医学 PBL 案例教学分析课件

医学案例教学分析课P BL件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理教学十余年的带教老师，我始终坚信医学教育的终极目标，不是让学生机械记忆疾病的“标准流程”，而是培养他们面对真实患者时“抽丝剥茧、灵活应对”的临床思维这正是PBL（Problem-Based Learning，问题导向学习）教学法的核心价值——以真实病例为载体，以问题为线索，让学生在“解决问题”的过程中主动建构知识体系，同时锤炼沟通、协作与批判性思维能力过去五年里，我在本科护理教学中系统应用PBL案例教学，最深的体会是一个优质的PBL案例，必须像一面“多棱镜”——既要有典型的疾病特征，能覆盖核心知识点；又要融入患者的个体差异，体现“生物-心理-社会”医学模式；更要通过层层递进的问题设计，引导学生从“被动接收”转向“主动探索”前言为了更直观地呈现PBL案例教学的实践过程，我以去年带教的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者的护理案例为例，从病例介绍到总结反思，完整还原一次PBL教学的全流程希望通过这一分析，为同行提供可参考的教学思路，也为学生理解“如何将书本知识转化为临床能力”提供具象的路径病例介绍病例介绍记得那是个秋末的夜班，急诊室推进来一位58岁的男性患者他捂着胸口，额头上全是冷汗，呼吸急促地说“大夫，我这儿疼得快喘不上气了……”这是我在PBL教学中选用的真实病例，也是学生们第一次在课堂外“零距离”接触急危重症患者基本信息患者王某，男，58岁，建筑工人，既往有高血压病史5年（未规律服药），吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒主诉胸骨后压榨性疼痛伴恶心、冷汗30分钟现病史患者于夜间10点加班时无诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，向左肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物）、全身冷汗，含服“硝酸甘油”2片（家属自行购买）后无缓解，遂由同事送急诊病例介绍体格检查T

36.8℃，P105次/分（律不齐），R22次/分，BP150/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心率105次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查心电图V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，可见室性期前收缩；心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；血气分析pH

7.38，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂38mmHg；病例介绍随机血糖

8.5mmol/L（患者否认糖尿病史）诊疗经过急诊诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素抗凝，吗啡2mg静脉注射镇痛，并行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中于左前降支植入支架1枚术后转入CCU（冠心病监护病房），予持续心电监护、抗血小板、调脂、控制血压等治疗护理评估护理评估在PBL教学中，我通常会将学生分为5-6人小组，每组发放病例资料后，首先引导他们思考“要为这位患者制定护理方案，第一步应该做什么？”几乎所有学生都会异口同声回答“护理评估！”但真正能系统、全面完成评估的小组，往往需要反复推敲——这正是PBL的意义让学生在“实践-修正”中理解“评估是护理程序的基石”生理评估基于病例资料，学生需要从“症状-体征-辅助检查”三维度梳理患者的生理状态0疼痛部位（胸骨后）、性质（压榨性）、持续时间（30分钟未缓解）、放射（左肩背）、缓解方式（硝酸甘油无效）——符合急性心肌梗死典型疼痛特征；50循环系统心率增快（105次/分）、律不齐（室性期前收缩）、血压升高40（150/95mmHg），提示心肌缺血导致的代偿性心率增快及自主神经激活；30心肌损伤cTnI和CK-MB升高，心电图ST段抬高，确认心肌细胞坏死；201潜在风险吸烟史、高血压未控制、高血糖（应激性？）——均为心血管事件的高危因素心理-社会评估这是学生容易忽略的环节，但却是“整体护理”的关键我们带着学生到CCU实地观察患者术后平卧于床，眼神焦虑，反复询问“我会不会再犯？”“支架能用多久？”；家属守在床旁，手里攥着缴费单，小声讨论“这得花多少钱”结合这些观察，学生总结出心理状态恐惧（对疾病预后的不确定）、焦虑（对治疗费用的担忧）；社会支持患者为家庭主要经济来源（建筑工人），家属文化程度不高（农村户籍），对疾病认知有限；行为习惯长期吸烟、未规律控制血压——需重点干预的健康行为护理诊断护理诊断“护理诊断不是凭空想象，而是基于评估结果的逻辑推导”这是我在PBL讨论中反复强调的原则学生需要对照NANDA（北美护理诊断协会）标准，为每个诊断找到“主要依据”和“相关因素”经过小组辩论（比如“活动无耐力”和“心输出量减少”的区别），最终确定以下核心护理诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧导致的心肌细胞坏死有关依据胸骨后压榨性疼痛持续30分钟，伴冷汗、恶心；心电图ST段抬高，cTnI升高活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据术后需绝对卧床，患者自述“稍动就心慌”；心率增快（105次/分），血压偏高护理诊断焦虑与疾病依据患者反潜在并发症依据术前心电图有室性期突发、预后不复询问病情，心律失常、急前收缩；心肌确定及经济压家属频繁查看性左心衰竭、梗死面积大力有关费用清单；患出血（与抗血（前壁）易累者双手握拳、小板治疗相关）及传导系统；呼吸急促（非术后使用阿司匹林、替格瑞疼痛时）洛等药物护理目标与措施护理目标与措施“目标要具体可测量，措施要切实可行”这是制定护理计划的黄金法则学生需要为每个诊断设定“短期目标（24-48小时）”和“长期目标（出院前）”，并明确“谁来做、怎么做、何时评价”急性疼痛目标2小时内疼痛评分（NRS）≤3分，患者自述“疼痛明显缓解”措施药物干预遵医嘱予吗啡2mg静脉注射，观察15分钟后评估疼痛评分及呼吸（≥12次/分）；非药物干预协助患者取半卧位（减少回心血量），保持环境安静，指导缓慢深呼吸（用鼻吸气4秒，缩唇呼气6秒）；动态监测每30分钟询问疼痛变化，记录是否出现新的放射痛或加重活动无耐力目标术后48小时内可床边坐起5分钟，无头晕、心悸；出院前能独立完成洗漱、如厕措施分阶段活动指导术后24小时绝对卧床（协助床上排便，避免用力）；24-48小时床上被动活动（护士/家属协助四肢关节屈伸）；48小时后床边坐起（首次坐起时监测心率、血压，若HR＞110次/分或BP＜90/60mmHg则暂停）；能量管理指导患者“三慢”原则——慢起身、慢行走、慢说话，避免屏气用力；营养支持予低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏）、易消化饮食（如粥、软面条），少量多餐（每日5-6餐）焦虑目标48小时内患者焦虑自评量表（SAS）评分＜50分，能说出2项缓解焦虑的方法措施认知干预用“通俗语言+图示”讲解疾病过程（如“心脏血管堵了，支架就像‘通水管’”），强调“及时手术已挽救大部分心肌”；情绪支持鼓励家属陪伴（限制探视时间避免疲劳），指导家属说“我们一起配合治疗，医生说您恢复得不错”；放松训练教患者“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到面部，依次收紧-放松肌肉），每日2次，每次10分钟潜在并发症目标住院期间不发生严重并发症（如室颤、急性肺水肿），或能早期识别并处理措施心律失常监测持续心电监护，重点观察ST段变化、心率（维持60-90次/分）、心律（有无室速、室颤），每小时记录1次；急性左心衰观察注意患者有无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音，监测尿量（≥

0.5mL/kg/h）；出血风险预防观察皮肤黏膜（有无瘀点瘀斑）、牙龈（有无出血）、大便（有无黑便），指导用软毛牙刷，避免抠鼻并发症的观察及护理并发症的观察及护理在CCU带教时，我常对学生说“并发症的护理，拼的是‘早发现、早干预’的能力”针对急性心肌梗死的常见并发症，我们通过“情景模拟”让学生在实践中掌握关键观察点恶性心律失常王某术后第2小时，心电监护突然出现“RonT现象”（室性期前收缩落在T波上），这是室颤的前兆！学生小张紧张得手发抖，我提示“先看患者意识！”发现患者意识清楚，但面色苍白，立即报告医生，予胺碘酮150mg静脉注射，同时准备除颤仪这次经历让学生深刻理解“监护仪是‘眼睛’，但患者的反应才是‘金标准’”急性左心衰竭术后12小时，王某出现呼吸增快（28次/分）、夜间不能平卧，听诊双肺底湿啰音学生小李按照护理计划，立即协助取半坐位、高流量吸氧（4-6L/min），遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射，30分钟后尿量明显增加，症状缓解事后讨论时，学生总结“尿量是心衰的‘晴雨表’，必须每小时记录”出血王某术后第3天，护士发现其牙龈轻微出血，查看抗凝药物剂量（低分子肝素

0.4mL q12h），检查血小板（120×10⁹/L，正常），考虑与阿司匹林相关指导患者用冷盐水漱口，避免硬食，出血1天后自行停止这让学生明白“出血不一定是‘停药信号’，但必须动态评估严重程度”健康教育健康教育“健康教育不是‘发一张传单’，而是‘帮患者建立健康行为’”在PBL教学中，我们要求学生模拟“出院指导”，并让患者（由带教老师扮演）当场提问，检验教育效果急性期（住院1-3天）12重点是“避免诱因，配合治饮食“现在只能吃软食，疗”别吃油腻的，比如红烧肉暂时不能吃，等医生说可以了再吃”34活动“您现在床上翻身要用药“这几种药（阿司匹慢，家属帮忙托着腰，别自林、替格瑞洛、阿托伐他汀）己用力”必须按时吃，哪怕不疼了也不能停，停了容易再堵”恢复期（住院4-7天）症状监测“如果回家后03又出现像这次一样的胸痛，含一片硝酸甘油，5分钟没缓解就打120，别等！”运动“明天可以在病房02里慢走5分钟，每天加2分钟，但如果走的时候胸口发闷，立刻停下坐下”01重点是“逐步康复，识别危险”出院后（长期）重点是“改变习惯，定期随访”生活方式“烟必须戒了，酒也别喝，盐每天不超过一啤酒盖（约5g），多吃蔬菜（比如菠菜、西兰花）”随访计划“术后1个月复查心电图、血脂，3个月复查心脏超声，有任何不舒服随时来门诊，我把我的电话写在随访卡上，您有问题可以先打给我”总结总结回顾这次PBL案例教学，我最深的感受是当学生从“背课本”转向“解问题”，从“听老师讲”转向“自己找答案”，他们的眼神会变得更专注，提问会更有深度就像学生小陈在总结中写的“以前学心肌梗死护理，只记得‘绝对卧床、心电监护’，现在才明白，‘绝对卧床’要根据患者心功能调整，‘心电监护’要结合患者的主观感受”PBL案例教学的价值，不仅在于让学生掌握“急性心肌梗死护理”这一具体技能，更在于培养了“以患者为中心”的临床思维——从评估时关注“患者的恐惧”，到措施中考虑“家属的经济压力”，再到教育时强调“行为改变的可行性”，这正是“整体护理”的核心当然，教学中也暴露了一些问题部分学生仍习惯“等答案”，需要更多引导；小组讨论时，个别学生参与度不高，需优化角色分工（如设“记录员”“汇报员”）但看到学生从“手忙脚乱”到“有条有理”，从“机械执行”到“主动思考”，我更加确信PBL案例教学，是连接“课堂”与“临床”的桥梁，更是培养“有温度、有能力”护理人才的有效路径总结未来，我会继续优化案例设计，融入更多“非典型病例”（如糖尿病合并心肌梗死）和“人文元素”（如老年患者的孤独感），让PBL不仅“教知识”，更“育人心”毕竟，医学的温度，始于对每个患者的“用心看见”谢谢。