医学 MDT 下胰腺癌肝转移病理案例分析教学课件

医学下胰腺癌肝转移M DT病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的肿瘤专科护士，我深刻体会到胰腺癌“癌中之王”的残酷——起病隐匿、进展迅猛、预后极差，而一旦出现肝转移，5年生存率更不足5%过去，这类患者的治疗常陷入“单科作战”的困境外科医生纠结手术指征，肿瘤内科医生担忧化疗耐受性，护理团队则在症状管理中疲于应对直到MDT（多学科诊疗）模式在我们科室落地，我才真正看到“破局”的可能MDT不是简单的“专家会诊”，而是以患者为中心，整合外科、肿瘤内科、影像科、放疗科、护理、营养、心理等多学科力量，从诊断、治疗到康复全程“量体裁衣”在胰腺癌肝转移的复杂病例中，MDT能精准评估手术可行性、制定个体化系统治疗方案、预判并发症风险并提前干预，而护理团队作为MDT中“连接患者与各学科”的枢纽，更需要通过细致评估、动态监测和人文照护，将多学科共识转化为可执行的护理计划前言今天，我将以去年全程参与的一例胰腺癌肝转移MDT病例为线索，从护理视角还原MDT模式下的全病程管理，希望为同仁提供参考病例介绍病例介绍患者王女士，56岁，2022年8月因“上腹痛伴纳差2月，皮肤黄染1周”入院她是一名退休教师，平时性格开朗，但近两个月体重骤降8kg（基线体重62kg），家属描述她“连最爱的越剧都提不起兴趣”现病史2月前无诱因出现中上腹隐痛，夜间加重，自行服用胃药无效；1周前出现皮肤巩膜黄染，尿色深如浓茶，伴皮肤瘙痒无肝炎病史，无烟酒嗜好辅助检查实验室CA19-91280U/ml（正常＜37），总胆红素45μmol/L（正常＜20），直接胆红素32μmol/L，ALT120U/L（正常＜40），白蛋白32g/L（正常35-55）；病例介绍上腹部增强CT胰头占位（

3.5cm×

3.0cm），肝右叶2枚转移灶（最大

1.8cm），腹腔干周围淋巴结肿大，胆总管扩张（直径

1.2cm）；超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）胰腺腺癌（中分化），肝转移灶病理与原发灶一致MDT讨论（2022年8月15日）参与科室胰腺外科、肿瘤内科、影像科、放疗科、介入科、营养科、护理、心理科核心结论手术评估胰头占位侵犯肠系膜上静脉局部（包绕＜180），肝转移灶数目≤3枚、最大径＜2cm，无远处其他转移，属于潜在可切除（Borderline Resectable）；病例介绍治疗策略新辅助化疗（吉西他滨+白蛋白紫杉醇）4周期，复查评估肿瘤退缩情况后决定是否手术；支持治疗胆道引流（经皮肝穿刺胆道引流术，PTCD）缓解黄疸；营养支持纠正低蛋白血症；心理干预改善焦虑状态护理评估护理评估MDT讨论后，我们护理团队立即对王女士进行了“生理-心理-社会”三维评估，为后续护理计划提供依据生理评估疼痛主诉“上腹部持续闷痛，夜间像有火在烧”，VAS评分6分（0-10分，10分为剧痛），无放射痛，与体位无关，止痛药（布洛芬）效果差；营养状况BMI

19.2（正常

18.5-

23.9），血清白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L（正常200-400），24小时饮食记录早餐粥1小碗，午餐面条小半碗，晚餐蔬菜少许，几乎无肉类；黄疸与肝功能皮肤巩膜中度黄染，皮肤抓痕（瘙痒所致），PTCD术后胆道引流通畅，每日引流量约300ml，色深黄；ALT120U/L，凝血酶原时间（PT）14秒（正常11-13）；活动能力KPS评分70分（能自理，但不能工作，白天卧床时间＜50%）；潜在风险双下肢无水肿，D-二聚体

0.8mg/L（正常＜

0.5），有深静脉血栓（DVT）风险；口腔黏膜稍干燥，咽反射正常，无吞咽困难心理评估首次沟通时，王女士眼神闪躲，反复问“我是不是没救了？”PHQ-9（抑郁量表）评分12分（中度抑郁），GAD-7（焦虑量表）评分14分（中度焦虑）她坦言“不敢看检查报告”“晚上睡不着，总想起孙子的生日”，家属（丈夫和儿子）虽陪伴，但儿子因工作频繁出差，丈夫照顾时显得手足无措社会支持家庭经济状况良好（有医保+积蓄），但照护资源单一（主要依赖丈夫）；王女士是家庭“主心骨”，患病后自觉“成了负担”，社交圈几乎停滞（拒绝朋友探访）护理诊断护理诊断010305020406基于评估结果，营养失调（低于潜在并发症出血（PTCD穿刺点、消我们梳理出5项核机体需要量）急性疼痛与肿焦虑/抑郁与疾化道）、感染（胆道、知识缺乏缺乏心护理诊断与肿瘤消耗、食腹腔）、肝功能衰竭、瘤侵犯胰周神经病预后差、治疗胰腺癌肝转移治欲减退、消化吸深静脉血栓；丛、胆道梗阻有不确定性及角色疗、护理及自我收障碍有关；关；功能紊乱有关；管理相关知识护理目标与措施护理目标与措施我们以MDT共识为指导，将护理目标分解为短期（1周）、中期（4周，化疗周期）、长期（手术前），并制定了个体化措施急性疼痛管理（目标1周内VAS评分≤3分）动态评估每4小时评估疼痛部位、性质、持续时间，夜间加强巡视（患者主诉夜间痛更01明显）；药物干预MDT建议按癌痛三阶梯治疗，初始予羟考酮缓释片10mg q12h，疼痛加剧02时予即释吗啡5mg（必要时）；非药物辅助指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛与饮食、体位的关系；睡前播放轻音03乐（王女士偏好越剧），协助按摩肩背部缓解紧张；04效果监测3天后VAS评分降至4分，5天后稳定在3分，患者反馈“能睡整觉了”急性疼痛管理（目标1周内VAS评分≤3分）

（二）营养支持（目标4周内白蛋白≥35g/L，体重增加1-2kg）饮食指导联合营养科制定“低脂、高蛋白、易消化”饮食方案早餐蒸蛋+小米粥，加餐无糖酸奶100ml；午餐鱼肉/鸡肉（50g）+软米饭+水煮青菜；晚餐豆腐羹+馒头；避免油腻、产气食物（如牛奶、豆类）；肠内营养补充口服短肽型肠内营养剂（瑞代），每日2次，每次1袋（500kcal），指导餐后30分钟服用，避免空腹刺激胃酸；肠外营养辅助前2周静脉补充复方氨基酸（250ml qd）+脂溶性维生素（1支qd），监测电解质（重点关注血钾、血磷）；效果评价2周后白蛋白升至34g/L，4周后36g/L，体重增加

1.5kg，王女士说“闻到饭菜香终于有食欲了”急性疼痛管理（目标1周内VAS评分≤3分）建立信任每日固定30分钟陪伴，从“拉家常”开始（如聊孙子的趣事），逐步引导她表达情绪；01认知行为干预用“疾病地图”通俗解释病情（原发灶、转移灶位置），强调“新辅助化疗可能让肿02瘤缩小，增加手术机会”；家庭支持强化组织家属参与“照护小课堂”，指

（三）心理干预（目标2周内PHQ-9≤8分，GAD-7≤10分）导丈夫如何观察疼痛、记录饮食；鼓励儿子每周视03频通话2次，分享孙子的日常；专业协作邀请心理科会诊，予舍曲林50mg qd（晨服），2周后焦虑评分降至11分，抑郁评分降04至9分，王女士开始主动问“化疗需要准备什么”并发症预防（贯穿全程）出血监测观察PTCD引流液颜色（正常为深黄，血性提示出血），每日记录引流量（突然减少警惕堵管）；监测大便颜色（黑便提示消化道出血），每周查血红蛋白（基线110g/L，目标≥100g/L）；感染防控PTCD换药时严格无菌操作，指导患者避免牵拉引流管（固定于锁骨下）；监测体温（每日4次），若＞

38.5℃立即查血常规+血培养；肝功能维护避免使用肝毒性药物（如非必要抗生素），遵医嘱予保肝药（多烯磷脂酰胆碱）；观察患者意识（嗜睡、烦躁警惕肝性脑病）；DVT预防指导踝泵运动（每日3次，每次10分钟），穿梯度压力袜；化疗期间每2小时协助翻身，避免长时间静坐；并发症的观察及护理并发症的观察及护理化疗第2周期（2022年9月20日），王女士出现2次新情况，考验了我们的预警能力胆道感染表现体温

38.9℃，PTCD引流液变浑浊，伴寒战立即查血常规（WBC12×10⁹/L，中性粒细胞85%），血培养提示大肠埃希菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感）护理措施物理降温（冰袋置于腋窝、腹股沟），避免酒精擦浴（皮肤黄染易刺激）；遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2g q8h静滴，观察用药后2小时体温是否下降；加强PTCD护理延长换药频率至每日1次，更换无菌引流袋时严格消毒接口；36小时后体温降至

37.5℃，5天后正常，血培养转阴化疗相关性恶心呕吐（CINV）第2周期化疗后第3天，王女士出现频繁呕吐（4次/日），呕吐物为胃内容物，伴乏力护理措施评估呕吐与用药的时间关系（化疗后24小时内为急性CINV），予帕洛诺司琼（5mg静推）+地塞米松（5mg静推）；饮食调整暂停肠内营养剂，改为少量多次饮水（温水+淡盐水），呕吐缓解后予米汤、藕粉；监测电解质（血钾

3.2mmol/L），遵医嘱补钾（10%氯化钾10ml加入500ml盐水静滴）；24小时后呕吐次数减少至1次/日，3天后恢复饮食，血钾升至

3.8mmol/L健康教育健康教育我们将健康教育分为“治疗前-治疗中-出院后”三阶段，用“口头讲解+图文手册+视频演示”多形式强化记忆治疗前（化疗开始前）疾病知识用图示解释“胰腺癌肝转移”“新辅助化疗”检查配合告知PTCD的意义（“先打‘小部队’缩小肿瘤，再术后需避免右侧卧位，手术更彻底”）；翻身时保护引流管；010203疼痛管理示范羟考酮的正确服用方法（整片吞服，不可嚼碎），强调“按时服药比痛了再吃更有效”治疗中（化疗期间）药物副作用告知“化疗后可能脱发（可准01备头巾）”“手脚麻木（避免接触冷物）”；饮食技巧恶心时含服生姜片，呕吐后用淡02盐水漱口；自我监测教会患者及家属测体温、数脉搏03（异常≥100次/分及时联系医护）出院后（化疗间歇期）1234心理支持推荐加入“胰随访计划明确下次化疗生活方式鼓励每日散步症状预警出现“皮肤瘀腺肿瘤患者互助群”，分时间（每21天1周期），20分钟（以不感疲劳为斑、黑便、持续发热＞享王女士的案例时，她笑强调“即使无不适也需按度），保持排便通畅（可着说“我现在是群里的38℃”立即就诊；时返院”；‘抗瘤榜样’啦！”服用乳果糖）；总结总结回顾王女士的治疗历程，MDT模式的价值在每一个决策节点都得以体现影像科精准评估肿瘤侵犯范围，肿瘤内科制定高效低毒的化疗方案，护理团队通过“全程评估-动态干预-健康教育”将多学科共识转化为患者可感知的照护最终，王女士完成4周期化疗后，复查CT提示胰头病灶缩小至

2.0cm×

1.5cm，肝转移灶消失，腹腔淋巴结缩小，成功接受“胰十二指肠切除术+肝转移灶射频消融术”，术后病理显示“肿瘤细胞坏死率＞90%”，达到“病理完全缓解（pCR）”作为护理参与者，我最深的体会是在MDT中，护士不仅是“执行者”，更是“观察者”和“协调者”——我们需要用专业的评估为MDT提供动态的“患者状态画像”，用细致的照护将冰冷的指南转化为有温度的关怀胰腺癌肝转移虽仍是医学难题，但MDT模式让我们看到，通过多学科协作和个体化护理，“延长生存期”与“提高生活质量”可以并行不悖总结最后，我想以王女士出院时说的话作结“一开始我以为得了这个病就是等死，现在才知道，原来有这么多人在帮我‘抢时间’”这，或许就是MDT最动人的意义谢谢。