医学 PBL 案例分析教学课件

医学案例分析教学课P BL件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理教学15年的带教老师，我始终记得第一次接触PBL（以问题为导向的学习）教学法时的震撼——当学生们不再被动地记笔记，而是围坐在一起，像临床护士那样分析病例、提出问题、寻找解决方案时，他们眼中的光芒和思维的活跃度，是传统填鸭式教学从未见过的这些年，我见证了护理教育从“知识灌输”向“能力培养”的转变而PBL教学的核心，正是通过真实的临床案例，让学生在“解决问题”的过程中，将理论知识转化为临床思维，同时培养团队协作、沟通能力和人文关怀意识今天要分享的这个案例，是我去年带教实习护士时遇到的典型病例——一位急性ST段抬高型心肌梗死患者的全程护理它涵盖了心内科护理的核心内容，更重要的是，能让学生在分析中体会“以患者为中心”的护理本质病例介绍病例介绍记得那是个周三的夜班，急诊室的电话突然响起“心内科吗？准备收一位58岁男性患者，主诉持续性胸痛2小时，伴大汗、恶心，心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高……”我放下电话，立刻和责任护士小张准备抢救床单元，吸氧装置、除颤仪、急救药品一一核对10分钟后，患者被推了进来他蜷缩在平车上，面色苍白如纸，额头上的汗珠顺着鬓角滴到枕巾上，左手死死攥着胸口的睡衣家属跟在后面，声音发颤“大夫，他刚才在小区下棋，和人争了两句，突然说胸口像压了块大石头，我们赶紧打了120……”快速测量生命体征血压98/60mmHg，心率105次/分，律齐，呼吸22次/分，血氧饱和度92%（未吸氧）急诊心肌酶谱显示肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/ml（正常＜

0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）患者既往有高血压病史5年，未规律服药；吸烟30年，每天20支；否认糖尿病史病例介绍“疼了多久了？”我半蹲着与他平视他喘着气说“快俩小时了，一开始以为是岔气，含了片硝酸甘油没管用……现在后背也跟着疼，恶心，想吐……”这是典型的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病时间在黄金12小时内，需尽快开通梗死相关血管但作为护理团队，我们的任务远不止配合抢救——从入院到出院，甚至延伸至家庭，每个环节都需要细致评估和干预护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”我常跟学生说“评估不是机械地填表，是用眼睛看、耳朵听、手去触、心去感受，把患者的‘整体’装进心里”生理评估疼痛评估采用PQRST法（诱因、性质、放射、程度、时间）患者疼痛因情绪激动诱发，呈压榨性、濒死感，放射至左肩背部，持续2小时未缓解，NRS（数字评分法）评分为8分（10分为剧痛）循环系统血压偏低（考虑与疼痛导致的血管扩张、心肌收缩力下降有关），心率偏快（代偿性反应），未闻及心脏杂音，双下肢无水肿实验室指标cTnI和CK-MB均升高，提示心肌细胞坏死；凝血功能正常（为后续溶栓或PCI治疗做准备）氧合状态未吸氧时血氧92%，呼吸频率增快，提示存在缺氧，需及时氧疗心理社会评估患者是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，平时性格要强此刻他反复说“我这病是不是治不好了？超市还等着我回去呢……”妻子在旁抹泪，儿子握着他的手却一句话说不出来——典型的“急性应激反应”焦虑评分（GAD-7）得分为12分（中度焦虑），主要源于对疾病预后的未知和家庭责任的担忧生活方式评估吸烟史30年（重要危险因素），饮食偏咸（与高血压未控制相关），平时“忙起来就忘了吃药”（治疗依从性差），缺乏规律运动（每天久坐超8小时）这些评估结果，像拼图一样逐渐勾勒出患者的“护理画像”——他不仅是一个“心肌梗死”的病例，更是一个有家庭、有习惯、有情绪的“人”护理诊断护理诊断基于评估，我们团队（包括实习护士小李、小张）展开了讨论大家你一言我一语，最后梳理出以下核心护理诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧导致的心肌细胞坏死有关（依据持续压榨性胸痛，NRS评分8分）活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据轻微活动即感乏力，平车入院）潜在并发症心律失常、心源性休克、心力衰竭（依据STEMI患者24小时内易发生室颤等恶性心律失常；血压偏低提示休克风险；心肌坏死面积可能影响泵血功能）焦虑与疾病突发、担心预后及家庭责任有关（依据GAD-7评分12分，反复询问病情）护理诊断知识缺乏缺乏冠心病预防、用药及康复相关知识（依据未规律服用降压药，吸烟史长，对疾病危险因素认知不足）讨论时，小李提出“老师，为什么把‘急性疼痛’放在第一位？”我解释“疼痛不仅是症状，更是加重心肌耗氧的诱因——疼痛越剧烈，患者越焦虑，心率和血压越高，心肌缺血就越严重，形成恶性循环所以缓解疼痛是首要任务”护理目标与措施护理目标与措施目标需要“可衡量、可实现”，措施则要“有依据、有温度”我们为患者制定了“72小时内”和“出院前”两个阶段的目标急性期目标（入院72小时内）目标1患者主诉疼痛缓解（NRS评分≤3分）措施药物干预遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，每15分钟评估呼吸频率）；硝酸甘油5μg/min静脉泵入（监测血压，收缩压＜90mmHg时暂停）氧疗持续鼻导管吸氧4L/min，维持血氧饱和度≥95%（缺氧会加重心肌损伤）环境干预保持病房安静，拉上隔帘减少刺激；指导患者用鼻深吸气、嘴缓慢呼气（腹式呼吸法），分散疼痛注意力目标2患者卧床期间生活需求得到满足，无因活动不当导致的病情加重措施急性期目标（入院72小时内）活动指导急性期（24小时内）绝对卧床，进食、洗漱、排便均由护士协助；24-48小时可床上被动活动四肢（预防深静脉血栓）；48-72小时可摇高床头30，坐于床沿（需监测心率、血压变化）排便管理予开塞露辅助排便（避免用力屏气增加心脏负担），指导进食香蕉、蜂蜜水（软化大便）恢复期目标（入院72小时至出院前）目标3患者焦虑情绪缓解（GAD-7评分≤7分）措施认知干预用“图示法”向患者解释心肌梗死的发生机制（画心脏血管图，标注堵塞部位），说明“及时治疗后大部分心肌可以恢复”，降低未知恐惧家庭支持邀请家属参与护理查房，指导他们说“我们都在，您安心养病”，而不是“您可不能有事”（后者会增加心理压力）放松训练每天下午陪患者听10分钟轻音乐（他喜欢民歌），教家属按摩肩颈（缓解紧张）目标4患者能复述3项以上疾病相关知识（如用药目的、危险因素）措施恢复期目标（入院72小时至出院前）个性化宣教用“提问-回答”代替“单向灌输”比如问“您觉得吸烟和您的病有关系吗？”等他回答后，再解释“香烟中的尼古丁会收缩血管，加重缺血”制作“小卡片”正面写“每天按时吃降压药”，背面画“禁止吸烟”的标志，放在他床头，方便随时查看并发症的观察及护理并发症的观察及护理STEMI患者的并发症像“潜伏的炸弹”，需要护士“眼观六路、耳听八方”我们重点关注以下3类心律失常（最常见，尤其是室颤）观察要点持续心电监护，每小时记录心率、心律；注意患者有无心悸、头晕、黑矇（室性早搏≥5次/分需警惕）护理措施床旁备除颤仪（开机状态）、利多卡因；发现室颤立即非同步电除颤（200J起始）；指导患者避免用力咳嗽（可能诱发早搏）心源性休克观察要点每30分钟监测血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg）、尿量（＜

0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、皮肤温度（湿冷提示外周循环差）护理措施快速建立两条静脉通道（一条用于升压药，一条用于补液）；取中凹卧位（头胸抬高20，下肢抬高30），增加回心血量心力衰竭观察要点听诊双肺底有无湿啰音（肺淤血表现）；观察有无呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰典型症状）护理措施控制输液速度（≤30滴/分）；遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（注意监测血钾）；高流量吸氧（6-8L/min）时可加20%-30%乙醇（降低肺泡表面张力）记得有天凌晨2点，患者突然烦躁不安，心电监护显示频发室性早搏（8次/分）我立即推来除颤仪，同时通知医生推注利多卡因50mg后，早搏逐渐减少患者后来跟我说“那晚我吓得不敢动，看你们那么冷静，我就觉得踏实了”——这就是护理的“安全感”健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床边收拾东西，妻子把他的降压药盒擦了又擦我知道，健康教育不能停在“发手册”，要“说到患者心里，落到生活实处”用药指导“王师傅，这盒红色的是阿司匹林，要早上空腹吃；这盒白色的是阿托伐他汀，要晚上吃（因为胆固醇合成夜间最活跃）”我指着药盒逐一说明，“千万不能自己停药，尤其是他汀，它不仅降血脂，还能稳定血管里的斑块”他点头“我记着，以前就是嫌麻烦才没好好吃药，现在不敢了”生活方式干预“吸烟的事，咱们得‘一刀切’”我拿出一张“戒烟日历”，“今天出院是第0天，您每天在上面打钩，坚持21天，习惯就改了想抽烟时，含颗木糖醇，或者让儿子陪您遛弯”针对饮食，我给他看了一张“每日饮食金字塔”“主食减1/3（您偏胖），盐每天不超过5克（相当于一啤酒盖），多吃深色蔬菜（菠菜、紫甘蓝），鱼每周吃2-3次”康复运动“出院后2周内，以‘慢走’为主，每次10分钟，每天2次；2-4周可以增加到15分钟，心率不超过（170-年龄）=112次/分（您58岁）”我边说边示范“脉搏测量法”，“如果走的时候胸口发闷，立刻停下，含硝酸甘油，5分钟不缓解就打120”随访计划“这是我们的随访卡，上面有我的电话出院后第1周、1个月、3个月要复查心电图、心肌酶和血脂如果出现‘新的胸痛’‘平躺时喘气费劲’‘脚肿了’，一定要及时联系我”最后，我握着他妻子的手说“阿姨，回家后您多盯着他，但别总念叨‘不许这不许那’，可以说‘咱们今天熬点南瓜粥，对心脏好’家人的支持，比任何药都管用”总结总结送走王师傅那天，他握着我的手说“护士，我现在知道了，这病不是突然来的，是我这些年作的以后我一定听你们的，好好活着”他的话，让我更深刻地理解了PBL教学的意义——我们教的不仅是“如何护理”，更是“如何用护理改变一个人、一个家庭的命运”这个案例中，学生们从“围着病例本记笔记”，到“像临床护士一样分析、决策”，他们学会了用“整体观”看待患者，用“共情”理解需求，用“专业”化解危机正如我在带教总结会上说的“护理的最高境界，是让患者不仅‘活下来’，更‘活得好’而PBL，就是我们通往这个境界的桥梁”总结未来，我会继续用这样的案例教学，让更多护理新人明白医学是科学，更是人学；护理不仅是技术，更是温度谢谢。