医学 MDT 下肺癌胸膜转移病理案例分析教学课件

医学下肺癌胸膜转移M DT病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事肿瘤护理工作十余年的临床护士，我始终记得导师说过“肿瘤患者的护理，从来不是一个人的战斗”这句话在肺癌胸膜转移患者的照护中尤为深刻——这类患者病情复杂，涉及呼吸、肿瘤、病理、影像等多个学科，更需要多学科团队（MDT）的协作肺癌胸膜转移是晚期肺癌的常见表现，约30%~50%的肺癌患者会发生胸膜转移，以腺癌多见胸膜转移后，患者常因胸腔积液、胸痛、呼吸困难等症状严重影响生活质量，且预后较差（中位生存期约6~12个月）在传统诊疗模式中，患者可能在多个科室间辗转，护理重点也常局限于症状缓解，难以兼顾整体治疗目标而MDT模式下，我们通过呼吸科、肿瘤科、胸外科、影像科、病理科、护理等多学科每周固定讨论，能更精准地制定“治疗-护理-康复”一体化方案，这对改善患者预后、提升护理质量至关重要前言今天要分享的，是我参与的一例典型肺癌胸膜转移病例从首次接触患者到出院随访，MDT团队的每一次讨论、每一个决策，都让我更深刻体会到医学的温度，藏在多学科协作的细节里；护理的价值，体现在对患者身心需求的精准回应中病例介绍病例介绍2023年3月，我在肿瘤内科病房首次见到患者王女士她58岁，退休教师，因“反复胸闷、右侧胸痛2月，加重伴气促1周”入院现病史回溯王女士2个月前无诱因出现右侧胸痛，呈持续性钝痛，活动后加重，伴干咳，自认为“岔气”未重视1周前胸痛加剧，夜间无法平卧，稍活动即气促，在社区医院查胸片提示“右侧大量胸腔积液”，转至我院关键检查结果影像学胸部增强CT示右肺上叶占位（大小约

3.5cm×

4.2cm），右侧胸膜广泛增厚、结节样改变，胸腔积液（约1500ml）；纵隔淋巴结肿大病理与分子检测超声引导下胸膜活检病理回报腺癌（CK7+、TTF-1+、NapsinA+）；基因检测示EGFR19外显子缺失突变（敏感突变）；胸水细胞学找到腺癌细胞现病史回溯其他肿瘤标志物CEA

38.6ng/ml（正常＜5），CA125210U/ml（正常＜35）；血气分析（未吸氧）PaO₂78mmHg（正常＞90），提示轻度低氧MDT诊疗决策入院第3天，MDT讨论由肿瘤内科主任主持，各学科意见如下呼吸科胸腔积液量大，需尽快置管引流缓解呼吸困难，同时送检胸水找瘤细胞（已完成，结果阳性）肿瘤科EGFR敏感突变，一线推荐靶向治疗（奥希替尼）；胸膜转移为晚期（Ⅳ期），需联合胸腔局部治疗（如胸腔灌注顺铂）控制胸水影像科肺占位与胸膜关系密切，考虑原发肺癌直接侵犯胸膜，纵隔淋巴结转移待排除现病史回溯病理科胸膜活检明确腺癌，与肺原发灶同源性高，支持肺癌胸膜转移诊断护理组患者存在明显呼吸困难、疼痛，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），需重点关注症状管理与心理支持最终方案治疗胸腔闭式引流+奥希替尼靶向治疗+胸腔灌注顺铂（每2周1次，共3次）；护理以“缓解症状、改善生活质量、保障治疗依从性”为核心，制定个体化护理计划护理评估护理评估接到王女士的护理任务后，我立即进行了系统评估——这是制定护理计划的基石，也是MDT协作中“护理视角”的关键身体状况评估生命体征T

36.8℃，P92次/分（稍快），R22次/分（浅促），BP128/76mmHg；SpO₂92%（鼻导管吸氧2L/min）症状评估呼吸困难采用改良英国医学研究委员会（mMRC）量表评分3分（“平地行走100米或数分钟后需停下喘气”）；疼痛视觉模拟评分（VAS）6分（“影响睡眠，需服用止痛药”），定位右侧胸壁，咳嗽或变换体位时加重；胸腔积液超声定位提示右侧胸腔积液深度约

8.5cm，置管后首日引流量800ml（淡红色，浑浊）身体状况评估其他食欲减退（近1月体重下降4kg），乏力（ECOG评分2分，“能自由活动但不能工作”）心理社会评估王女士是家中“主心骨”，丈夫退休，儿子在外地工作她反复问“我是不是没救了？”“治疗这么贵，会不会拖累家人？”交谈中频繁搓手、叹气，夜间入睡困难（每日睡眠＜4小时）家属方面，丈夫表面坚强，但私下问我“她还能活多久？我们该怎么配合？”治疗相关评估胸腔引流管位置固定（右侧腋中线第7肋间），引流通畅，无渗血渗液；靶向药物奥希替尼需空腹服用，需关注是否出现皮疹、腹泻等副作用；胸腔灌注顺铂可能引起恶心、呕吐，需预处理止吐护理诊断护理诊断010305020406基于评估结果，结急性疼痛与胸膜营养失调（低于机合NANDA（北美转移灶侵犯、胸腔体需要量）与肿护理诊断协会）标气体交换受损与积液刺激胸膜有关焦虑与疾病进展、瘤消耗、食欲减退潜在并发症胸腔大量胸腔积液压迫准，我们梳理出5（依据VAS6分，治疗费用及预后不有关（依据1月感染、复张性肺水肺组织、肺通气/项核心护理诊断血流比例失调有关夜间痛醒）；确定性有关（依据体重下降4kg，肿、引流管堵塞/（依据SpO₂GAD-712分，睡BMI

19.2）；脱落92%，mMRC3眠障碍）；分）；护理目标与措施护理目标与措施MDT讨论中，护理组提出“1周内呼吸困难评分降至2分、疼痛VAS≤3分、焦虑评分＜8分”的短期目标，以及“保障靶向治疗依从性、预防并发症”的长期目标措施的制定需兼顾个体需求与多学科协作气体交换受损——“让呼吸更顺畅”体位护理协助取半坐卧位（床头抬高30~45），利用重力使膈肌下降，增加肺容积；指导患者间断患侧卧位（减少健侧肺压迫）氧疗管理根据SpO₂调整氧流量（维持SpO₂≥95%），每日评估鼻导管通畅性，避免鼻腔干燥（予生理盐水滴鼻）胸腔引流护理控制引流速度（前2小时＜300ml，首日＜1000ml），防止复张性肺水肿；观察引流液性状（每日记录颜色、量，王女士第3天胸水转清，量降至150ml/日）；保持引流袋低于胸壁引流口60~100cm，避免逆流急性疼痛——“把疼痛指数降下来”药物镇痛遵医嘱予盐酸羟考酮缓释片（10mg q12h），疼痛加剧时临时加用布洛芬（注意与靶向药间隔2小时）；用药后30分钟、1小时评估VAS，动态调整剂量（王女士3日后VAS稳定在2~3分）非药物干预呼吸放松训练指导用鼻深吸气（4秒）、缩唇慢呼气（6秒），转移对疼痛的注意力；物理干预疼痛部位予软枕支撑，避免牵拉；播放患者喜爱的古筝曲（她以前教音乐），降低痛觉敏感度焦虑——“让心不再悬着”信息透明化与MDT医生共同参与家属沟通会，用通俗语言解释“EGFR突变靶向治疗有效率约70%”“胸腔灌注可控制胸水”，展示同类患者治疗后生活质量改善的案例（经家属同意）心理支持每日留10分钟“专属对话时间”，倾听她对儿子的牵挂（帮她视频联系儿子，儿子承诺每周回家）；邀请心理科会诊，指导正念冥想（王女士说“听着引导语，好像能暂时忘记胸痛”）；鼓励丈夫参与护理（教他如何协助翻身、拍背），让她感受到“不是一个人在战斗”营养失调——“吃好才能扛住治疗”饮食指导联合营养食欲刺激根据王女营养支持若经口摄科制定高蛋白、高热士喜好调整餐食（她入不足（＜50%目标量饮食方案（如鱼粥、以前爱吃糖醋排骨，量持续3天），予口鸡蛋羹、酸奶），避允许少量食用），餐服营养补充剂（瑞免产气食物（豆类、后含服陈皮糖改善口能）碳酸饮料）；淡；010203潜在并发症——“把风险扼杀在萌芽”胸腔感染严格无菌操作（更换引流袋时戴无菌手套），观察体温（每日测4次）、胸水常规（送检提示白细胞＞1000×10⁶/L需警惕）；0302复张性肺水肿引流时密切观察呼吸（＞30次/分）、咳嗽（突然频繁干咳）、SpO₂（骤降），一旦发生立即夹闭引流管，报告医生；01引流管管理用3M胶布“高举平台法”固定，指导患者活动时避免牵拉（如穿脱衣服先健侧），班班交接管路深度（王女士管路固定良好，未发生脱落）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王女士的治疗过程中，我们最担心的是胸腔感染和靶向治疗副作用幸运的是，通过MDT协作，这些风险都得到了有效控制胸腔感染的“早发现、早处理”3日后体温降至正常，胸水培养阴性（考虑为药物热），E调整抗生素后未再反复D联系微生物组行胸水培养（结果未出前，先予哌拉西林他唑巴坦经验性抗感染）C胸水常规（白细胞850×10⁶/L，提示可疑感染）；B查血常规（WBC

11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%）；A第5天胸腔灌注顺铂后，王女士体温升至

37.8℃，我们立即启动感染排查靶向治疗副作用的“未雨绸缪”奥希替尼用药第7天，王女士出皮疹指导避免抓挠，外用炉甘腹泻予益生菌（双歧杆菌）调现轻度皮疹（颜面部散在红斑）、石洗剂，3日后缓解；节肠道，避免高脂饮食，2日后腹泻（每日3次稀便）我们提大便成形前与肿瘤科医生沟通，制定预案健康教育健康教育出院前1天，我和王女士一起整理“健康手册”——这不是简单的“注意事项”，而是结合她的需求定制的“生活指南”治疗期（居家服药）胸腔灌注随访记录每日尿2量（顺铂可能引起肾损伤，靶向药服用空腹（餐前1尿量＜1500ml/日需就诊）；小时或餐后2小时）吞服，1若漏服＞12小时无需补服（避免过量）；症状监测自备指脉氧仪3（SpO₂＜92%、胸痛VAS＞4分立即就医）康复期（3个月内）活动指导以散步、太极拳为主（每次＜30分钟），避免提重物（防止引01流口愈合不良）；饮食调理每周吃2~3次深海鱼（如三文鱼）补充Omega-3，每日坚果02（20g）增强免疫力；心理调适加入医院“肺癌患者互助群”，分享治疗经验（王女士主动说03“我想把自己的故事讲给刚确诊的病友听”）长期随访每2周复查胸水B超（若再次出现胸闷01及时就诊）；每月查肝肾功能、CEA（监测靶向治疗02效果）；每3个月做胸部CT（评估肿瘤及胸膜转03移灶变化）总结总结回顾王女士的照护过程，我最深的体会是MDT模式下的护理，绝不是“执行医嘱”那么简单，而是需要我们成为“信息整合者”“患者代言人”和“多学科桥梁”从她入院时的焦虑无助，到出院时能笑着说“我现在能自己下楼买菜了”；从家属最初的手足无措，到熟练掌握“疼痛评分”“氧疗操作”，这背后是MDT团队每一次细致的讨论，是护理措施的精准落地，更是医患之间的信任累积这个案例也让我更坚信医学的进步，不仅在于新药、新技术的研发，更在于“以患者为中心”的协作模式；护理的价值，不仅体现在症状的缓解，更在于帮助患者找到“继续生活”的勇气总结未来，我希望能把这段经验分享给更多年轻护士——因为每一个肺癌胸膜转移患者的故事，都是我们学习“如何更有温度地照护”的教科书（注文中患者信息已做脱敏处理）谢谢。