医学 COPD 急性加重期病理案例分析教学课件

医学急性加重期病C OP D理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为呼吸内科的临床护理工作者，我常说“COPD（慢性阻塞性肺疾病）就像一场‘慢性战役’，而急性加重期则是这场战役中最激烈的‘突围战’”在我国，COPD已成为仅次于心脑血管疾病和恶性肿瘤的第三大致死性疾病，根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》数据，40岁以上人群患病率高达

13.7%，其中约20%的患者每年会经历2次以上急性加重急性加重不仅会加速肺功能恶化、增加住院风险，更会严重影响患者的生活质量——我曾见过一位68岁的老患者，急性加重前还能每天下楼遛弯，加重后连穿衣、吃饭都要喘上半天对护理而言，COPD急性加重期的管理是“细节决定成败”的典型场景从识别早期加重迹象，到精准实施氧疗、排痰、用药护理；从监测并发症预警信号，到安抚患者焦虑情绪……每一个环节都需要扎实的专业知识、敏锐的观察能力和温暖的人文关怀今天，我将结合一例典型病例，与大家分享COPD急性加重期的全流程护理实践病例介绍病例介绍去年冬天，呼吸内科收住了一位让我印象深刻的患者——王大爷，65岁，退休工人他捂着胸口被家属搀扶着走进病房，第一句话就是“护士，我…我这口气怎么都喘不上来……”主诉反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，加重伴发热3天现病史患者10年前因长期吸烟（40年烟龄，日均20支）开始出现咳嗽、咳白色黏痰，每年持续3个月以上，未规律诊治5年前逐渐出现活动后气促（如爬2层楼需休息），肺功能检查提示“FEV1/FVC=62%，FEV1占预计值58%”，诊断为“COPD（GOLD3级）”3天前受凉后咳嗽加剧，痰量增多（每日约50ml），转为黄色脓痰，气促加重至“平地行走50米即需休息”，伴发热（最高

38.5℃）、食欲下降，自行服用“头孢”无效，遂急诊入院病例介绍既往史高血压病史8年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史查体T

38.2℃，P112次/分，R28次/分（浅快呼吸），BP145/90mmHg，SpO₂（未吸氧）85%；神清，焦虑貌，桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率112次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿辅助检查血常规WBC

12.5×10⁹/L，中性粒细胞82%；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）pH

7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg（提示Ⅱ型呼吸衰竭）；病例介绍胸部CT双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状渗出影（符合COPD急性加重并肺部感染）；痰培养肺炎链球菌（对头孢曲松敏感）入院诊断COPD急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、高血压病2级（中危）“王大爷的情况很典型——长期吸烟史、肺功能中重度受损、感染诱发急性加重，还合并呼吸衰竭”管床医生查房时的分析，让我更清晰地意识到这个病例是教学的“活教材”护理评估护理评估面对王大爷，护理评估需要“多维度、动态化”我一边为他调整氧流量，一边快速梳理评估要点健康史评估基础疾病COPD病史5年，GOLD3级（FEV1占预计值58%），每年急性加重2-3次（近1年因未规范用药加重3次）；诱因受凉、未规律使用吸入剂（患者自述“药太麻烦，偶尔想起来才用”）；用药史平时仅间断使用沙丁胺醇气雾剂，未规律使用长效支气管扩张剂或激素；生活习惯吸烟40年（已戒1年，但戒断不彻底，偶尔偷吸），居住环境潮湿（老房子无暖气），家属照顾（老伴体弱，子女外地工作）身体状况评估呼吸功能呼吸频率28次/分（正常缺氧表现口唇、甲床轻度发绀，12-20次/分），节律浅快，可见SpO₂（2L/min吸氧）90%（目“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、标需≥90%）；肋间隙凹陷）；咳嗽费力，痰液黏稠、色黄（提示感染未控制）；循环系统心率增快（112次/分），活动耐力日常生活（如进食、翻与缺氧、代偿性呼吸加快相关；血身）即感气促，MRC呼吸困难量表压偏高（145/90mmHg），可能评分为4级（“因呼吸困难，平地行与焦虑、缺氧应激有关；走时需停下休息”）心理社会评估0102情绪状态王大爷反复家庭支持老伴因高血说“我是不是快不行压需长期服药，照顾能了”“拖累家里人”，力有限；子女每周视频焦虑评分（GAD-7）12联系，但无法实时陪伴；分（中度焦虑）；0304“大爷，您先别急，我认知水平对COPD急们一起想办法把气促稳性加重的诱因（如受凉、住”我握着他的手说未规范用药）认知不足，他的手冰凉，还微微发认为“咳嗽、咳痰是老抖——这既是缺氧的表毛病，扛一扛就好”现，也是焦虑的信号护理诊断护理诊断基于评估结果，我与责任护士共同讨论，明确了以下5项主要护理诊断

1.气体交换受损与气道炎症、分泌物阻塞、通气/血流比例失调有关依据PaO₂68mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂52mmHg（正常35-45mmHg），SpO₂（吸氧）90%，双肺湿啰音及哮鸣音清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关依据每日痰量50ml，黄色脓痰，咳嗽费力，听诊双肺底湿啰音活动无耐力与缺氧、肺功能下降、能量消耗增加有关依据MRC评分4级，日常生活即感气促，心率增快（112次/分）焦虑与呼吸困难、疾病反复、担心预后有关依据G AD-7评分12分，反复表达“拖累家人”“治不好”在右侧编辑区输入内容

5.潜在并发症肺性脑病、右心衰竭、深静脉血栓与Ⅱ型呼吸衰竭、长期卧床有关这些诊断环环相扣——气体交换受损是核心问题，导致活动无耐力；痰液阻塞加重气体交换障碍；焦虑则会进一步增加耗氧量，形成恶性循环护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为具体措施目标1（24-48小时）患者SpO₂维持在90%-95%，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤55mmHg氧疗护理采用持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢（王大爷有CO₂潴留，高流量可能加重呼吸抑制）每2小时监测SpO₂，调整氧流量时需逐步增减，避免波动呼吸支持遵医嘱予无创正压通气（NIV）辅助，初始参数设置为IPAP8cmH₂O，EPAP4cmH₂O，逐步增加至患者耐受（最终IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O）观察患者是否配合（如有无抗拒、腹胀），指导“用鼻子吸气、嘴呼气”配合机器护理目标与措施目标2（3-5天）患者能有效咳嗽排痰，痰量减少至≤30ml/日，痰液变稀白湿化气道予生理盐水20ml+布地奈德1mg+特布他林5mg雾化吸入，每日3次（雾化后及时拍背）；体位排痰协助取半坐卧位（抬高床头30-45），拍背时手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击（避开肩胛骨和脊椎），每次5-10分钟，拍背前后听诊肺部；指导有效咳嗽深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽（“爆破式咳嗽”），示范时我会自己先做一遍“大爷，您看我，像这样——吸…吸…憋住…咳！”王大爷一开始咳得满脸通红，我鼓励他“慢慢来，咱们多练几次，痰出来就舒服了”目标3（1周内）患者能完成进食、如厕等日常活动，活动后气促评分（Borg评分）≤3分护理目标与措施活动分级从床上被动活动（家属协助翻身、四肢关节活动）→床上坐起（3-5分钟/次）→床边静坐（5-10分钟/次）→床边站立（2-3分钟/次）→室内行走（10-20步/次），每一步都要监测SpO₂（低于90%立即停止）；呼吸训练指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2-3）和腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷），每日3次，每次10分钟王大爷第一次练腹式呼吸时，总用胸口使劲，我轻轻把他的手按在腹部“您感觉这里——对，吸气时让肚子鼓起来，像吹气球，呼气时慢慢瘪下去”目标4（住院期间）患者焦虑评分降至≤7分（轻度焦虑），能表达治疗信心心理支持每天留10分钟听他“唠叨”，他说“怕花钱”，我就解释“医保能报销大部分”；他担心“拖累老伴”，我联系他子女视频，子女说“爸，您好好治病，我们请了假下周就回来”；护理目标与措施认知干预用简单易懂的图卡解释“为什么规范用药能减少加重”“感染为什么会让喘气更费劲”，避免专业术语（比如不说“通气/血流比例失调”，而说“肺里有些地方气进不去，血却还在流，就像水管堵了水却还在流，浪费了”）目标5（全程）预防并发症发生肺性脑病每4小时右心衰竭每日测量深静脉血栓指导踝观察意识状态（如有体重、下肢周径（胫泵运动（勾脚、伸脚，无嗜睡、烦躁、胡言骨粗隆下10cm），每小时5分钟），穿乱语），监测血气观察颈静脉是否怒张，弹力袜，避免下肢长（尤其记录24小时尿量（＜时间下垂PaCO₂≥70mmHg400ml/日提示可能时需警惕）；心衰）；并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD急性加重期的并发症就像“隐藏的雷区”，稍有疏忽就可能危及生命王大爷入院第3天，出现了一个让我们神经紧绷的变化——晨间查房时，他老伴说“昨晚他睡不踏实，一直说胡话，说‘看见家里进小偷了’”我立即检查王大爷反应迟钝，回答问题延迟，SpO₂（2L/min）88%，血气提示PaCO₂65mmHg（较前升高13mmHg）这是典型的“肺性脑病早期表现”！我们迅速采取措施调整无创通气参数（IPAP14cmH₂O，EPAP6cmH₂O），增加通气量；通知医生，急查电解质（排除低钠血症），结果正常；并发症的观察及护理这次事件让我更深刻体会安抚家属“大爷现在是到“并发症的观察要感染扩散监测体温（＞二氧化碳在脑子里‘作‘眼尖、手快、心细’”

38.5℃持续不退）、痰量怪’，我们加强通气，慢除了肺性脑病，我们还需（突然增多或变绿）、血慢会好转”警惕白细胞（＞15×10⁹/L）；010305020406每30分钟监测意识、呼吸衰竭加重若SpO₂消化道出血使用激素SpO₂、生命体征，2小持续＜88%、PaO₂＜（甲泼尼龙）后观察大便时后复查血气PaCO₂55mmHg，需准备气管颜色（黑便提示潜血），58mmHg，王大爷逐渐插管；予泮托拉唑护胃清醒，说“刚才做了个噩梦”健康教育健康教育“出院不是终点，而是长期管理的起点”王大爷出院前，我们用“一对一+家属参与”的方式做了详细教育疾病认知强调“急性加重的危害”每次加重会使肺功能下降3-5%，频繁加重（≥2次/年）会增加死亡风险；解释“诱因预防”受凉（冬季戴口罩、避免去人多场所）、吸烟（包括二手烟）、未规范用药（“药不是好了就停，是要长期‘保护肺’”）用药指导吸入剂使用示范“都保”（福莫特罗/布地奈德）的正确步骤——“旋松→旋紧听到‘咔嗒’→呼气避开吸嘴→含住深吸→屏气10秒”，让王大爷自己操作，我们在旁纠正（他第一次忘记屏气，我说“就像吃了一口糖，先含住再咽下去”）；口服药抗生素（头孢曲松）需足疗程（10天），不能“不咳就停”；激素（甲泼尼龙）需逐渐减量（从30mg→20mg→10mg→停用，每3天减1次）；急救用药沙丁胺醇气雾剂随身携带，气促加重时“喷2下，间隔1分钟再喷2下”，若15分钟不缓解立即就医呼吸功能锻炼制定“家庭锻炼计划”缩唇呼吸（每天3次，每次10分钟）、腹式呼吸（同上）、平地慢走（从5分钟/次开始，每周增加2分钟，以不气促为度）；推荐“吹气球训练”用普通气球，深吸气后缓慢吹起，每天10-15个（增强呼气肌力量）生活方式调整戒烟“您已经戒了营养支持多吃高蛋环境管理保持室内1年，很了不起！但白（鱼、蛋、奶）、温度18-22℃，湿度偶尔偷吸一口，就像高维生素（新鲜果50-60%（用湿度计给肺‘扎一针’，一蔬），避免产气食物监测），避免粉尘、定要彻底戒掉”（王大爷红着脸点头（豆类、碳酸饮料），冷空气刺激（冬季用“护士，我听你的，少量多餐（减轻腹胀加湿器+取暖器）把打火机都扔了”）；对呼吸的影响）；自我监测与复诊01记录“症状日记”每天记录咳嗽次数、痰量/颜色、气促程度（用MRC评分）、SpO₂（晨起和活动后各测1次）；02预警信号若“痰变黄/绿、量突然增多”“平地走10米就喘”“夜间不能平卧”“意识模糊”，立即就诊；03定期复诊出院后2周复查肺功能、血气，每月门诊随访调整用药总结总结回顾王大爷的护理过程，我最深的感受是COPD急性加重期的护理，是“科学+温度”的结合——既要精准落实氧疗、排痰、并发症监测等“技术活”，又要关注患者的心理需求和家庭支持王大爷出院时，握着我的手说“护士，我现在知道怎么‘护着肺’了，回家一定按时用药、锻炼”他的SpO₂稳定在92%以上，能自己走到电梯口，这让我想起刚入院时他喘得说不出话的样子——这就是护理的意义用专业守护呼吸，用温暖点亮希望总结COPD的管理是一场“持久战”，作为护理人员，我们不仅是“治疗的执行者”，更是“健康的教育者”“患者的陪伴者”愿每一位COPD患者都能在我们的守护下，呼吸得更顺畅、生活得更有尊严谢谢。