，未规律监测血糖，近3个月空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2小时12-16mmol/L；否认高血压、冠心病史；育有2女，丈夫已故，与小女儿同住，经济条件一般主诉与现病史主诉双下肢麻木、刺痛6个月，夜间加重伴睡眠障碍；双手对称性麻木1月；右足背烫伤后溃疡2周现病史6个月前无诱因出现双足趾麻木，逐渐向上蔓延至小腿，偶有针刺样痛，夜间静息时明显；近1月双手掌出现“戴手套”样麻木感，持物不稳；2周前泡脚时因足部感觉减退，水温过高（自述“水有点热但能忍”）导致右足背1×2cm水疱，自行挑破后未规范处理，现创面渗液、周围红肿辅助检查实验室检查空腹血糖

9.8mmol/L（目标值

4.4-

7.0），餐后2小时

13.2mmol/L（目标值≤

10.0）；糖化血红蛋白（HbA1c）

8.9%（目标值≤

7.0%）；血清维生素B12156pg/mL（正常200-900）；神经生长因子（NGF）

12.3pg/mL（正常＞20）神经功能评估双下肢音叉振动觉（128Hz）左侧4分、右侧5分（正常＞6分）；10g尼龙丝检查双足背、足底各3个点阳性（正常无受压感为异常）；神经传导速度（NCV）腓总神经运动传导速度（MCV）38m/s（正常＞45），感觉传导速度（SCV）32m/s（正常＞40）；肌电图提示周围神经源性损害足部检查右足背可见1×2cm溃疡，基底潮红，少量黄色渗液，周围皮肤红肿（触痛+，皮温升高），无波动感；足背动脉搏动可触及（左侧1+，右侧1+）护理评估护理评估面对张阿姨，我们需要从“生物-心理-社会”多维度评估，这是制定个性化护理方案的基础健康史评估疾病认知认为“糖尿病只要不昏迷A通过与患者及家属沟通，梳理出关键B就行”，从未系统学习过血糖管理、信息并发症预防知识；治疗依从性仅规律服用二甲双胍生活方式每日活动以务农为主（步C（

0.5g tid），未监测血糖，饮食控D速慢，日均步数约4000步），无主动制差（“种地忙，吃饭不规律，爱吃运动习惯；面条”）；E家族史母亲有糖尿病史（已故，死因“糖尿病肾病”）身体状况评估（重点在周围神经病变表现）12感觉神经损害双下肢“手套-袜套样”感觉减退（小腿以下痛觉、温度觉、振动觉均减退），夜间自发性疼痛运动神经损害双下肢肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），跟腱反射（VAS评分6分，夜间可达8分）；双手掌触觉减退（持减弱（左侧+，右侧+），足背屈肌力稍弱；碗时易滑落）；34自主神经损害双下肢皮肤干燥、脱屑（汗腺分泌异常），足部溃疡右足背溃疡属Wagner1级（表浅溃疡，无感胃肠功能紊乱（“容易腹泻，尤其吃凉的”），夜间无汗染），但周围红肿提示存在轻度蜂窝织炎（“以前睡觉爱出汗，现在脚总是凉的”）；心理社会评估张阿姨坦言“我现在不敢走路，怕摔；脚一疼就烦，总跟女儿吵架”女儿说“她总觉得治不好，我们劝她控制血糖也不听……”评估显示，张阿姨存在中度焦虑（GAD-7评分12分），社会支持主要依赖女儿（但女儿工作忙，照护时间有限）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按优先级排序护理诊

1.急性疼痛（双下肢、足部）与周围断神经病变导致的神经病理性疼痛有关在右侧编辑区输入内容依据患者主诉夜间刺痛明显（VAS6-8分），影响睡眠；NCV提示神经传导速度减慢，肌电图异常

2.有皮肤完整性受损的危险（右足溃疡进展、新发溃疡）与感觉减退、足部护理知识缺乏有关依据足部感觉减退（尼龙丝检查阳性），现有溃疡未规范处理（渗液、红肿）；患者缺乏正确的足部清洁、保护知识焦虑与疼痛反复、溃疡愈合慢、疾病预后不确定有关依据GAD-7评分12分，自述“担心治不好”“拖累女儿”；睡眠质量差（夜间觉醒次数≥3次/晚）1在右侧编辑区输入内容

4.知识缺乏（特定的）缺乏糖尿病周围神经病变的预防、血糖管理及足部护理知识2依据未规律监测血糖，饮食控制差；不了解神经病变与血糖控制的关系；错误认为“泡脚越热越舒服”

5.潜在并发症糖尿病足（溃疡感染、深部组织破坏）、跌倒与感觉运动神经损害有关3依据足部溃疡存在感染风险（红肿、渗液）；下肢肌力减退、感觉异常，增加跌倒风险护理目标与措施护理目标与措施我们与张阿姨及家属共同制定了“1周-1月-3月”分层目标，措施紧扣“缓解症状-预防恶化-提升自我管理”主线目标11周内疼痛VAS评分降至4分以下，夜间睡眠改善（觉醒次数≤1次/晚）措施药物干预遵医嘱予甲钴胺（

0.5mg tid）营养神经，加巴喷丁（起始300mg qn，渐增至900mg bid）缓解神经痛；观察药物副作用（头晕、嗜睡，指导张阿姨服药后卧床30分钟）非药物干预

①物理治疗每日2次低频脉冲电刺激（双下肢，参数频率2Hz，波宽200μs），每次20分钟（患者反馈“像蚂蚁爬，能接受”）；

②放松训练睡前30分钟指导渐进式肌肉放松（从脚趾到面部依次收缩-放松），配合轻音乐；

③体位调整指导抬高下肢（卧床时垫软枕），避免长时间下垂加重充血性疼痛护理目标与措施目标22周内右足溃疡无扩大，渗液减少，红肿消退措施创面护理

①清洁

0.9%氯化钠冲洗创面（避免酒精刺激），无菌棉签轻拭渗液；

②敷料选择外层用泡沫敷料（吸收渗液），内层用银离子敷料（抗菌），每2-3天换药1次（渗液多时每日1次）；

③观察记录溃疡大小（长×宽×深）、颜色（基底红润为好转）、渗出量（由“中量”到“少量”）避免刺激指导穿宽松棉质袜（袜口无紧勒），选择前掌宽松的布鞋（避免挤压溃疡）；禁止赤足行走，夜间加用护足罩（软布包裹）目标31月内焦虑评分降至7分以下（GAD-7），建立积极应对方式措施护理目标与措施心理疏导每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听张阿姨的担忧（如“治不好怎么办”“花钱多”），用共情回应“我能理解您现在又疼又急的心情，其实很多糖友刚开始也这样，慢慢找到方法就好多了”社会支持组织“糖友交流会”，邀请2位控制良好的DPN患者分享经验（如“我以前也脚疼，现在按时吃药、控制血糖，疼得轻多了”）；与女儿沟通，建议每天电话问候10分钟，周末陪伴散步目标4出院前掌握“3个1”自我管理法（1日3次血糖监测、1日1次足部检查、1周1次运动计划）措施护理目标与措施知识教育用“图示+示范”教学

①血糖监测演示血糖仪操作（采血部位选指腹侧面，避免指尖），记录空腹、餐后2小时血糖；

②足部检查教张阿姨用镜子观察足底（或请家属协助），重点看有无红肿、水疱、皲裂；

③饮食调整用“拳头法”指导（1拳主食、2拳蔬菜、1掌蛋白质），避免高糖水果（如荔枝），推荐黄瓜、番茄强化记忆制作“护理小卡片”（正面画足部检查要点，背面写降糖药服用时间），贴在张阿姨床头；出院前通过“回示法”考核（让她复述足部破溃后正确处理步骤“先冲干净，别自己挑破，赶紧来医院”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理DPN的并发症往往“静悄悄”发生，需要护士“眼尖、手勤、嘴碎”糖尿病足感染（最常见）观察要点溃疡周围红肿范围是否扩大（＞2cm提示感染加重）、渗液是否变浑浊（脓性）、有无异味（腐臭味提示厌氧菌感染）、体温是否升高（＞

37.5℃需警惕）护理发现感染迹象立即报告医生（本例张阿姨溃疡周围红肿3天后消退，未发展为深部感染）；指导避免局部受压（坐位时抬高下肢），加强营养（增加蛋白质摄入，如鸡蛋、鱼肉）跌倒观察要点下肢肌力是否进一步下降（如从Ⅳ级到Ⅲ级）、步态是否不稳（如步幅变小、摇晃）、是否有“踩棉花感”（本体感觉丧失）护理病房地面保持干燥（避免拖地后湿滑），床栏拉起；指导行走时使用助行器（张阿姨起初抗拒，解释“就像给脚找个‘拐杖’”后接受）；夜间留小夜灯（避免因视线差跌倒）自主神经功能紊乱（如胃肠功能障碍、尿潴留）观察要点每日记录排便次数（张阿姨入院时腹泻2-3次/日）、大便性状（稀便→成形便为好转）；询问排尿情况（“有没有尿不净？”“每次尿量多吗？”）护理腹泻时指导暂禁食生冷（如凉拌菜），推荐小米粥、软面条；尿潴留时予下腹部热敷（40℃热水袋，避免烫伤），听流水声诱导排尿（无效时遵医嘱导尿）健康教育健康教育出院前，我们为张阿姨制定了“3个月强化教育计划”，重点是“把护士的手变成患者的手”饮食指导（个性化）“三固定”固定进餐时间（早7:

00、午12:

00、晚18:00）、固定主食量（每餐1拳，约2两生重）、固定活动量（避免“吃多了才运动”的误区）；“两避免”避免空腹吃水果（选在两餐之间，每次不超过100g）、避免喝稀饭（升糖快，改喝杂粮粥）；“一增加”增加膳食纤维（如燕麦、芹菜），改善胃肠功能运动指导（安全第一）选择低冲击运动推荐餐后1小时散步（每日301分钟，每周5次），避免爬山、跳绳（加重足部压力）；运动前准备检查足部（无破损再穿鞋），穿吸汗袜+运动鞋（鞋带不系太紧）；2运动中监测携带糖果（防低血糖），若出现3下肢疼痛加重（VAS＞6分）立即停止用药指导（防漏服、防误服）甲钴胺长期服用（至少3个月），定期复查维生素B12水平（避免缺乏）二甲双胍随餐服用（减轻胃肠道反应），若出现腹胀、腹泻（轻度可耐受，严重时联系医生调整剂量）；加巴喷丁需规律服用（突然停药可能反跳性疼痛），若头晕明显（影响行走），及时复诊；自我监测（关键指标）血糖出院后1周内每日监测5次（空足部每日睡前检查（用镜子看足A B腹+3餐后+睡前），稳定后每周监测底），重点看“颜色（红不红）、温2-3天；度（两边是否一样）、有无伤口”；症状记录疼痛频率（“今天疼了2次，C比上周少”）、麻木范围（“脚麻没往上走”），有变化及时就诊总结总结回顾张阿姨的护理过程，我最深的体会是DPN的护理不是“头痛医头”，而是“从血糖到神经、从身体到心理”的系统工程她住院21天，出院时右足溃疡愈合（结痂），疼痛VAS评分降至3分，HbA1c

7.8%（较入院时下降

1.1%），GAD-7评分6分（焦虑缓解）更让我欣慰的是，她出院前拉着我的手说“护士，我现在每天测血糖，泡脚先让女儿试水温，脚再也没烫过——原来好好管，真能少遭罪！”这正是案例教学的意义通过一个患者的故事，我们看到了DPN的“来龙去脉”，更学会了“以患者为中心”的护理思维——从评估时的“多问一句”（“您晚上脚疼影响睡觉吗？”），到干预时的“多做一步”（教家属一起检查足部），再到教育时的“多讲一遍”（用方言重复关键知识）总结作为护理工作者，我们不仅要“治已病”，更要“治未病”希望通过这个案例，能让更多护理同仁意识到在糖尿病管理中，“周围神经”不是“次要部位”，而是连接患者生活质量的“生命线”；而我们的每一次评估、每一句叮嘱、每一次示范，都是在为患者筑起预防并发症的“防护墙”愿所有糖尿病患者，都能“脚踩实地，心有暖阳”谢谢。