医学 IgA 肾病经典案例分析教学课件

医学肾病经典案例分I gA析教学课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育出院不是终点，而是“自我管理”的起点08总结前言前言作为在肾内科工作近十年的护士，我常被IgA肾病患者的“双面性”所触动——它既是我国最常见的原发性肾小球疾病（占肾活检病例的30%-40%），又是临床表现最复杂、预后差异最大的肾病之一有的患者仅表现为无症状血尿，数十年病情稳定；有的却在数年内进展为肾衰竭这种“不确定性”让护理工作变得尤为关键我们不仅要关注蛋白尿、血尿的控制，更要通过细致的评估、个性化的干预和持续的教育，帮助患者打破“疾病焦虑-依从性差-病情进展”的恶性循环今天，我想以2022年管床的一位典型IgA肾病患者为例，从护理视角还原这一疾病的全程管理希望通过这个案例，能让护理同仁们更直观地理解IgA肾病护理的核心——“从指标到身心的全周期照护”病例介绍病例介绍2022年3月，我接诊了27岁的患者王强（化名）他是一名程序员，因“间断肉眼血尿1周，加重2天”入院初见时，他眉头紧蹙，手里攥着外院的尿常规报告，第一句话就是“护士，我是不是得尿毒症了？”现病史患者10天前因受凉出现咽痛、鼻塞，未用药，3天后发现小便呈“洗肉水样”，未重视；2天前肉眼血尿加重，伴双侧腰部酸胀、乏力，遂就诊无泡沫尿、夜尿增多，无发热、关节痛既往史体健，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史，父母体健，无肾病家族史查体T

36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/95mmHg（非同日3次测量均≥140/90mmHg）；双下肢轻度凹陷性水肿（胫骨前指压后2秒恢复），咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，双肾区叩击痛（+）病例介绍辅助检查尿常规蛋白（+++），潜血（++++），红细胞85/HP（畸形率85%）；24小时尿蛋白定量

2.8g（正常＜

0.15g）；血生化白蛋白32g/L（正常40-55g/L），血肌酐89μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮

6.2mmol/L；免疫指标血清IgA

4.5g/L（正常

0.7-

3.5g/L），补体C

3、C4正常；肾穿刺活检光镜下见12个肾小球，其中2个节段性系膜增生，系膜区增宽，基质增多；免疫荧光显示系膜区IgA（+++）、C3（+）沉积，符合IgA肾病（Lee氏分级Ⅲ级）病例介绍王强的病情完全符合IgA肾病的“感染-血尿”经典模式——上呼吸道感染（咽痛）诱发黏膜免疫异常，导致IgA在肾小球系膜区沉积，引发炎症反应而他的蛋白尿（

2.8g/d）已达到“大量蛋白尿”临界值（＞

3.5g/d为肾病综合征），提示病情处于活动期，需积极干预护理评估护理评估面对王强，我需要从“生理-心理-社会”三个维度展开评估，这是制定护理计划的基础身体状况评估生命体征血压升高（145/95mmHg）是关键，持续高血压会加速肾小球硬化；体温正常，但存在上呼吸道感染史（咽红、扁桃体肿大），需警惕感染复发水肿程度双下肢轻度凹陷性水肿，结合低白蛋白血症（32g/L），考虑为“肾病性水肿”（低蛋白导致血浆胶体渗透压下降）尿液观察肉眼血尿（洗肉水样）、大量蛋白尿（尿泡沫多），需每日记录尿量（患者入院时尿量约1500ml/d，正常），监测尿色变化肾功能血肌酐正常（89μmol/L），但24小时尿蛋白定量高（

2.8g），提示肾小球滤过功能暂时代偿，但存在进展风险心理社会评估王强是家中独子，刚结婚1年，正计划要孩子他反复问“会不会影响生育？”“能治好吗？”“以后还能加班吗？”这些问题暴露了他的核心焦虑——疾病对生活质量和未来规划的影响此外，他对IgA肾病认知几乎为零，认为“血尿=肾坏了”，这种认知偏差加剧了恐慌辅助检查动态分析肾穿刺结果是关键Lee氏Ⅲ级提示系膜增生明显，但无肾小球硬化或新月体，属于“中等活动度”，通过规范治疗有望稳定但血清IgA升高（

4.5g/L）提示黏膜免疫异常持续存在，需预防感染（尤其是上呼吸道、肠道）护理诊断护理诊断12体液过多与大量蛋白尿导致低白蛋白血症、水钠潴基于评估，我梳理出5项主要护理诊断，每项都紧扣留有关（依据双下肢凹陷性水肿，24小时尿蛋白患者的“痛点”

2.8g，白蛋白32g/L）34焦虑与疾病预后不确定、担心影响生育及工作有关知识缺乏缺乏IgA肾病的诱因、治疗及自我管理知（依据反复询问“能否治愈”“能否生育”，睡眠识（依据认为“血尿=尿毒症”，不了解感染与疾差，入院3天体重未增但自述“心里压着石头”）病的关系，未规律监测血压）56有感染的危险与黏膜免疫异常（血清IgA升高）、潜在并发症急性肾损伤、高血压肾损害（依据大激素/免疫抑制剂治疗（计划使用泼尼松）导致免疫量蛋白尿、血压升高，存在进展为肾衰竭的风险）力下降有关护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化，措施要“接地气”——既符合指南，又能被患者理解执行

（一）体液过多1周内水肿减轻，24小时尿量维持1500-2000ml饮食管理与营养科协作制定“低盐（＜3g/d）、优质低蛋白（

0.8g/kg/d，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主）、充足热量（30-35kcal/kg/d）”饮食王强爱吃外卖，我特意用他的手机演示“如何看外卖软件的钠含量”，教他避开腌制品、酱油炒饭等液体控制前1天尿量+500ml为当日入量（如尿量1500ml，次日入量约2000ml）他爱喝奶茶，我和他约定“用鲜榨果汁代替，每天1杯，约200ml”，既满足口感又控制总量护理目标与措施用药护理医生予螺内酯（20mg bid）联合氢氯噻嗪（25mg qd）利尿我每天早晨7点（排空膀胱后）测体重（要求穿相同衣物），记录腹围（平脐水平），并观察有无低钾（乏力、腹胀）——螺内酯是保钾利尿剂，氢氯噻嗪排钾，需动态监测血钾（入院第3天血钾

4.2mmol/L，正常）

（二）焦虑3天内焦虑评分（SAS量表）从65分（中度焦虑）降至50分以下认知重建用“疾病拼图”法把IgA肾病的病因（感染-免疫异常）、表现（血尿/蛋白尿）、治疗（控制感染、降蛋白、护肾）、预后（多数可稳定）画成流程图，边画边解释“您的肾就像被小虫子咬了几口，但及时打药（激素）能阻止虫子继续咬，现在肌酐正常，说明‘虫子’还没咬到‘主管道’”护理目标与措施情感支持联系他妻子参与宣教，一起看科普视频（如“IgA肾病患者的十年随访”），鼓励他说出担心“我怕不能生孩子，怕老婆嫌弃”我告诉他“控制好蛋白尿和血压，肾功能稳定的话，生育是可以的，但需要医生评估”放松训练教他“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前听轻音乐，他反馈“第一晚睡了5小时，比之前3小时好”知识缺乏1周内掌握“感染预防-用药-监测”核心要点感染预防重点强调“上呼吸道和肠道是关键”他常点外卖，我带他看“食物卫生三原则”（新鲜、煮熟、密封），送他便携免洗消毒液，提醒“咽痛、腹泻时立即就诊”用药指导医生予泼尼松（40mg qd，1mg/kg/d），我用“激素日记”帮他记录服药时间（早餐后）、副作用（可能出现满月脸、易饥）、不能自行停药（“漏服1次可能前功尽弃”）他一开始担心“变胖”，我给他看之前患者的对比照“控制好剂量，减药后体型会恢复的”自我监测教他用电子血压计（送了一台医院同款），记录“晨起、午后、睡前”三个时间点的血压；买尿蛋白试纸（半定量），教他“尿泡沫多的时候测一下”知识缺乏1周内掌握“感染预防-用药-监测”核心要点

（四）有感染的危险住院期间不发生新发感染（体温＜

37.3℃，咽拭子阴性）环境管理安排单人间，每日紫外线消毒2次（他午睡时），限制探视（仅妻子陪护）口腔/皮肤护理用生理盐水漱口（餐后、睡前），观察咽部充血是否消退（入院第5天咽红减轻）；水肿部位避免摩擦（穿棉质宽松裤），下肢抬高15（用枕头垫）促进回流

（五）潜在并发症住院期间不发生急性肾损伤（血肌酐＜133μmol/L）、高血压危象（血压＜160/100mmHg）急性肾损伤预防避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药），他因咽痛曾自服布洛芬，我明确告知“以后任何药都要问医生”；监测尿量（＜400ml/d及时报告），入院后尿量稳定在1600-1800ml/d知识缺乏1周内掌握“感染预防-用药-监测”核心要点高血压管理医生加用厄贝沙坦（150mg qd），我每2小时测血压（前3天），之后每日3次，目标血压＜130/80mmHg（慢性肾病患者标准）他入院第2天血压138/88mmHg，第5天132/82mmHg，达标并发症的观察及护理并发症的观察及护理IgA肾病的并发症往往“悄悄发生”，需要护士“眼尖、手勤、脑快”感染最常见的“隐形杀手”王强用激素后免疫力下降，体温每日测4次（晨、午、晚、睡前），他住院是感染高危人群我重点期间体温始终

36.5-观察

37.0℃；呼吸道症状有无咳嗽、肠道症状大便次数、性咳痰（他无），咽部是否状（他饮食控制后大便成再次充血（第7天咽部已形，1次/日）无红肿）；急性肾损伤警惕“尿量骤减”若血肌酐突然升高（＞基础值50%）或尿量＜400ml/d，提示急性肾损伤我每日核对血生化报告，王强住院期间血肌酐波动在85-92μmol/L，稳定高血压危象“头痛、视物模糊”是信号他曾说“今天头有点胀”，我立即测血压142/90mmHg（未达标），联系医生调整厄贝沙坦至300mg qd，2小时后复测135/85mmHg，症状缓解健康教育出院不是终点，而是“自我管理”的起点健康教育出院不是终点，而是“自我管理”的起点王强出院时，蛋白尿降至

1.2g/d（24小时），肉眼血尿消失，血压130/80mmHg，水肿消退但教育必须“延续”饮食“终身的必修课”低盐（＜3g/d）用限盐勺（1勺=2g），避免酱油、味精；优质低蛋白（

0.6-

0.8g/kg/d）根据尿量调整（尿量＞1000ml/d可放宽），举例60kg体重，每日蛋白48g（约3个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）；避免高钾（尿量＜1000ml/d时）少吃香蕉、橘子、菠菜用药“按时、按量、不随意”泼尼松每2周减5mg（至20mg后每4周减015mg），总疗程约6-8个月，强调“减药慢=复发少”；厄贝沙坦长期服用，监测血压（每日1次，记录02成册）；禁用药物氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）、03含马兜铃酸的中药（如关木通）生活方式“感染是天敌，劳累是帮凶”01预防感染戴口罩（流感季）、勤洗手（七步洗手法）、避免去人群密集处（如商场）；02适度运动选择散步、太极拳（每周5次，每次30分钟），避免剧烈运动（如跑步、打球）；03避免劳累他是程序员，建议“每1小时起身活动5分钟，每日工作不超过8小时”随访“定期复查是护身符”出院后1个月复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能；3个月复查肾穿刺（评估疗效）；每年查眼底（高血压肾损害的早期信号）我给他留了科室电话“有任何不舒服（哪怕是小感冒），第一时间联系”总结总结回顾王强的护理过程，我最深的体会是IgA肾病的护理绝不是“盯着指标做操作”，而是“用专业传递希望，用细节阻断恶化”从他入院时的焦虑颤抖，到出院时笑着说“我能打败这个病”，护理的价值就体现在——通过精准评估，识别“可干预的风险点”（如感染、高血压）；通过个性化措施，将“指南”转化为“患者能执行的日常”（如用限盐勺代替“低盐饮食”的空泛要求）；通过持续教育，让患者从“被动治疗”变为“主动管理”（如他现在会主动拒绝同事的烧烤邀约，说“我得护肾”）总结IgA肾病的病程可能长达数十年，我们护士就是患者“肾健康”的“第一守门人”每一次体温的监测、每一句用药的提醒、每一次焦虑的疏导，都是在为患者的肾脏“续航”这或许就是护理的魅力——用专业的温度，让“慢性病”不再“慢绝望”谢谢。