医学 MDT 下胰腺癌术后复发病理案例分析教学课件

医学下胰腺癌术后复M DT发病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头那扇虚掩的病房门，我想起三个月前接手的那位胰腺癌术后复发患者——张叔他第一次入院时，是刚做完胰十二指肠切除术的第7天，那时的他眼神里还带着对康复的期待；而这次再见到他，是术后14个月，复查CT提示胰周新发占位，肿瘤标志物CA19-9飙升至1200U/mL作为参与过他首次手术期护理的责任护士，我太清楚胰腺癌的“凶名”——全球发病率年增长3%，5年生存率不足10%，术后1年复发率高达60%-80%复发后的治疗，从来不是单一科室能扛下的重担这让我更深切体会到MDT（多学科诊疗）模式的意义从首次住院时的外科-肿瘤内科-营养科协作，到复发后的影像科-病理科-介入科-护理团队联动，每一次病例讨论都像在拼一幅复杂的拼图外科医生看手术可行性，肿瘤内科关注靶向药物选择，病理科解读复发灶的分子特征，护理团队则要捕捉患者细微的身心变化今天，我想以张叔的案例为线索，和大家分享MDT框架下胰腺癌术后复发病例的护理实践——这不仅是技术的叠加，更是对“全人照护”理念的践行病例介绍病例介绍张叔，58岁，男性，既往体健，无糖尿病、慢性胰腺炎病史2022年8月因“反复上腹痛3月，加重伴皮肤黄染1周”首次入院，查CA19-9890U/mL（正常＜37），增强CT提示胰头占位（

3.5cm×

3.0cm），侵犯胆总管下段，诊断“胰头癌（cT3N1M0，IIB期）”经MDT讨论后行胰十二指肠切除术（Whipple术），术后病理提示“胰腺中分化导管腺癌，切缘阴性，淋巴结转移（2/15）”，术后辅助化疗（吉西他滨+白蛋白紫杉醇）6周期，期间CA19-9降至正常（28U/mL）2023年12月，张叔因“间断性腰背胀痛2周，体重下降5kg”再次入院门诊查CA19-91200U/mL，腹部增强MRI示胰周术区见软组织影（

2.5cm×

2.2cm），边界不清，累及肠系膜上静脉局部，考虑肿瘤复发；超声引导下穿刺活检病理回报“胰腺导管腺癌复发，Ki-67阳性率40%（首次手术标本为25%）”病例介绍MDT讨论记录显示外科评估肿瘤与血管关系紧密，无根治性手术机会；肿瘤内科建议基因检测（结果提示KRAS G12D突变，无可用靶向药），予FOLFIRINOX方案化疗；介入科拟行局部放疗控制病灶；营养科需改善患者近期体重下降问题；护理团队重点关注疼痛管理、化疗副作用及心理支持“护士，我是不是没希望了？”张叔握着我的手问这句话时，指节因为用力而泛白他妻子在旁边抹眼泪，说他最近总半夜疼醒，吃不下饭，“以前化疗都挺过来了，这次不知道怎么这么怕”那一刻，我知道我们要面对的不仅是复发的肿瘤，更是一个被疾病反复击打的家庭护理评估护理评估面对复发患者，护理评估需要更细致——他们经历过首次治疗，对疾病的认知更复杂，身心状态也更脆弱我带着护理实习生小周，用了3天时间完成系统评估生理评估01生命体征T

36.8℃，02疼痛评估采用数字评03营养状况身高分法（NRS），静息时172cm，体重52kgP88次/分，R20次/2分，夜间翻身或进食（首次出院时61kg），分，BP后达6分，主诉“像有BMI

17.6（低于120/75mmHg（基础根绳子勒着腰，后背胀

18.5）；血清白蛋白血压110/70mmHg，得慌”，疼痛部位固定32g/L（正常35-50），提示可能存在疼痛应于中上腹向腰背部放射，前白蛋白150mg/L与体位改变相关（前屈（正常200-400），激）位稍缓解）提示中度营养不良生理评估化疗耐受性既往6周期化疗期间出现过II度骨髓抑制（白细胞最低

2.1×10⁹/L）、I度恶心呕吐，无周围神经毒性本次入院查血常规WBC

4.2×10⁹/L，Hb110g/L，PLT180×10⁹/L；肝肾功能ALT45U/L（正常＜40），余正常，提示化疗耐受性尚可，但需警惕肝功能波动心理社会评估心理状态焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分52分（临界抑郁）访谈中张叔反复说“拖累家人”“治不好了”，睡眠质量差（每晚睡3-4小时），存在“预期性恶心”（未化疗已担心呕吐）社会支持妻子退休，专职照顾；儿子在外地工作，每周视频2-3次；家庭经济来源为张叔退休工资+儿子补贴，化疗费用（医保报销后）每月约8000元，自付压力中等复发相关症状评估肿瘤压迫症状无黄疸（肝功能总胆红素20μmol/L），无肠梗阻表现（排便正常，无腹胀）；但因肿瘤累及肠系膜上静脉，需警惕静脉血栓风险（D-二聚体

1.2μg/mL，高于正常

0.5）治疗相关风险放疗可能导致放射性肠炎，化疗（FOLFIRINOX含奥沙利铂）可能诱发周围神经毒性、腹泻小周问我“老师，评估这么细有必要吗？”我指着评估单上的“体重下降5kg”和“前白蛋白150”说“营养状态直接影响化疗效果和并发症风险，张叔现在的体质，可能连2周期化疗都扛不住而心理状态会放大疼痛和恶心，形成恶性循环评估不是填表格，是要找到患者当前最脆弱的‘突破口’”护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们团队通过护理查房（Nursing Round）讨论，最终确定5项主要护理诊断（按优先级排序）2急性/慢性疼痛与肿瘤复发侵犯神经、压迫组织有关（依据NRS评分6分，疼痛影响睡眠及进食）3营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、疼痛导致食欲下降、化疗副作用有关（依据BMI

17.6，血清白蛋白32g/L，体重1月下降5kg）4焦虑与疾病复发、治疗效果不确定、担心家庭负担有关（依据SAS58分，主诉“拖累家人”“治不好了”）5潜在并发症化疗药物毒性反应（骨髓抑制、腹泻、周围神经毒性）、静脉血栓形成（依据既往化疗史、D-二聚体升高、肿瘤高凝状态）护理诊断睡眠型态紊乱与疼痛、焦虑有关（依据每晚睡眠3-4小时，易醒）这里需要特别说明胰腺癌复发患者的疼痛常因肿瘤侵犯腹腔神经丛，属于“癌性神经病理性疼痛”，单纯使用非甾体类药物效果差，需联合阿片类药物及神经调节治疗而营养问题不仅是“吃不够”，更是肿瘤通过细胞因子（如TNF-α）导致的“癌性恶病质”，需要代谢调节+营养支持双管齐下护理目标与措施护理目标与措施我们与MDT团队共同制定护理目标1周内疼痛NRS评分≤3分（静息时）、≤5分（活动时）；2周内体重稳定（波动＜1kg），血清白蛋白≥35g/L；焦虑SAS评分≤50分；住院期间无III度及以上化疗毒性反应，无静脉血栓发生疼痛管理多模式镇痛+神经调控药物镇痛根据WHO三阶梯原则，初始予羟考酮缓释片10mgq12h（滴定剂量），联合加巴喷丁300mg tid（针对神经病理性疼痛）每日评估疼痛控制情况，第3天调整羟考酮至15mg q12h，NRS评分降至静息时2分，活动时4分非药物干预指导患者采用“前屈卧位”（双膝跪卧，胸部贴床）缓解疼痛；每日1次经皮电神经刺激（TENS）治疗（部位腰背部疼痛区域）；正念冥想训练（每日2次，每次10分钟，播放引导语帮助转移注意力）营养支持代谢调节+个体化饮食营养科协作计算每日能量需求（25kcal/kg×52kg=1300kcal），蛋白质需求（

1.5g/kg×52kg=78g）予口服营养补充剂（ONS），选择高能量密度（

1.5kcal/mL）、短肽型制剂（易消化吸收），每日3次，每次200mL（提供900kcal）饮食指导针对患者“吃一点就饱”的早饱感，建议“少量多餐”（每日6餐），避免高脂、产气食物（如牛奶、豆类），优先选择鸡蛋羹、鱼肉泥、稠粥等；餐前30分钟予甲地孕酮160mg（促进食欲），餐后30分钟适当活动（床边站立5分钟）监测调整每日记录饮食日记，每3天测体重，每周复查血清白蛋白第7天体重

52.5kg（增加

0.5kg），白蛋白34g/L，调整ONS至每日4次（增加300kcal）心理干预认知行为疗法+家庭支持认知重建与心理科医生联合，用“苏格拉底提问法”帮助张叔识别负性思维（如“治不好=拖累家人”），引导其看到“治疗目标是控制症状、延长生存期”，并回顾首次化疗时的成功经历（“您上次坚持完6周期，CA19-9降下来了，这次也有机会”）家庭参与组织“家属教育会”，指导妻子学习疼痛观察（记录疼痛时间、程度）、饮食制作技巧（如用破壁机打匀食物），并鼓励儿子每周增加1次视频（重点聊孙子的趣事，转移注意力）放松训练教张叔和妻子“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到头部依次收缩-放松肌肉），每晚睡前共同练习15分钟，帮助改善睡眠并发症预防提前干预+动态监测化疗毒性管理FOLFIRINOX方案用药前，予奥沙利铂预处理（保暖，避免接触冷物），化疗中使用5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼）+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）预防呕吐；化疗后第3天查血常规（WBC

3.1×10⁹/L），予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射，第5天WBC升至

4.5×10⁹/L；密切观察大便次数（化疗后第4天腹泻2次/日），予洛哌丁胺2mg口服，未进展为III度腹泻静脉血栓预防因D-二聚体升高，予低分子肝素4000IU qd皮下注射；指导“踝泵运动”（每日4次，每次10分钟），鼓励术后早期下床活动（每日3次，每次10分钟）；住院期间未出现下肢肿胀、疼痛等血栓表现小周在护理记录里写“今天张叔主动说‘中午喝了一碗鱼肉粥，没吐’，脸上有了点笑容”我知道，这些看似微小的进步，正是多学科协作和精细化护理的成果并发症的观察及护理并发症的观察及护理胰腺癌术后复发患者的并发症，既包括肿瘤本身进展引起的（如胆道梗阻、消化道出血），也包括治疗相关的（如化疗毒性、放疗损伤）结合张叔的情况，我们重点关注以下3类胰瘘/腹腔感染尽管张叔本次未行手术，但复发肿瘤可能侵犯胰管，导致胰液漏出观察要点

①每日记录腹腔引流液（若有）的量、颜色、性状（正常为淡血性或淡黄色，胰瘘时为无色透明、淀粉酶升高）；

②监测体温（＞

38.5℃提示感染）；

③观察腹部体征（压痛、反跳痛）护理措施保持引流管通畅（避免折叠、受压），严格无菌换药，若怀疑胰瘘，立即通知医生并留取引流液查淀粉酶消化道出血肿瘤侵犯胃肠道或化疗导致黏膜损伤可能引起出血观察要点

①呕血、黑便；

②头晕、心悸、血压下降（收缩压＜90mmHg）；

③血红蛋白进行性下降（＜90g/L）护理措施指导患者避免坚硬、过热食物，使用软毛牙刷；若出现黑便，立即禁食并送检隐血，建立静脉通路备血放射性肠炎（放疗期间）张叔后续需行局部放疗（计划25次，总剂量50Gy），可能出现腹泻、腹痛观察要点

①大便次数（＞4次/日）、性状（稀便或血便）；

②腹部绞痛程度；

③电解质（低钾、低钠）护理措施放疗前排空膀胱（减少肠道受照），予益生菌（双歧杆菌）调节肠道菌群，腹泻时予蒙脱石散保护肠黏膜，严重者暂停放疗“护士，我昨天解了3次稀便，算不算放射性肠炎？”放疗第5天，张叔有些紧张我查看大便记录（黄色软便，无脓血），触诊腹部无压痛，解释“3次不算多，继续观察，今天起喝口服补液盐预防脱水”他这才松了口气——及时的观察和解释，能避免患者过度焦虑健康教育健康教育出院前3天，我们组织了“一对一”健康教育，内容根据张叔的需求调整（他最关心“怎么吃”“什么时候复查”“疼了怎么办”），并制作了“康复手册”（附联系卡，注明护士站电话）饮食指导原则高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高热量（添加植物油、坚果粉）、低纤维（避免芹菜、韭菜）具体方案早餐鸡蛋羹（1个鸡蛋）+燕麦粥（50g燕麦+5g奶粉）；加餐ONS200mL；午餐鱼肉泥（100g鲈鱼）+软米饭（75g）+蒸南瓜（100g）；加餐酸奶（150g）+饼干（2片）；晚餐肉末豆腐（50g瘦肉+150g豆腐）+小米粥（100g）；睡前ONS200mL禁忌避免生冷（防奥沙利铂神经毒性加重）、油腻（防腹泻）、酒精（伤肝）用药指导镇痛药物羟考酮需按时服用（不可痛时才吃），若出现便秘（3天未排便），予乳果糖15mL qd；加巴喷丁可能引起头晕，起床时需缓慢（坐30秒再站）化疗药物下次化疗前1天查血常规、肝肾功能（结果发至护士站预审）；奥沙利铂输注期间及后24小时避免接触冷物（不喝冷水、不用冷水洗手）复查计划肿瘤监测每2周期化疗后复查CA19-

9、腹部增强CT（评估肿瘤大小）；每3个月做全身PET-CT（排查远处转移）并发症监测每月查D-二聚体（防血栓），放疗结束后1个月查肠镜（看肠道损伤）症状预警出现以下情况立即就诊

①呕血/黑便；

②持续高热（＞39℃）；

③剧烈腹痛（NRS＞7分）；

④下肢肿胀、疼痛（防血栓）；

⑤24小时腹泻＞5次（防脱水）张叔妻子边记边说“以前只知道听医生的，现在自己也能盯着点了”健康教育的目的，不就是让患者和家属从“被动接受”变成“主动管理”吗？总结总结三个月后随访，张叔完成了4周期化疗，CA19-9降至680U/mL，复查CT提示肿瘤缩小至

1.8cm×

1.5cm，体重回升至55kg，SAS评分45分（焦虑缓解）他在电话里说“现在能陪老伴去公园遛弯了，疼的时候按你们教的姿势躺会儿，好多了”这个案例让我深刻体会到MDT下的胰腺癌术后复发护理，是“精准评估-多学科协作-个体化干预”的闭环我们不仅要关注肿瘤指标的变化，更要看到指标背后的“人”——他的疼痛是否被理解，他的营养是否能支撑治疗，他的恐惧是否有处安放作为护理工作者，我们是MDT团队中的“连接者”把医生的治疗方案转化为可执行的护理措施，把患者的需求传递给其他学科，在技术与人文之间架起桥梁未来，我们需要更深入参与MDT讨论（比如提前预判护理风险），更熟练运用循证工具（如癌性疼痛护理指南），让每一位复发患者都能感受到“即使肿瘤复发，我们的照护从未缺席”总结走廊的灯光渐暗，我合上护理记录，想起张叔出院时说的话“护士，谢谢你们没放弃我”其实，是他教会我们——在胰腺癌这个“癌王”面前，每一份坚持都值得被温柔回应谢谢。