医学 IgA 肾病新月体形成病理案例分析教学课件

医学肾病新月体形成I gA病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在肾内科工作十余年的护理工作者，我始终记得带教老师说过“肾活检病理是肾病的‘金标准’，而新月体的出现，往往意味着病情进入‘深水区’”IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，约占肾活检病例的30%-40%其中，合并新月体形成的IgA肾病（即新月体性IgA肾病）因其起病急、进展快、预后差，一直是临床关注的重点在我接触过的病例中，这类患者常因“感冒后血尿”“水肿加重”就诊，初诊时可能仅以为是普通肾炎，却在肾活检报告中看到“新月体比例30%”“细胞性新月体伴毛细血管袢坏死”等描述，家属握着病理报告的手不住发抖“医生，这到底有多严重？”此时我深切体会到，对医护人员而言，不仅要掌握病理知识，更要通过系统的护理干预延缓肾功能恶化；对患者而言，理解疾病、配合治疗的每一步都需要我们耐心引导今天，我将以2023年经治的一例新月体性IgA肾病患者为例，结合病理特点与护理实践，与大家分享这类病例的护理要点病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位28岁的男性患者张某他是一名程序员，平时工作繁忙，常熬夜，感冒后“血尿”3天就诊患者主诉“5天前受凉后咽痛，自服‘感冒药’（具体不详），3天前发现小便颜色像‘洗肉水’，没在意；昨天晨起眼睑肿了，今天腿也肿，尿变少了，才来医院”现病史既往体健，无高血压、糖尿病史，无肾病家族史近1年偶有“感冒后血尿”，1-2天自行缓解，未就医入院查体体温

36.8℃，血压158/96mmHg（基础血压120/75mmHg），眼睑及双下肢凹陷性水肿（++），双肾区无叩击痛，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大辅助检查尿常规蛋白（+++），潜血（+++），红细胞满视野（变形红细胞占85%）；病例介绍24小时尿蛋白定量

3.8g（正常＜

0.15g）；肾功能血肌酐（Scr）189μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）

10.2mmol/L（正常

3.2-

7.1mmol/L）；免疫学检查IgA

4.5g/L（正常

0.7-

4.0g/L），补体C

30.8g/L（正常

0.8-

1.5g/L）；肾活检病理（入院第5天）光镜下20个肾小球中7个可见细胞性新月体（占35%），其中3个伴毛细血管袢坏死；肾小管上皮细胞空泡变性，间质局灶性炎细胞浸润；免疫荧光IgA（+++）沿系膜区及毛细血管袢颗粒状沉积，C3（++），IgG、IgM（-）；电镜系膜区电子致密物沉积，基底膜无明显增厚结合病史、临床表现及病理，诊断为“IgA肾病（Lee分级Ⅳ级，新月体性，伴肾功能不全）”护理评估护理评估面对这样一位年轻却病情复杂的患者，我们首先需要系统评估其生理、心理及社会状态，为后续护理干预提供依据身体评估生命体征血压升高（158/96mmHg），提示存在肾性高血压；心率88次/分（稍快，01可能与容量负荷增加有关）；呼吸18次/分，无气促水肿眼睑、双下肢凹陷性水肿（++），按之可凹，平复缓慢；体重较入院前增加3kg02（提示水钠潴留）尿量入院当天尿量约600ml（正常1000-2000ml），尿色深茶色，泡沫多（与蛋白03尿相关）04其他咽痛未完全缓解，扁桃体充血，存在感染灶（可能是本次病情加重的诱因）心理社会评估患者青年男性，刚入职新公司，经济压力大，对疾病认知仅停留在“血尿”层面入院后反复询问“我还能上班吗？”“会不会发展成尿毒症？”家属（妻子）陪同，同样焦虑，多次翻看病历和检查单，手一直在搓衣角可见其主要心理状态为焦虑（与疾病进展、预后不确定及经济负担有关）辅助检查关键指标Scr189μmol/L（提示肾功能损伤），24小时尿蛋白

3.8g（大量蛋白尿，是肾损伤进展的独立危险因素），新月体比例35%（根据KDIGO指南，新月体＞25%提示需强化免疫抑制治疗）护理诊断护理诊断通过系统评估，我们梳理出以下主要护理问题体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留及大量蛋白尿导致低蛋白血症有关潜在并发症急性肾损伤（与新月体挤压毛细血管袢、肾缺血有关）、高血压危象（肾性高血压未控制）、感染（激素/免疫抑制剂使用、基础感染灶未清除）焦虑与疾病突然进展、预后不确定及家庭责任压力有关知识缺乏缺乏IgA肾病（尤其是新月体形成）的疾病知识、用药指导及自我监测方法护理目标与措施护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了分阶段目标及具体措施，重点围绕“控制容量、延缓肾损、心理支持、健康指导”展开

（一）体液过多——目标3天内水肿减轻，尿量恢复至1500ml/日以上限水限盐根据尿量调整入量（前1日尿量+500ml），盐摄入＜3g/日（水肿明显时＜2g），避免腌制食品每日早餐时，我会拿着量杯帮患者确认饮水量（如尿量600ml，则当日总入量约1100ml），并在床头贴“今日需饮水1100ml”的提示卡监测容量每日晨起空腹测体重（穿相同衣物）、记录24小时尿量（用带刻度的尿壶），观察水肿部位皮肤弹性（如胫前按压后凹陷深度）入院第2天，患者体重下降

0.5kg，尿量增至800ml，提示水钠潴留缓解护理目标与措施利尿剂护理遵医嘱予呋塞米20mg静推bid用药后30分钟监测尿量，观察有无低钾（乏力、腹胀）或高钾（心率减慢）表现，每日复查电解质患者用药第1天尿量达1200ml，血钾

4.2mmol/L（正常）

（二）潜在并发症——目标住院期间无急性肾损伤加重、无高血压危象、无感染发生急性肾损伤监测每4小时观察尿量，每2日复查Scr、BUN患者入院第3天Scr升至210μmol/L（提示肾损进展），但第5天肾活检后启动甲泼尼龙冲击治疗（

0.5g静滴qd×3天），Scr逐渐下降至165μmol/L高血压管理使用ARB类药物（厄贝沙坦150mg qd）降尿蛋白、护肾，同时联用钙通道阻滞剂（氨氯地平5mg qd）每2小时测血压（静息状态下），目标控制在130/80mmHg以下患者入院第4天血压142/88mmHg，第6天降至132/82mmHg护理目标与措施感染预防患者有咽痛史，激素冲击期间免疫力下降，重点关注

①口腔护理（生理盐水漱口tid），观察咽部充血是否消退；

②避免交叉感染（限制探视，病房每日紫外线消毒2次）；

③监测体温（q4h），患者住院期间体温始终＜

37.5℃，咽部充血5天后消失

（三）焦虑——目标3天内患者焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下认知干预用通俗语言解释疾病（“您的肾脏像‘过滤器’，现在部分‘滤网’被‘新月体’堵住了，我们用激素‘冲开’它，同时控制血压和蛋白尿，保护剩下的‘滤网’”），并展示同类患者治疗后肾功能稳定的案例护理目标与措施家属支持单独与患者妻子沟通，教她如何倾听患者情绪（“他说‘累’的时候，别急着劝‘没事’，可以说‘我知道你很难受’”），并一起制定“每日鼓励计划”（如妻子每天写一句鼓励的话贴在床头）入院第3天，患者说“虽然还担心，但感觉你们有办法，我配合治疗”知识缺乏——目标出院前掌握自我监测、用药及饮食要点用药指导重点讲解激素（甲疾病知识用示意图讲解IgA自我监测教会患者及家属测泼尼龙片40mg qd，需规律肾病与上呼吸道感染的关系血压（用电子血压计，固定时服用，不可自行减量）、免疫（“感冒时，身体产生的‘抗抑制剂（后续可能加用吗替麦间、体位）、记尿量（用手机体’（IgA）可能在肾脏堆积，考酚酯）的副作用（如血糖升APP记录），并说明“尿量突高、骨质疏松）及应对方法形成‘新月体’，损伤肾然减少、血压＞（“吃激素期间要补钙，监测脏”），强调“感冒后血尿需140/90mmHg、下肢水肿加血糖，有口干多饮要告诉医及时就医”重”需立即就诊生”）123并发症的观察及护理并发症的观察及护理新月体性IgA肾病病情凶险，并发症是威胁患者生命的“隐形杀手”，需重点关注以下三点急性肾损伤（AKI）观察要点尿量＜400ml/日（少尿）或＜100ml/日（无尿），Scr每日上升＞

44.2μmol/L；患者主诉“乏力加重”“食欲差”（可能为尿毒症毒素蓄积表现）护理措施严格记录出入量，限制蛋白质摄入（

0.6-

0.8g/kg/日，优质蛋白为主）；若进展为少尿型AKI，需配合医生准备血液透析（本例患者未进展至此）高血压危象观察要点血压突然升高＞180/120mmHg，伴头痛、视物模糊、心悸（可能为高血压脑病前驱症状）护理措施立即静卧，抬高床头30，遵医嘱予硝普钠微泵注射（避光），每5分钟测血压1次，直至降至160/100mmHg以下；安抚患者情绪（“别紧张，我们正在帮您降压”）感染观察要点体温＞

37.5℃，咽部充血、咳嗽咳痰（呼吸道感染），尿频尿急（尿路感染），皮肤红肿（皮肤感染）护理措施激素冲击期间避免接种活疫苗；口腔护理用软毛牙刷，避免牙龈出血；留置尿管者每日会阴消毒2次（本例患者未留置尿管）；若发生感染，需及时调整免疫抑制剂剂量（本例患者住院期间未发生感染）健康教育健康教育出院前，我们为患者制定了“1-3-6”随访计划（1周后门诊复查、3个月内每月复查、6个月后每3个月复查），并重点强调以下内容疾病认知“您的病与感冒密切相关，以后要尽量避免受凉、熬夜（您是程序员，建议每小时起身活动10分钟），流感季节戴口罩，有咽痛、发热要立即就医，别自行用药（特别是止痛药、偏方）”用药管理“激素要早晨顿服（减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制），饭后吃（护胃），即使感觉好了也不能突然停药（会导致病情反跳）；如果出现‘满月脸’‘长痤疮’（激素副作用），别焦虑，减药后会慢慢恢复”饮食指导“低盐（每日＜3g）、低蛋白（每天1个鸡蛋+1袋牛奶+2两瘦肉，根据肾功能调整）、低钾（少用香蕉、橙子）；水肿时少喝汤，尿量正常后可适当饮水（每日1500ml左右）”自我监测“每天早晨测体重（穿同样衣服），如果1天增重＞1kg或3天增重＞2kg，说明水钠潴留加重；每周测2次血压（固定晨起、服药前），记录在本子上，复诊时带给医生看”总结总结回顾张某的治疗护理过程，我深刻体会到新月体性IgA肾病的护理，是“病理认知+精准干预+人文关怀”的三重结合从肾活检报告中“35%新月体”的触目惊心，到患者出院时“尿量正常、血压稳定”的欣慰，每一步都需要医护人员对病理机制的深刻理解（如新月体如何损伤肾脏）、对护理措施的精准执行（如利尿剂的电解质监测），以及对患者心理的细致关注（如青年患者对未来的担忧）作为临床护理工作者，我们不仅是“执行者”，更是“教育者”和“支持者”通过这个案例，我希望传递的是面对复杂肾病，只要早期识别（如感冒后持续血尿）、规范干预（如激素冲击+降压护肾）、全程陪伴（如心理支持与健康教育），即使是新月体性IgA肾病，也能为患者争取更多的肾功能保留时间，提高生活质量总结最后，我想用患者出院时说的话作为结尾“以前觉得肾病离我很远，现在才知道，好好爱护肾脏，就是爱护未来的自己”这句话，既是患者的感悟，也是我们对所有肾病患者的期待——愿每一位患者都能在医护的守护下，与肾同行，从容向前谢谢。